心力衰竭護(hù)理查房

醫(yī)學(xué)醫(yī)療成果報(bào)告心力衰竭的護(hù)理查房目錄0102病史簡(jiǎn)介有關(guān)知識(shí)0304護(hù)理診療護(hù)理措施05健康教育病史簡(jiǎn)介床號(hào)：13床姓名：XXX性別：女年齡：76入院時(shí)間：2023-06-1517:35主訴：反復(fù)心慌胸悶5年，再發(fā)加重伴雙下肢水腫1周現(xiàn)病史：5年前開始活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶心慌，無胸痛放射痛，無頭痛頭暈，休息后好轉(zhuǎn)，曾就診外院診療為“心力衰竭、心房顫抖、甲亢”，予以“阿司匹林、呋塞米、螺內(nèi)酯、普萘洛爾”等藥物口服治療后好轉(zhuǎn)出院，近期自行停用口服藥物，近一周心慌胸悶不適較前明顯加重。伴雙下肢水腫，有端坐呼吸，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，今為求進(jìn)一步診治就診來我院，擬“心力衰竭、心房顫抖”收治入科，病程中無發(fā)燒，有咳嗽咳黃痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，飲食差，睡眠一般，二便基本正常。生命體征：T36.3℃P116次/分R18次/分BP136/82mmHg體征：神清，精神可，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心律不齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢水腫。輔助檢驗(yàn)：2023-6-15腹部立位平片未見明顯異常，腹部彩超：淤血性肝?。紤]心源性），腹腔積液。護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，低鹽低脂飲食，記24h尿量于2023-6-1518:40遵醫(yī)囑予以呋塞米20mg靜推，0.9%氯化鈉20ml+西地蘭0.2mg靜推，0.9%氯化鈉40ml+硝普鈉12.5mg以4ml/h連續(xù)泵入。住院期間予以“甲硫咪唑、普萘洛爾、拜阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片、呋塞米、螺內(nèi)酯、雷貝拉唑、地高辛”等口服藥物治療有關(guān)知識(shí)心力衰竭定義心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，是因?yàn)槎喾N心臟構(gòu)造或功能異常造成心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床體現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。心衰按發(fā)病急緩可分為急、慢性心衰，以慢性居多；按發(fā)生部位可分為左心衰、右心衰和全心衰；按生理功能分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。A原發(fā)性心肌損傷涉及缺血性心肌損害如冠心病心肌缺血或心機(jī)壞死；心肌炎和心肌??；心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最產(chǎn)見其他如繼發(fā)于甲減的心肌病等。B心臟負(fù)荷增長(zhǎng)1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）增長(zhǎng)：高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄。肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞等2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增長(zhǎng)：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。先天性心臟病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。慢性貧血、甲亢。一、慢性心力衰竭（1）病因①基本病因A感染呼吸道感染最為常見、最主要的誘因EC血容量增長(zhǎng)如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多生理或心理壓力過大如過分勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、精神過于緊張B心律失常心房顫抖是誘發(fā)心力衰竭的主要原因FD其他治療不當(dāng)；風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)。妊娠和分娩②誘因癥狀：呼吸困難：程度不同的呼吸困難是左心衰最主要的癥狀。可體現(xiàn)為勞力性呼吸困難（最早癥狀）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性呼吸困難特征之一）或端坐呼吸（嚴(yán)重肺淤血的體現(xiàn)）。咳嗽、咳痰和咯血：白色漿液性泡沫痰，偶有痰中帶血絲疲憊、乏力、頭暈、心悸尿量變化和腎損害：早期夜尿增多，后有腎前性少尿及血尿素氮、肌酐水平升高。體征一般癥狀：脈搏↑，交替脈；脈壓↓，血壓↓；呼吸淺促；并發(fā)感染體溫↑。病人被迫半坐臥位或端坐位。皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺。肺部濕啰音：左心衰主要體征，以雙肺底部多見，甚者可伴有哮鳴音。心臟體征：心尖搏動(dòng)左下移；心率↑、舒張期奔馬律；肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)等。（2）臨床癥狀①左心衰竭以肺淤血和心排量↓體現(xiàn)為主癥狀消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹，納差、惡心、嘔吐等，是右心衰最常見癥狀。呼吸困難：右心衰體循環(huán)淤血，酸性代謝產(chǎn)物排出降低，淤血性肝硬化、腹水等造成腹壓增大，均會(huì)造成或加重呼困。體征水腫：對(duì)稱性、下垂性、凹陷性水腫，重者蔓延全身?？砂橛行厍环e液，雙側(cè)多見。頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張是主要體征，肝-頸靜脈反流征陽性更具特征性。肝臟體征：肝臟常因淤血而腫大伴壓痛，連續(xù)右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)肝功損害、黃疸及腹水。心臟體征：可因右心室擴(kuò)大出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。②右心衰竭以體靜脈淤血體現(xiàn)為主臨床常見有左心衰，而后出現(xiàn)右心衰，此時(shí)病人同步出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)靜脈淤血的體現(xiàn)。但因?yàn)橛倚呐懦隽拷档停斡傺徑?，呼吸困難反而有所減輕。③全心衰竭④心功能的分級(jí)心功能分級(jí)

