高危計(jì)劃生育手術(shù)操作規(guī)范

高危計(jì)劃生育手術(shù)診治規(guī)范計(jì)劃生育手術(shù)的挑戰(zhàn)（1）高危病例增長(zhǎng)（2）流產(chǎn)后服務(wù)（PAFPS）（3）使健康風(fēng)險(xiǎn)降到最低（4）實(shí)現(xiàn)健康目的高危手術(shù)范圍（1）1、年齡≤20歲或≥50歲；2、六個(gè)月內(nèi)有終止妊娠或一年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史，或總計(jì)3次以上人工流產(chǎn)史；3、剖宮產(chǎn)術(shù)一年內(nèi)，哺乳期或長(zhǎng)久服用甾體避孕藥計(jì)帶節(jié)育器妊娠；4、生殖道畸形或合并盆腔腫物；5、子宮位置高度傾屈或?qū)m頸暴露困難；6、既往妊娠有胎盤粘連出血史。高危手術(shù)范圍（2）7、子宮穿孔史或陰道宮頸穿破史；8、脊柱、下肢、骨盆病變截石位困難；9、并發(fā)內(nèi)科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或出血疾病；10、宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、胚胎著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處；11、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)1年以上者；12、稽留流產(chǎn)、可疑異位妊娠、可疑滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病。

高危手術(shù)管理

高危手術(shù)管理是對(duì)有高危原因者的特殊管理，對(duì)有高危原因者予以最佳的計(jì)劃生育手術(shù)服務(wù)。

1、門診高危篩查，文書標(biāo)上高危標(biāo)志，填寫高危原因；2、術(shù)前向家眷闡明手術(shù)難度及后果，消除受術(shù)者顧慮，并簽寫知情同意書；3、作為要點(diǎn)手術(shù)，安排充分手術(shù)時(shí)間；4、必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師承擔(dān)手術(shù)；5、充分考慮手術(shù)的困難，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論，采用預(yù)防措施；6、術(shù)后觀察2小時(shí)以上，檢驗(yàn)無(wú)異常方可離站；7、術(shù)后向受術(shù)者宣傳避孕知情選擇知識(shí)，指導(dǎo)落實(shí)節(jié)育措施；8、疑難高危手術(shù)應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，婦幼保健機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，必要時(shí)住院手術(shù)；9、術(shù)后觀察2小時(shí)，檢驗(yàn)無(wú)異常方可離去；10、術(shù)后落實(shí)節(jié)育措施。1、高危手術(shù)范圍；2、常見(jiàn)高危手術(shù)3、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治指南4、其他特殊病例5、小結(jié)一、屢次人流，近期人流/剖宮產(chǎn)/順產(chǎn)及宮腔操作史再次妊娠需終止的高危病例及稽留流產(chǎn)病例1、首選：藥物流產(chǎn)+清宮（備急診刮宮或清宮術(shù)/必要時(shí)備血）；2、盡量超聲檢測(cè)下手術(shù)。二、可疑子宮穿孔或子宮穿孔史病例不輕易手術(shù)操作三、妊娠合并癥及其他異常情況1、合并子宮肌瘤/腺肌癥/肌腺瘤/附件囊腫；2、合并子宮畸形及子宮傾屈明顯；3、合并內(nèi)、外科疾??；4、宮內(nèi)孕囊附著一側(cè)宮角或可疑宮角妊娠。四、節(jié)育環(huán)嵌頓異位斷裂宮腔鏡必要時(shí)腹腔鏡檢測(cè)下取環(huán)瘢痕子宮可能發(fā)生瘢痕妊娠子宮疤痕妊娠：是指孕囊種植前次子宮手術(shù)切口瘢痕處的罕見(jiàn)異位妊娠，將造成子宮破裂、大出血等現(xiàn)象出現(xiàn)，嚴(yán)重者將危機(jī)生命。早孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治原則是：早診療，早終止，早清除。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）：是指妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的妊娠。病因迄今還未闡明，可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層，術(shù)后子宮切口愈合不良、疤痕寬敞有關(guān)。病理機(jī)制1、形態(tài)缺陷

