日本醫(yī)療保險籌資模式及費用控制對我國的啟示

日本醫(yī)療保險籌資模式及費用控制對我國的啟示

從世界范圍來看，日本是一個完善的醫(yī)療體系、高質(zhì)量的醫(yī)療質(zhì)量和高度專業(yè)化的國家，并覆蓋著所有人的醫(yī)療安全。2012年日本人均壽命連續(xù)20年居全球第一,日本女性人均壽命更高達(dá)86.4歲,這與國民生活水平改善以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、健全的醫(yī)療保險制度密不可分。當(dāng)前,中國醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于重要階段,面臨不少難題。筆者認(rèn)為有必要了解并借鑒日本在醫(yī)療保險制度方面的具體做法。1繳費基本情況日本是個高收入、高福利的經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家,社會保障體系較為完備。1960年頒布的《健康保險法》規(guī)定實施醫(yī)療保險制度,即全民參與醫(yī)療保險。截至2012年3月,在現(xiàn)行各醫(yī)療保險制度中,加入政府掌管的醫(yī)療保險和共濟組合醫(yī)療保險的有7372萬人,加入國民醫(yī)療保險的人數(shù)為3831萬人,加入后期高齡者醫(yī)療制度的有1473萬人,合計為12676萬人,占日本全國總?cè)藬?shù)12887萬人的98.36%,其余為低保人員等,享受免費醫(yī)療救助。其繳費基本概況大致分為四類:(1)共濟組合醫(yī)療保險:參保對象是大公司、大企業(yè)雇員、政府公務(wù)員、自衛(wèi)官等,其保險費具體比例由各個共濟組合自主決定,厚生勞動大臣認(rèn)可。2012年保險費的征繳率占被保險者月均標(biāo)準(zhǔn)工資的4.9%-7.2%。(2)政府掌管醫(yī)療保險:參保對象是中小企業(yè)從業(yè)人員,保險費的繳費標(biāo)準(zhǔn)同共濟組合醫(yī)療保險,參保人和雇主各負(fù)擔(dān)一半。(3)國民醫(yī)療保險:參保對象為自營業(yè)者和農(nóng)民、退職者、大學(xué)生等,由于這類人不存在雇用關(guān)系,參保者的保險費以個人繳納為主,2012年的保險費率為9.7%。在保險費征收方式上,國民醫(yī)療保險費由市町村根據(jù)法律按納稅方式或保險費方式向被保險者征收。在個人繳納的保險費額中,50%根據(jù)被保險者的收入和資產(chǎn)多少征收,其余50%根據(jù)被保險者人均數(shù)以及家庭平均數(shù)征收。(4)后期高齡者醫(yī)療制度。主要是針對75歲以上的老年人而建立的單獨醫(yī)療保險制度,費率為7.9%。2010年,日本醫(yī)療費負(fù)擔(dān)情況為:48.5%來自醫(yī)療保險繳費,其中個人繳費占28.3%,雇主繳費占20.2%;公共財政負(fù)擔(dān)38.1%,其中國庫負(fù)擔(dān)25.9%,地方財政12.2%;患者個人負(fù)擔(dān)12.7%。另外,國庫還負(fù)擔(dān)各保險者的部分事務(wù)費,即向保險者提供用于保險制度運營所需經(jīng)費的補貼。綜上可見,日本醫(yī)療保險采取的是政府、雇主與個人共同分擔(dān)的制度安排,其中,政府與個人負(fù)擔(dān)較雇主負(fù)擔(dān)要重;而在政府負(fù)擔(dān)中,中央政府負(fù)擔(dān)較地方政府負(fù)擔(dān)要重。2調(diào)整負(fù)擔(dān)關(guān)系2003年以前,不同醫(yī)療保險制度的支付比例是不同的。例如,被雇用者保險包括組合保險和政府掌管醫(yī)療保險,本人報銷比例為80%,自負(fù)率為20%。