傳染病學(xué)課件：霍亂完整版

霍亂（cholera）甲類(lèi)傳染病鼠疫(plague)霍亂(cholera)起源霍亂病名始見(jiàn)于中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》，漢朝《傷寒論》中也有所論述，清朝還有專(zhuān)著《霍亂論》。王孟英“霍亂論”：“道光元年（1821年）滇省此證大作，一轉(zhuǎn)筋既死，京師至棺木盡，以席裹身而葬?！?/p>

流行病學(xué)

1817年第一次始于印度傳到到非洲和地中海沿岸；1826年第二次大流行抵達(dá)整個(gè)歐洲；1832年第三次大流行抵達(dá)北美。7次大流行，造成損失難以計(jì)算。WHO:2007年霍亂疫情在安哥拉共出現(xiàn)80100例霍亂，其中3083人死亡。它是對(duì)全球的永久威脅，并說(shuō)“威脅在增大”。

流行病學(xué)自古以來(lái)即在印度恒河三角洲(DeltaofGanges)呈地方性流行1883年第五次大流行中，Koch從埃及患者糞便中首次發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌。流行病學(xué)1905年Cotschlich在埃及西奈半島EL－Tor檢疫站從麥加朝圣者尸體分離出EL-Tor弧菌，后將EL-Tor弧菌所致疾病稱(chēng)為副霍亂。1962年5月第十五屆世界衛(wèi)生大會(huì)決定將兩者所致的疾病統(tǒng)稱(chēng)為霍亂。流行病學(xué)1820年傳入我國(guó)，每次大流行均波及我國(guó)，引起上百次大小流行。1942年，日軍在云南保山實(shí)施霍亂細(xì)菌戰(zhàn)，云南省共58個(gè)縣市發(fā)生霍亂，傳染霍亂發(fā)病者達(dá)12萬(wàn)多人，死亡9萬(wàn)多人。1992年O139型開(kāi)始在印度、孟加拉流行。可能為第8次大流行，臨床上類(lèi)似古典型傳染源患者和帶菌者。

有動(dòng)物（含水生動(dòng)物）作為傳染源的報(bào)道。傳播途徑:糞--口途徑

流行特征1）范圍廣，時(shí)間長(zhǎng)：自1817年世界大流行以來(lái)波及100多個(gè)國(guó)家。2）地方性：有地方性疫源地。3）外源性：我國(guó)歷次世界大流行均受其害。4）季節(jié)分布：流行高峰多在7～10月。5）流行方式：暴發(fā)---新疫區(qū);遷延散發(fā)--多發(fā)老疫區(qū)。

霍亂弧菌（Vibriocholerae）屬于弧菌科弧菌屬，菌體短小，稍彎曲，G-，無(wú)芽胞和莢膜。菌體尾端有鞭毛，運(yùn)動(dòng)極為活潑，在暗視野顯微鏡下呈流星樣一閃而過(guò)，糞涂片呈魚(yú)群排列。病原學(xué)生物學(xué)特性六怕六不怕:

怕熱不怕冷怕干不怕濕

怕酸不怕鹼

怕咸不怕淡怕氯不怕酒怕茶不怕奶免疫學(xué)特征antigens：菌體（Ｏ）抗原和鞭毛（Ｈ）抗原。groups：根據(jù)O抗原不同分血清群。

O1群：古典型和El-Tor型國(guó)際檢疫不典型O1群：不產(chǎn)腸毒素不致病非O1群：O2-138

不致病

O139O140-200以上致病相關(guān)基因ctxA、ctxB---霍亂腸毒素（choleratoxin）,由一個(gè)A亞單位和5個(gè)相同的B亞單位構(gòu)成Tcp--(toxincoregulatedpilusA,毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛)，黏附Zot--(zonulaoccludenstoxin,小帶聯(lián)結(jié)毒素),增加腸粘膜通透性Ace---(輔助霍亂毒素)，使回腸段中液體聚積。致病相關(guān)基因hlyA---溶血-溶細(xì)胞的蛋白。Hap---編碼血凝素/蛋白酶，有助于細(xì)菌從死亡細(xì)胞上解離。鞭毛：有助于細(xì)菌穿過(guò)腸粘膜表面粘液層而接近腸壁上皮細(xì)胞。