剖宮產(chǎn)切口愈合不良形成“憩室”或“龕影”2、功能缺陷

剖宮產(chǎn)損傷了子宮內(nèi)膜，受精卵在此著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，甚至穿透子宮壁侵入膀胱。妊娠囊位于剖宮產(chǎn)疤痕處突出膀胱妊娠囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕肌層內(nèi)臨床分析內(nèi)生型（Ⅰ型）---整體朝向?qū)m腔生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠的可能；孕中、晚期已發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥；外生型（Ⅱ型）---朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)；孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂。診療病史：有剖宮產(chǎn)史，但發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)后年限及患者年齡無(wú)關(guān)；超聲檢驗(yàn)：是主要診療根據(jù)。擬定孕囊位置、肌層厚度及血供。孕囊與瘢痕的關(guān)系及與膀胱的距離。因?yàn)槌暀z驗(yàn)和血HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的診療并非非常困難。輔助檢驗(yàn)CSP超聲顯像特點(diǎn)：1、子宮腔與宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；2、妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁瘢痕處；3、瘢痕處肌層與膀胱間隔變窄；4、周圍血流豐富；5、某些誤診病例往往是因缺乏對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，有關(guān)的輔助檢驗(yàn)不完善，往往在刮宮或人流時(shí)出現(xiàn)大量出血，才意識(shí)到可能是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；6、故對(duì)有剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女進(jìn)行人流前應(yīng)尤其注意，術(shù)前可借助某些輔助檢驗(yàn)以幫助診療。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療治療原則及時(shí)清除病灶、修復(fù)缺陷、防治大出血1、根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血HCG水平以及對(duì)生育的要求等，制定個(gè)體化治療方案；2、治療前必須與患者充分溝通、充分告知疾病和多種治療的風(fēng)險(xiǎn)并簽訂知情同意書。CSP的保守性藥物治療

合用于無(wú)明顯出血、無(wú)子宮破裂的患者。藥物治療的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷與微創(chuàng)；藥物治療的缺陷：治療時(shí)間長(zhǎng)，失敗機(jī)會(huì)大。給藥方式1、口服給藥：米非司酮2、靜脈或肌肉注射：MTX3、子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）給藥：MTX4、孕囊穿刺給藥：MTX、氯化鉀保守性藥物治療—氨甲蝶呤（MTX）的應(yīng)用1、生命體征穩(wěn)定2、孕周〈8周MTX適應(yīng)癥----3、胚囊與膀胱壁間子宮肌層厚度〉2mm4、血HCG〈5000mIu/ml

（1）行MTX治療者，應(yīng)親密隨訪血HCG；（2）HCG檢測(cè)史治療成功是否主要預(yù)測(cè)因子。子宮動(dòng)脈栓塞適應(yīng)癥1、緊急大出血情況下迅速而有效的止血措施；2、用于預(yù)防大出血發(fā)生：血HCG〉5000mIu/ml患者，在清宮術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞或治療，降低術(shù)中出血并能起到治療作用。CSP手術(shù)治療1、可直接進(jìn)行2、再接受藥物治療、胚胎活性不大、血供降低的情況下進(jìn)行。CSP手術(shù)治療—清宮術(shù)1、CSP確診后直接行清宮術(shù)常造成陰道大出血、子宮穿孔、臨近臟器損傷等并發(fā)癥，故不提倡直接行清宮術(shù)。2、適應(yīng)癥：清宮術(shù)僅合用于藥物治療和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后CSP患者治療。在藥物治療后或UAE后，怎樣行清宮手術(shù)（1）在藥物治療后或UAE后，是否行清宮手術(shù)應(yīng)根據(jù)：1、子宮前壁疤痕水平肌層完整性等詳細(xì)情況而定；2、如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已凸向膀胱，則為禁忌。如行清宮術(shù)應(yīng)在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)在藥物治療后或UAE后，怎樣行清宮手術(shù)（2）忽視性CSP↓行清宮術(shù)致忽然大出血↓立即陰道填塞壓迫止血，同步開(kāi)放靜脈通路→出血降低→若無(wú)診治條件轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院；↓有診治條件則急診手術(shù)治療。出血無(wú)明顯降低↓急診手術(shù)治療

CSP手術(shù)治療—腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：合用于患者一般情況穩(wěn)點(diǎn)，妊娠囊凸向腹腔或膀胱者，可行病灶切除。腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)：1、安全、有效療效確切；2、具有腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)；3、清除病灶的同步修補(bǔ)子宮切口憩室，改善月經(jīng)后淋漓出血的癥狀，降低再次切口瘢痕處妊娠的風(fēng)險(xiǎn)；4、可保存患者生育功能。CSP手術(shù)治療—宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：1、患者一般情況穩(wěn)定，妊娠囊突向?qū)m腔〈3cm，行病灶清除；2、術(shù)前血HCG值較高，可行MTX化療；3、超聲檢驗(yàn)血供豐富，術(shù)前可先行子宮動(dòng)脈栓塞，以降低術(shù)中出血；4、宮腔鏡下疤痕處妊娠電切。CSP手術(shù)治療—經(jīng)陰道手術(shù)適應(yīng)癥：主要合用于子宮下移度及子宮活動(dòng)度良好、無(wú)陰道狹窄的患者，行病灶清除。經(jīng)陰道手術(shù)特點(diǎn)：（1）止血效果好，手術(shù)快捷，安全性高，且療效確切；（2）清除病灶的同步修補(bǔ)子宮切口憩室，改善月經(jīng)后淋漓出血癥狀；（3）具有陰式手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)；（4）無(wú)需昂貴設(shè)備，便于在基層醫(yī)院推廣。CSP手術(shù)治療—經(jīng)腹手術(shù)適應(yīng)癥：合用于病變部位