依據(jù)及特點(diǎn)Ⅰ級(jí)病人患心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼困或心絞痛。Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。A急性心肌壞死和（或損傷）急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥；急性重癥心肌炎；圍生期心肌??；藥物所致的心肌損傷與壞死。B急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；高血壓危象；重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；急性舒張性左心衰竭C慢性心衰急性加重二、急性心力衰竭（1）病因（2）臨床體現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼困，呼吸頻率可達(dá)30~40次/分，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐驚。面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷。肺水腫早期血壓可一次性升高，如不能及時(shí)糾正，血壓可連續(xù)下降直至休克。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。（3）急救配合和護(hù)理體位立即幫助病人置坐位，雙下肢下垂，以降低靜脈回流，可減輕心臟負(fù)荷。氧療確保有效的氣道開放，立即予以高流量（6~8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，濕化瓶?jī)?nèi)加入20~30%的乙醇濕化。病情嚴(yán)重者予以面罩呼吸機(jī)連續(xù)加壓。迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑正確用藥，觀察療效與不良反應(yīng)①嗎啡：3~5mg靜注可使病人鎮(zhèn)定，必要時(shí)每隔15min反復(fù)一次，共2~3次。②迅速利尿劑：呋塞米20~40mg靜注，4h后可反復(fù)一次。③血管擴(kuò)張劑：1）硝普鈉2）硝酸甘油3）重組人腦鈉肽硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，溶液的保存和應(yīng)用不應(yīng)超出二十四小時(shí)。硝普鈉的代謝產(chǎn)物含氰化物和硫氰酸鹽，連續(xù)使用1周及以上者應(yīng)警惕中毒。④洋地黃制劑：可用西地蘭稀釋后靜注，首劑0.4~0.8mg，2h后酌情再給0.2~0.4mg⑤氨茶堿:合用于伴支氣管痙攣的病人。機(jī)械輔助治療對(duì)極危重病人，有條件的醫(yī)院可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏親密監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢驗(yàn)血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。觀察病人意識(shí)，精神狀態(tài)，皮膚顏色、溫度及出汗情況，肺部啰音或哮鳴音的變化，記出入量。心理護(hù)理恐驚或焦急可造成交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在急救時(shí)必須保持鎮(zhèn)定，操作熟練，忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感，必要時(shí)可留一家眷陪同，共同鼓勵(lì)病人，提供情感支持，穩(wěn)定病人情緒，減輕思想承擔(dān)。做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理A氣體互換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)B體液過多與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)C活動(dòng)無耐力與心律失常造成心悸火心排出量降低有關(guān)D潛在并發(fā)癥洋地黃中毒護(hù)理診療護(hù)理措施1、氣體互換受損①休息與體位：病人有明顯呼吸困難時(shí)應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，利于心功能恢復(fù)。夜間呼吸困難，應(yīng)予以高枕臥位或半臥位，加強(qiáng)夜間巡視。端坐呼吸，可使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時(shí)雙腿下垂。注意病人體位的舒適和安全，可用枕或軟墊支托肩、臂、骶、膝部，以防止受壓，必要時(shí)加用床欄預(yù)防墜床。應(yīng)保持病室平靜、整齊，利于病人休息，合適開窗通風(fēng)，每次15~30分鐘，但注意不要讓風(fēng)直對(duì)著病人。病人應(yīng)衣著寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感。保持排便通腸，防止排便時(shí)用力過分。②氧療：對(duì)于有低氧血癥者，糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難、保護(hù)心臟功能、降低缺氧性器官功能損害有主要意義。氧療措施涉及鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量一般為2~4L/min）、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧等。③控制輸液速度和總量：病人二十四小時(shí)內(nèi)輸液總量控制在1500ml內(nèi)為宜，輸液速度20~30滴/min。④用藥護(hù)理：β受體阻滯劑：主要不良反應(yīng)有液體潴留（可體現(xiàn)為體重增長(zhǎng)）和心衰惡化、心動(dòng)過緩解低血壓等，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率和血壓，當(dāng)病人心率低于50次/分或低血壓時(shí)，應(yīng)停止用藥及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑤心理護(hù)理：呼吸困難病人常因影響日常生活及睡眠而心情煩躁、痛苦、焦急。