O139群還存在多糖莢膜和特殊LPS毒性決定簇，其功能是抵抗血清中殺菌物質(zhì)和能粘附到小腸粘膜上。發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌經(jīng)口進(jìn)入人體胃部，當(dāng)胃酸缺乏或被稀釋或入侵菌量較多時(shí)，弧菌即進(jìn)入小腸致病物質(zhì)為腸毒素(enterotoxin),即霍亂毒素(choleratoxin）細(xì)胞內(nèi)cAMP作為第二信使刺激腸隱窩細(xì)胞:（1）使小腸粘膜上皮細(xì)胞分泌功能大為增強(qiáng)。（2）抑制絨毛細(xì)胞對(duì)鈉的正常吸收。發(fā)病機(jī)制GTP局部升高激活A(yù)CATP-------------cAMP----------------AMP磷酸二酯酶隱窩細(xì)胞水、氯化物、碳酸鹽分泌絨毛細(xì)胞Na+、Cl-吸收抑制病理生理

水、電解質(zhì)紊亂等滲性脫水低鈉低鉀血癥代謝性酸中毒病理解剖

嚴(yán)重脫水，臟器實(shí)質(zhì)損害輕唯小腸明顯水腫臨床表現(xiàn)潛伏期約為1～3天，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者5～6天。典型病例通常分為三期。瀉吐期脫水期反應(yīng)恢復(fù)期瀉吐期多無(wú)前驅(qū)癥狀，突然起病。先瀉后嘔。多無(wú)腹痛，個(gè)別有陣發(fā)性腹部絞痛（低鈉）無(wú)里急后重。次數(shù)：10余次至數(shù)10次，或失禁。黃色稀便、“米泔水”樣、無(wú)色透明水樣嘔吐為噴射性，嘔吐物初為胃內(nèi)食物，后為“米泔水”樣或清水樣。無(wú)發(fā)熱。脫水期脫水（dehydration）輕者僅有皮膚和口舌干燥，眼窩稍陷，神志無(wú)改變。重度脫水則出現(xiàn)“霍亂面容”，眼眶下陷，兩頰深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮膚皺縮濕冷，彈性消失；手指干癟似洗衣婦，腹凹陷如舟。洗衣工腳舟狀腹脫水期洗衣工腳舟狀腹低鈉：肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最為突出。低鉀：肌張力減低，反射消失，腹脹臌腸，心律不齊等。循環(huán)衰竭：脈搏細(xì)速或不能觸及,血壓下降,心音低弱,呼吸淺促。尿毒癥和酸中毒脫水分度

輕度中度重度皮膚彈性輕度減低中度減低明顯減低皮皺恢復(fù)1~2秒2~5秒5秒以上眼窩稍凹陷明顯下陷閉眼不緊指紋正常皺癟干癟聲音正常輕度嘶啞嘶啞或失聲神志正常呆滯或煩躁嗜睡或昏迷尿量正常少無(wú)尿血壓正常輕度下降休克反應(yīng)恢復(fù)期患者脫水糾正后，大多數(shù)癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常。約1/3患者因循環(huán)改善殘存于腸腔的毒素被吸收，又出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，持續(xù)1～3天自行消退。臨床分型表現(xiàn)輕中重腹瀉次數(shù)10次以下10~2020次以上大便性狀稀，有糞質(zhì)無(wú)糞質(zhì)米泔水樣脫水(%BW)2~3/兒童54~8/5~10>8/10收縮壓正常12~9.33kpa<9.33kpa脈搏正常細(xì)速無(wú)法觸及尿量基本正常<500ml<50mlO139群霍亂的特點(diǎn)病情重，瀉吐癥狀和脫水類(lèi)似于古典型可有高熱和全身中毒癥狀，甚至出現(xiàn)感染性休克可有里急后重等腸道刺激癥狀可出現(xiàn)膿血黏液便可出現(xiàn)腎功衰死亡率較高。逃亡中一個(gè)死于霍亂的盧旺達(dá)男子

