MRI在顳頜關(guān)節(jié)紊亂病中的應(yīng)用完整版

MRI在顳頜關(guān)節(jié)紊亂病中的應(yīng)用2顳頜關(guān)節(jié)（TMJ）是頜面部唯一可活動(dòng)關(guān)節(jié)為鉸鏈/滑動(dòng)滑膜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式為旋轉(zhuǎn)（鉸鏈）－初張口時(shí)髁突與關(guān)節(jié)盤下面間平移（滑動(dòng)）－大張口時(shí)盤突復(fù)合體與顳骨間3正常解剖下頜骨的髁突、顳骨的關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊4韌帶顳下頜韌帶蝶下頜韌帶莖突下頜韌帶5相關(guān)頜面肌主要有兩塊：咬肌、翼外肌咬?。猴E弓下緣，深部臨近TMJ。咬肌收縮可直接加力于TMJ6翼外肌分為上、下兩頭上頭止于關(guān)節(jié)囊前方及關(guān)節(jié)盤－閉合、緊咬下頭止于髁突前面，主要張口7閉口位張口位8正常顳頜關(guān)節(jié)（閉口位）正常顳頜關(guān)節(jié)（張口位）張口9關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊是一個(gè)纖維組織囊，松而薄關(guān)節(jié)盤將關(guān)節(jié)囊分為上、下兩腔關(guān)節(jié)腔大則壓力小當(dāng)牙齒磨耗很重的時(shí)候，關(guān)節(jié)腔壓力升高，久之，引起疼痛、功能紊亂10關(guān)節(jié)盤位于關(guān)節(jié)窩和髁突之間，由堅(jiān)韌的纖維組成，從矢狀位上分為后、前帶和中間區(qū)11整個(gè)關(guān)節(jié)盤均由膠原纖維組成，前后連貫分布，后帶的纖維分布較稀疏，前帶的較密集，中間區(qū)的則緊密排列中間區(qū)是最堅(jiān)韌的地方12雙板區(qū)雙板區(qū)：后帶有很多纖維，分為上、下兩束，各向后上、后下，合稱雙板區(qū)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)穿通部位多在雙板區(qū)13雙板區(qū)主要是纖維組織，纖維間并有彈性纖維，是張大口時(shí)關(guān)節(jié)盤前移的基礎(chǔ)上、下板間充滿纖維、血管、神經(jīng)。若髁突后移（后牙缺失），壓迫上述區(qū)域軟組織導(dǎo)致疼痛14TMJ的組織構(gòu)成骨性結(jié)構(gòu)軟組織結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)腔15TMJ的血供TMJ的血供來自頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的上頜動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈分支16TMJ的神經(jīng)支配主要是三叉神經(jīng)上頜支及部分咬肌神經(jīng)、顳皮神經(jīng)17正常的顳頜關(guān)節(jié)示意圖

閉口位張口位18TMJ-MRI掃描技術(shù)序列：閉口位矢狀位T2WI、PDWI、冠狀位T1WI、T2WI，張口位矢狀位T2WI、PDWI定位：行兩側(cè)TMJ橫斷、斜矢狀、斜冠狀位張閉口位檢查1920211.5T3T22正常TMJ閉口位正常TMJ張口位23冠狀位斜冠狀位24翼外肌閉口張口顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TemporomandibularDisorders,TMD)26TMD是一組累及TMJ、咀嚼肌和相關(guān)頭頸部肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的顱面疼痛性疾病患者常因疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)受限或不對(duì)稱以及TMJ異響就診根據(jù)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)國(guó)際頭痛疾病分類Ⅱ（2004），TMD被歸類為繼發(fā)性頭痛的一個(gè)亞型好發(fā)年齡20－50歲，F(xiàn):M=3:1至9：1約40％患者癥狀可自行消失，需治療者5％－10％27關(guān)節(jié)紊亂疾病咀嚼肌紊亂疾病肌筋膜痛局灶性肌痛肌炎肌痙攣肌纖維化攣縮腫瘤先天性或發(fā)育性第一和第二腮弓病變：半側(cè)面部肢體發(fā)育不良、頜面部骨發(fā)育不全綜合征、雙側(cè)面部肢體發(fā)育不良下頜髁增生特發(fā)性下頜髁吸收（下頜髁溶解）