應(yīng)與家眷一起撫慰鼓勵(lì)病人，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難。⑥病情監(jiān)測(cè)：親密觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕，聽診肺部濕啰音是否降低，監(jiān)測(cè)SaO2、血?dú)夥治龀晒欠裾！?、體液過多①飲食護(hù)理：給以低鹽清淡易消化飲食，少許多餐，伴低蛋白血癥者可靜脈補(bǔ)充白蛋白。限制鈉鹽攝入，每天食鹽攝入量在5g如下為宜。②控制液體入量：心衰病人補(bǔ)液量以“量出為入”為原則，控制輸液速度和總量，防止輸注氯化鈉溶液。③使用利尿劑的護(hù)理：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀。病人出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)常體現(xiàn)為乏力、腹脹、腸鳴音減弱、心電圖U波增高等。螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)有嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等，腎功能不全及高鉀血癥者禁用。非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇上午或日間為宜，防止夜間排尿過頻而影響休息。④病情監(jiān)測(cè)：精確監(jiān)測(cè)二十四小時(shí)液體出入量，若病人尿量<30ml/h,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。⑤保護(hù)皮膚：保持床鋪清潔、柔軟、平整、干燥，定時(shí)幫助或指導(dǎo)病人變換體位，囑病人穿柔軟、寬松的衣服。心衰病人常因呼吸困難而被迫采用半臥位或端坐位，最易發(fā)生壓瘡的部位是骶尾部，可用減壓敷料保護(hù)局部皮膚，并保持會(huì)陰部清潔干燥。3、活動(dòng)無耐力①指定活動(dòng)計(jì)劃：告訴病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療作用，鼓勵(lì)病人體力活動(dòng)（心衰癥狀急性加重期或懷疑心肌炎的病人除外），督促其堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增長(zhǎng)活動(dòng)量。可根據(jù)心功能分級(jí)安排活動(dòng)量。長(zhǎng)久臥床易發(fā)生靜脈血栓形成甚至肺栓塞，所以病人絕對(duì)臥床期間應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如四肢的屈伸活動(dòng)、翻身，每天溫水泡足及局部按摩，以增進(jìn)血液循環(huán)。②活動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)：若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)。如病人經(jīng)休息后癥狀仍連續(xù)不緩解，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。ACC/AHA指出，運(yùn)動(dòng)治療中需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的指征涉及：ＬＶＥＦ＜３０％；平靜或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)室性心律失常；運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓降低；心臟性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者等。４、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒①預(yù)防洋地黃中毒：１）洋地黃用量個(gè)體差別很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。２）與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增長(zhǎng)中毒機(jī)會(huì)，再給藥前應(yīng)問詢有無上述藥物及洋地黃用藥史。３）必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。４）嚴(yán)格按時(shí)按醫(yī)囑給藥，口服地高辛期間若病人脈搏低于６０次／ｍｉｎ或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥，報(bào)告醫(yī)生。用毛花苷丙或毒毛花苷Ｋ時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢（１０～１５ｍｉｎ）靜注，并同步監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。②觀察洋地黃中毒反應(yīng)：洋地黃中毒最主要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫抖、房室傳導(dǎo)阻滯等。胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在維持量法給藥時(shí)已相對(duì)少見。③洋地黃中毒的處理：１）立即停藥。２）低鉀血癥者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿藥。３）糾正心律失常：迅速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c。一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫抖；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢心率失常者可用阿托品靜注或安頓臨時(shí)心臟起搏器。健康教育疾病預(yù)防指導(dǎo)對(duì)心衰高危階段的Ａ期即應(yīng)強(qiáng)調(diào)主動(dòng)干預(yù)多種高危原因，涉及控制血壓、血糖、血脂異常，主動(dòng)治療原發(fā)病。防止可增長(zhǎng)心力衰竭危險(xiǎn)的行為，如吸煙、飲酒。防