診斷Blood-Rt：

RBC和CT增高，WBC可達(dá)15～60×109/L，DC：N和M增多。電解質(zhì)腎功能：血清鈉、鉀降低，輸液后更明顯，氯化物正常，并發(fā)腎功能衰竭者血尿素氮升高。血清學(xué)檢查抗菌抗體病后5天即可出現(xiàn)，兩周達(dá)高峰，故病后2周血清抗體滴度1：100以上或雙份血清抗體效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上有診斷意義。診斷新鮮糞便或嘔吐物懸滴直接鏡檢，可見(jiàn)呈穿梭狀快速運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌暗視野下呈流星樣運(yùn)動(dòng)，可用特異血清抑制（制動(dòng)試驗(yàn)）診斷涂片染色鏡檢見(jiàn)到排列呈魚(yú)群狀G-弧菌。熒光抗體檢查可于1～2小時(shí)出結(jié)果，準(zhǔn)確率達(dá)90%。細(xì)菌培養(yǎng)：接種于鹼性蛋白胨增菌，后用選擇培基分離，生化試驗(yàn)鑒定具有下列之一者，可診斷為霍亂

1.有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽(yáng)性。2.霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌，雙份血清凝集素試驗(yàn)，滴度4倍上升者。

3.疫原檢查中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽(yáng)性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。

具有以下之一者為疑似診斷

1.具有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例，病原學(xué)檢查尚未肯定前。

2.流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發(fā)生瀉吐癥狀，而無(wú)其他原因可查者。

鑒別診斷

須與其它病原體所引起的腸毒素性、侵襲性及細(xì)胞毒性急性感染性腹瀉病相鑒別：急性菌痢大腸桿菌性腸炎空腸彎曲菌腸炎細(xì)菌性食物中毒病毒性胃腸炎等治療原則嚴(yán)格隔離，迅速補(bǔ)充水及電解質(zhì)，糾正酸中毒，輔以抗菌治療及對(duì)癥處理。治療Rehydration(補(bǔ)液療法)是治療本病的關(guān)鍵補(bǔ)液的原則是：早期、快速、足量先鹽后糖先快后慢糾酸補(bǔ)鈣見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)液療法

541液---每升含NaCI5gNaHCO34gKCI1g另加50%葡萄糖20ml；

321液---5%GS3份NS2份1.4%NaHCO3或1/6mol/L乳酸鈉液1份補(bǔ)液療法輸液量與速度：嚴(yán)重者開(kāi)始每分鐘可達(dá)50--100ml24小時(shí)輕3000～4000ml中4000～8000ml重8000～12000ml小兒補(bǔ)液量按年齡、體重計(jì)算，一般輕、中度脫水以100～180ml/kg/24小時(shí)計(jì)?？焖佥斠哼^(guò)程中應(yīng)防止發(fā)生心功能不全和肺水腫。補(bǔ)液療法霍亂患者對(duì)輕、中型脫水的患者可予口服補(bǔ)液。ORS（oralrehydrationsalt）配方:ORSORSII低滲ORS:NaCl和Glu低成人輕、中型脫水初4～6小時(shí)服750ml/h，體重不足25kg的兒童250ml/h，以后依瀉吐量增減，可采取能喝多少就給多少的辦法抗菌及對(duì)癥治療早期抗菌治療有助于縮短腹瀉期，減少腹瀉量，縮短排菌時(shí)間。首選多西環(huán)素(doxycycline)，療程3～5日。氟哌酸(Norfloxacin)、紅霉素(erythromycin)、磺胺類(lèi)(SMZco)及呋喃唑酮(furazolidone)等均有效。黃連素。對(duì)癥治療出院標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀消失已6天，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性，可解除隔離出院。如無(wú)病原培養(yǎng)條件，須隔離患者至臨床癥狀消失后15天方可出院。預(yù)防甲類(lèi)傳染病，加強(qiáng)飲水和糞便衛(wèi)生，早期發(fā)現(xiàn)病人及隱性感染者，就地處置。

（一）控制傳染源

建立腸道門(mén)診隔離治療病人隔離檢疫疑似病人，接觸者應(yīng)檢疫5天，帶菌者隔離并應(yīng)用多烯環(huán)素治療做好國(guó)境檢疫及國(guó)內(nèi)交通檢疫，特別國(guó)際航空檢疫。衛(wèi)生部下發(fā)《霍亂防治方案》的通知(1995年5月25日)

附件：《霍亂防治方案》預(yù)防

（二）切斷傳播途徑：