（根據(jù)美國(guó)口頜面疼痛學(xué)會(huì)指南）28關(guān)節(jié)盤紊亂結(jié)構(gòu)疾病可復(fù)性移位不可復(fù)性移位（絞鎖）穿孔退行性關(guān)節(jié)病變炎癥性：關(guān)節(jié)囊炎、滑膜炎、多關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等）非炎癥性：骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷挫傷關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血骨折29TMJ活動(dòng)過度關(guān)節(jié)松弛半脫位脫位TMJ活動(dòng)度不足牙關(guān)緊閉放射治療后纖維化關(guān)節(jié)強(qiáng)直：真性強(qiáng)直（骨性或纖維骨性），假性強(qiáng)直感染腫瘤30F/51,雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)不適半年雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)脫位31關(guān)節(jié)盤紊亂疾病MRI所見正常關(guān)節(jié)盤32關(guān)節(jié)盤損傷是最常見的顳頜關(guān)節(jié)紊亂病病因MRI是最有效的檢查方法，關(guān)節(jié)盤損傷包括形態(tài)和信號(hào)的異常損傷早期，關(guān)節(jié)盤形態(tài)無異常，進(jìn)行性發(fā)展－后帶增厚、前帶和中央?yún)^(qū)體積縮小－雙凸形和圓形關(guān)節(jié)盤變形通常強(qiáng)烈提示TMD慢性期常發(fā)生關(guān)節(jié)盤撕裂或穿孔33關(guān)節(jié)盤異常形態(tài)34閉口位時(shí)正常關(guān)節(jié)盤的位置35關(guān)節(jié)盤移位分類：前移、前外側(cè)移位、前內(nèi)側(cè)移位、外側(cè)移位、內(nèi)側(cè)移位、后移按關(guān)節(jié)盤能否復(fù)位分可復(fù)性和不可復(fù)性移位MR矢狀位及冠狀位可以顯示所有類型移位前移（關(guān)節(jié)盤后帶移至髁突前方）最常見，此時(shí)雙板區(qū)被拉伸可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移較多見，隨髁突運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)盤回復(fù)正常位置常產(chǎn)生彈響（髁突滑過關(guān)節(jié)盤后帶所致）36關(guān)節(jié)盤前移37關(guān)節(jié)盤前移（閉口位），后帶與髁突垂直線夾角接近50度38關(guān)節(jié)盤前內(nèi)側(cè)移位。關(guān)節(jié)盤呈“飄浮”表現(xiàn)，髁突未見39可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移。張口位時(shí)關(guān)節(jié)盤回復(fù)正常位置（髁突與顳骨間），此時(shí)常產(chǎn)生彈響40F/51，右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛不適2月可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移。張口位時(shí)關(guān)節(jié)盤回復(fù)正常位置（髁突與顳骨間），此時(shí)常產(chǎn)生彈響41F/28，拔牙術(shù)后肌肉遇冷不適，顳頜關(guān)節(jié)彈響1年42不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移43M/42,左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)張口痛半年右側(cè)左側(cè)44M/47，右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)不適1年（不可復(fù)性前移位）45關(guān)節(jié)盤后移少見，約占TMD的0.01%-0.001%MRI顯示關(guān)節(jié)盤后帶后移超過1點(diǎn)位置46A：扁平形；B：穿孔型；C：整體后移型47F/65,左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響。后移的關(guān)節(jié)盤變薄、變平48F/27，張口時(shí)右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛。右側(cè)關(guān)節(jié)盤后移并見中央穿孔49關(guān)節(jié)盤固定閉口位與開口位時(shí)關(guān)節(jié)盤相對(duì)于下頜窩和關(guān)節(jié)隆突相對(duì)固定通常由粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤固定導(dǎo)致髁突運(yùn)動(dòng)受限，從而導(dǎo)致疼痛和功能障礙50張口受限病人。閉口位和張口位關(guān)節(jié)盤后帶均位于下頜窩附近51MRI所見其他TMD征象