家屬住院時自負(fù)比例是20%,門診就診的自付比例為30%。國民醫(yī)療保險因為是以家庭為單位參加保險,所以自負(fù)不分個人和家屬,門診和住院一律都是30%。2003年4月以后,政府通過修改相關(guān)法律,對各制度的自負(fù)比例進(jìn)行了調(diào)整,統(tǒng)一定為30%,但3歲以下兒童自負(fù)率為20%,70歲以上老年人自負(fù)率為10%,體現(xiàn)對幼兒與老年人的照顧。2008年以后,進(jìn)一步調(diào)整為無論住院還是看門診,個人自負(fù)比例6歲以下為20%,7-69歲為30%,70-74歲20%,75歲以上為10%。這一次調(diào)整體現(xiàn)了個人負(fù)擔(dān)有所加重。需要說明的是,日本還有高額醫(yī)療費支付制度,每個人看病超過一定數(shù)額就可以免費,因此,患重大疾病并不用擔(dān)心。另外,根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定,對生活無助的老人,治病可完全免費。3日本的醫(yī)療保險費用增長現(xiàn)狀日本早已進(jìn)入深度老齡化社會,2013年日本65歲以上人口為3186萬人,占總?cè)丝诘?5%。2010年75歲以上老年人的醫(yī)療保險花費是年輕人的4.6倍。據(jù)預(yù)測,日本的國民醫(yī)療費用到2025年將高達(dá)141兆日元。另據(jù)政府推算,掌管運營的醫(yī)療保險費率要提高到23.5%,而這一數(shù)字從目前來看是很不現(xiàn)實的。因此,如何控制醫(yī)療費增長已經(jīng)是擺在日本政府面前的一項重要課題。日本政府采取的措施主要有以下三方面:3.1醫(yī)療保險的支付一直以來,日本對承擔(dān)醫(yī)療保險的機構(gòu)即醫(yī)院、診所和藥房都要簽訂承擔(dān)醫(yī)療保險任務(wù)合同,合同由地方政府及保險組合聯(lián)合審批。醫(yī)療保險一般不實行定點醫(yī)療,病人有自由選擇醫(yī)院和醫(yī)師的權(quán)利。醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn),由厚生勞動省中央社會保險醫(yī)療協(xié)會每2年修訂1次,患者就醫(yī)時,除了自付掛號費和自付部分外,其余醫(yī)療費用由醫(yī)院每月向醫(yī)療保險組織提供結(jié)算清單和票據(jù),報酬計算嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)療保險點數(shù)表》進(jìn)行積分計算,點數(shù)表厚達(dá)500頁,對各種診療項目、藥品范圍、檢查項目均有非常詳盡的規(guī)定,每點分值為10日元。如住院進(jìn)行消化道潰瘍診療,住院費、診療費、檢查費累計為1萬點,合計費用為10萬日元。但醫(yī)療保險組織對醫(yī)療費用的支付相當(dāng)嚴(yán)格,需由醫(yī)療保險支付基金和醫(yī)療顧問聯(lián)合審核后方支付。3.2規(guī)范生開藥市場機制日本政府在藥政管理上提倡醫(yī)藥分家,現(xiàn)已達(dá)到40%左右。一般而言,日本醫(yī)院外都有藥店,患者看完病可以在醫(yī)院取藥也可以到醫(yī)院門外藥店拿藥,醫(yī)院和藥店沒有關(guān)系。同時,醫(yī)生開藥要接受醫(yī)院和醫(yī)療保險部門的雙重監(jiān)督,因此,醫(yī)生多開藥、亂開藥的現(xiàn)象較少發(fā)生。不僅如此,日本政府還對新藥藥價采取極為嚴(yán)格的審查,使醫(yī)院、藥店不能隨意高價售藥。目前,日本實行的是國家對認(rèn)可的12000種藥品實行國家統(tǒng)一定價,如一片抗生素100日元,醫(yī)療機構(gòu)無論多高價格購買,醫(yī)療保險基金都是報銷100日元(約合人民幣6元)。