醫(yī)院合理使用抗菌藥物治療及治療前病原學(xué)送檢管理制度

醫(yī)院合理使用抗菌藥物治療及治療前病原學(xué)送檢管理制度（一） 總則為了加強(qiáng)我院合理使用抗菌藥物治療、提高治療前病原學(xué)送檢率管理，加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理，制定本制度。根據(jù)《2012-2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》明確提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物”，并開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。（二） 組織管理在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和指導(dǎo)下，在全院宏觀調(diào)控下堅持“監(jiān)，控，管”一體管理，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，院感管理委員會聯(lián)合管理，下設(shè)行政醫(yī)技具體工作科室包括醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感控科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科，臨床科室包括所有使用抗菌藥物治療的科室。（三） 職責(zé)醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)日常管理醫(yī)師合理使用抗菌藥物治療規(guī)范化培訓(xùn)，評估病歷，醫(yī)囑審核，問題溝通，通報抗菌藥物使用信息及考核。感控科負(fù)責(zé)監(jiān)督控制住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，定期通報多重耐藥感染檢出率及發(fā)現(xiàn)率并考核。護(hù)理部、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)理人員病原學(xué)采樣送檢規(guī)范化培訓(xùn)及考核。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)病原微生物檢測及結(jié)果反饋，檢驗(yàn)結(jié)果定期全院通報。臨床科室各質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物合理使用及病原微生物送檢培訓(xùn)，管理，一級考核。（四） 評估考核指標(biāo)醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（五）病原微生物送檢原則微生物檢驗(yàn)技術(shù)在近年來得到了快速發(fā)展，并隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床標(biāo)本微生物學(xué)檢驗(yàn)工作越來越受到人們的重視。微生物實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果在感染性疾病的診斷和治療中能指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗生素。送檢標(biāo)本包括血液、中段尿、咽拭子、痰液、分泌物、糞便、膿液、胸腹腔積液、其他積液等有效標(biāo)本（重點(diǎn)加強(qiáng)血液等無菌部位標(biāo)本采集）。避免標(biāo)本不合格，提高陽性檢出率。不合格原因包括標(biāo)本采集不規(guī)范，非標(biāo)準(zhǔn)痰液（唾液痰），中段尿留取污染，血液采集污染，分泌物采集污染，運(yùn)送不及時，未使用無菌容器，采集時機(jī)不符合規(guī)范。檢驗(yàn)科實(shí)行彈性工作制，縮短培養(yǎng)結(jié)果報告時限的人為因素。加強(qiáng)科室微生物檢驗(yàn)人員的綜合素質(zhì)，定期進(jìn)修培訓(xùn)以適應(yīng)當(dāng)前的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和新技術(shù)。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)指導(dǎo)購置合格的標(biāo)本留存容器（尤其是痰液標(biāo)本留存容器），避免由于未使用無菌容器造成的標(biāo)本污染。各臨床科室按照指標(biāo)要求不斷提高病原微生物送檢樣本量，各行政科室加大指標(biāo)的二級考核力度，檢驗(yàn)科及時反饋檢驗(yàn)結(jié)果。各臨床科室醫(yī)務(wù)人員在抗生素使用前選擇合適的時機(jī)留取微生物標(biāo)本，如急診或無法留取標(biāo)本時需要經(jīng)驗(yàn)性用藥時，需和上級醫(yī)師討論，按照抗菌藥物使用原則逐級使用，在使用過程中選取合適時機(jī)留取標(biāo)本送檢，按照微生物實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果及藥敏結(jié)果選取敏感的抗菌藥物。（六）各臨床科室提高病原微生物送檢率方案按照持續(xù)改進(jìn)的原則逐步提高各臨床科室的病原微生物送檢率。加強(qiáng)臨床各科室合理使用抗菌藥物、病原微生物送檢培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)科、感控科、藥劑科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部聯(lián)合培訓(xùn)，提高臨床科室理念，按照國家要求指標(biāo)目標(biāo)逐步持續(xù)改進(jìn)。提高病原微生物送檢病例數(shù)，增大分子數(shù)，對病原學(xué)標(biāo)本送檢高度重視，掌握時機(jī)，及時送檢。降低抗菌藥物治療病例總數(shù)，降低分母數(shù)，掌握抗菌藥物治療指征，對無必要送檢病原微生物的輕癥患者慎用抗菌藥物（尤其是限制級和特殊抗菌藥物的使用），通過降低分母數(shù)提高送檢率。（七）日常工作考核及監(jiān)管醫(yī)務(wù)科，藥劑科，感控科按月匯總?cè)粘Ｖ笜?biāo)并通報全院，對不合格指標(biāo)納入全院質(zhì)量考核系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)科，感控科，藥劑科在季度分析會匯報日常指標(biāo)，檢驗(yàn)科按季度發(fā)布細(xì)菌耐藥信息監(jiān)測簡報，藥劑科每半年發(fā)布一次合理使用抗菌藥物及抗菌藥物使用通報。臨床各科室接到通