醫(yī)院合理使用抗菌藥物治療及治療前病原學送檢管理制度

醫(yī)院合理使用抗菌藥物治療及治療前病原學送檢管理制度（一） 總則為了加強我院合理使用抗菌藥物治療、提高治療前病原學送檢率管理，加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測管理，制定本制度。根據(jù)《2012-2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》明確提出“醫(yī)療機構要求根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物”，并開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。（二） 組織管理在院領導的重視和指導下，在全院宏觀調控下堅持“監(jiān)，控，管”一體管理，由醫(yī)療質量管理委員會，藥事管理委員會，院感管理委員會聯(lián)合管理，下設行政醫(yī)技具體工作科室包括醫(yī)務科、藥劑科、感控科、護理部、檢驗科，臨床科室包括所有使用抗菌藥物治療的科室。（三） 職責醫(yī)務科、藥劑科負責日常管理醫(yī)師合理使用抗菌藥物治療規(guī)范化培訓，評估病歷，醫(yī)囑審核，問題溝通，通報抗菌藥物使用信息及考核。感控科負責監(jiān)督控制住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物治療前病原學送檢率，定期通報多重耐藥感染檢出率及發(fā)現(xiàn)率并考核。護理部、檢驗科負責培訓護理人員病原學采樣送檢規(guī)范化培訓及考核。檢驗科負責病原微生物檢測及結果反饋，檢驗結果定期全院通報。臨床科室各質控小組負責本科室抗菌藥物合理使用及病原微生物送檢培訓，管理，一級考核。（四） 評估考核指標醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（五）病原微生物送檢原則微生物檢驗技術在近年來得到了快速發(fā)展，并隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床標本微生物學檢驗工作越來越受到人們的重視。微生物實驗室的檢驗結果在感染性疾病的診斷和治療中能指導臨床醫(yī)師合理使用抗生素。送檢標本包括血液、中段尿、咽拭子、痰液、分泌物、糞便、膿液、胸腹腔積液、其他積液等有效標本（重點加強血液等無菌部位標本采集）。避免標本不合格，提高陽性檢出率。不合格原因包括標本采集不規(guī)范，非標準痰液（唾液痰），中段尿留取污染，血液采集污染，分泌物采集污染，運送不及時，未使用無菌容器，采集時機不符合規(guī)范。檢驗科實行彈性工作制，縮短培養(yǎng)結果報告時限的人為因素。加強科室微生物檢驗人員的綜合素質，定期進修培訓以適應當前的檢驗標準和新技術。檢驗科負責指導購置合格的標本留存容器（尤其是痰液標本留存容器），避免由于未使用無菌容器造成的標本污染。各臨床科室按照指標要求不斷提高病原微生物送檢樣本量，各行政科室加大指標的二級考核力度，檢驗科及時反饋檢驗結果。各臨床科室醫(yī)務人員在抗生素使用前選擇合適的時機留取微生物標本，如急診或無法留取標本時需要經(jīng)驗性用藥時，需和上級醫(yī)師討論，按照抗菌藥物使用原則逐級使用，在使用過程中選取合適時機留取標本送檢，按照微生物實驗室的檢驗結果及藥敏結果選取敏感的抗菌藥物。（六）各臨床科室提高病原微生物送檢率方案按照持續(xù)改進的原則逐步提高各臨床科室的病原微生物送檢率。加強臨床各科室合理使用抗菌藥物、病原微生物送檢培訓，由醫(yī)務科、感控科、藥劑科、檢驗科、護理部聯(lián)合培訓，提高臨床科室理念，按照國家要求指標目標逐步持續(xù)改進。提高病原微生物送檢病例數(shù)，增大分子數(shù)，對病原學標本送檢高度重視，掌握時機，及時送檢。降低抗菌藥物治療病例總數(shù)，降低分母數(shù)，掌握抗菌藥物治療指征，對無必要送檢病原微生物的輕癥患者慎用抗菌藥物（尤其是限制級和特殊抗菌藥物的使用），通過降低分母數(shù)提高送檢率。（七）日常工作考核及監(jiān)管醫(yī)務科，藥劑科，感控科按月匯總日常指標并通報全院，對不合格指標納入全院質量考核系統(tǒng)。醫(yī)務科，感控科，藥劑科在季度分析會匯報日常指標，檢驗科按季度發(fā)布細菌耐藥信息監(jiān)測簡報，藥劑科每半年發(fā)布一次合理使用抗菌藥物及抗菌藥物使用通報。臨床各科室接到通