關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)盤后纖維層撕裂翼外肌附著點(diǎn)增厚骨性關(guān)節(jié)炎52關(guān)節(jié)腔積液無癥狀人群中少見較多的關(guān)節(jié)腔積液通常與疼痛和關(guān)節(jié)盤移位有關(guān)代表骨性關(guān)節(jié)炎前的早期改變通常位于關(guān)節(jié)盤前帶周圍增強(qiáng)MRI可以鑒別滑膜增厚和關(guān)節(jié)腔積液53M/22，關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性移位伴關(guān)節(jié)腔積液54關(guān)節(jié)盤后層撕裂關(guān)節(jié)盤后纖維層（上、下）與血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)組成的區(qū)域稱關(guān)節(jié)盤后組織或雙板層下纖維層由膠原纖維構(gòu)成，上纖維層包含彈性纖維雙板區(qū)纖維在關(guān)節(jié)盤運(yùn)動(dòng)中起重要作用上纖維層斷裂可導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤不穩(wěn)55正常關(guān)節(jié)盤后組織56不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移（張口位）。雙板區(qū)上層纖維與后帶間連續(xù)性中斷57雙板區(qū)上層纖維撕裂58翼外肌附著點(diǎn)增厚有學(xué)者認(rèn)為翼外肌上頭和下頭為兩塊獨(dú)立分開的肌肉翼外肌附著點(diǎn)變異很大，可以單獨(dú)止于髁突，也可同時(shí)止于髁突、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)盤翼外肌上頭在閉口、下頜后移和同側(cè)運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮作用翼外肌下頭在張口、下頜前伸和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮作用在內(nèi)源性顳頜關(guān)節(jié)紊亂病中，翼外肌下頭起較大作用，顳肌和咬肌作用較小59部分顳頜關(guān)節(jié)疼痛和張口受限病人表現(xiàn)為翼外肌肥大、萎縮或攣縮當(dāng)翼外肌上頭僅附著于關(guān)節(jié)盤（未附著于髁突），關(guān)節(jié)盤極易前移此種解剖位置使翼外肌上頭功能性降低，可以導(dǎo)致肌萎縮而翼外肌痙攣所致的關(guān)節(jié)盤移位、萎縮，可以引起翼外肌退變60研究表明閉口位時(shí)TMD病人翼外肌上頭和下頭附著點(diǎn)較正常人明顯增厚，且下頭增厚與關(guān)節(jié)盤移位程度呈正比MR圖像上，應(yīng)注意將增厚的翼外肌下頭與關(guān)節(jié)盤區(qū)分開61LPM下頭附著點(diǎn)LPM上頭附著點(diǎn)62LPM下頭附著點(diǎn)（閉口位）LPM下頭附著點(diǎn)（張口位）63病變側(cè)TMJ關(guān)節(jié)盤明顯前移LPM下頭較厚對(duì)側(cè)TMJ關(guān)節(jié)盤輕度移位LPM上頭及下頭較薄64雙關(guān)節(jié)盤征：關(guān)節(jié)盤完全前移，與翼外肌下頭平行，應(yīng)注意區(qū)分65骨性關(guān)節(jié)炎老年人多見常見于TMD晚期，可以認(rèn)為是病變進(jìn)展的表現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎常與髁突受限有關(guān)TMD癥狀常隨年齡增長(zhǎng)減輕或自限骨性關(guān)節(jié)炎的MRI表現(xiàn)：髁突變平、骨贅、骨侵蝕和硬化66髁突變平骨贅形成67髁突骨侵蝕髁突變平、骨贅形成、硬化及骨侵蝕68TMD的MRI征象直接征象：關(guān)節(jié)盤形態(tài)異常：皺褶、變圓、變平、穿孔閉口位關(guān)節(jié)盤位置異常前移-多見，后帶超過垂直線10度或30度后移-少見外側(cè)移或內(nèi)側(cè)移張口位關(guān)節(jié)盤位置異?？蓮?fù)性