日本的醫(yī)生收入和醫(yī)藥費是官定價格,全國統(tǒng)一。另外,在醫(yī)院、診療機構(gòu)、醫(yī)生等收取醫(yī)療費方面,政府采取修改計價的方法,控制醫(yī)方收費,控制醫(yī)藥費,從制度上降低收費。3.3普及家庭藥箱在醫(yī)藥品生產(chǎn)方面,日本通過政府行政指導(dǎo),把醫(yī)療用藥和大眾用藥分開,并對大眾用藥作出明確、具體的法律規(guī)定。如藥品適用疾病的范圍和主要癥狀、用藥方法,均有清晰的規(guī)定,使得家庭主婦和個人不一定事事去醫(yī)院,自己按說明服藥后就可療傷治病。體溫計、血壓計、棉紗、棉球、紗布、消毒酒精等,都作為一般健康用品推廣到每個家庭。結(jié)合日本防地震、防火災(zāi)等措施,日本普及了家庭藥箱,內(nèi)裝多種必備的大眾藥品、救急藥品和體溫計、血壓計、消炎膏藥等,以便隨時取用。大眾用藥的普及,既節(jié)約了家庭醫(yī)療費用的開支,又推進(jìn)了藥品生產(chǎn)的發(fā)展。4日本的疾病后果作為亞洲發(fā)達(dá)國家與人口老齡化程度最高的國家,由于醫(yī)療保險制度健全,政府干預(yù)有效,日本人的疾病后顧之憂從根本上得以解除。日本醫(yī)療保險實踐所帶來的啟示,主要有如下幾點:4.1實行工資收入和醫(yī)療救助制度,實行工資收入的社會共享日本醫(yī)療保險對有工資收入的人按工資比例收取保險費,對沒有工資收入的則按家庭收入和家庭人口的不同情況收取醫(yī)療保險費,低收入家庭和低保家庭還可以享受費用減免和醫(yī)療救助。這可以作為我國進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費整合的參考。4.2擴大報銷比例目前,我國各類人員醫(yī)療保險的報銷比例種類繁多,手續(xù)繁瑣,有必要加以整合、簡化。日本也是在不同制度適用不同人員并且規(guī)定不同報銷比例的情況下,通過逐步改進(jìn)、整合來強化統(tǒng)一性的。它以年齡段為劃分依據(jù),明確基本合理的報銷比例,并向高齡老人傾斜。同時,不論門診還是住院,只要是合理醫(yī)療合理用藥都進(jìn)入醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷范圍,沒有起付線和封頂線,只對高額醫(yī)療的個人付費封頂,從而真正解除了患者的后顧之憂。4.3政府對所有醫(yī)療保險費用制定分?jǐn)?shù)表,并在一定時期內(nèi)確保了目標(biāo)日本醫(yī)療保險機構(gòu)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用,該標(biāo)準(zhǔn)由厚生勞動省中央社會保險協(xié)會制定,費用計算方法采用計分累計法。具體措施是,政府根據(jù)醫(yī)療成本和醫(yī)務(wù)人員工資等情況,經(jīng)過周密的調(diào)查和計算,將各種醫(yī)療項目分?jǐn)?shù)值標(biāo)出,醫(yī)療機構(gòu)每完成一個醫(yī)療服務(wù)項目就獲得一定的分?jǐn)?shù),每一分值為10日元,最后按一定時期內(nèi)的總分向醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算費用。政府對各種醫(yī)療項目制定分?jǐn)?shù)表,共分甲分?jǐn)?shù)表、乙分?jǐn)?shù)表、牙科分?jǐn)?shù)表、藥房藥品換算表四種分?jǐn)?shù)表。根據(jù)醫(yī)院和診所的規(guī)模性質(zhì),有的實行甲分?jǐn)?shù)表,有的則實行乙分?jǐn)?shù)表,實行