膽囊癌的診斷與治療指南

膽囊癌的診療和治療指南蘭大一院普外三科馬立斌我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，5年總生存率僅為5%。流行病學危險原因及病因膽囊結(jié)石

約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞3cm者患膽囊癌的風險是直徑＜1cm者的10倍。流行病學危險原因及病因膽囊慢性炎癥膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點狀鈣化或多種細小鈣化被覺得是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍色的瓷性膽囊，約25%瓷性膽囊與膽囊癌高度有關(guān)。流行病學危險原因及病因膽囊息肉膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：(1)息肉直徑≥10mm(約1/4發(fā)生惡變)；(2)息肉直徑＜10mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；(3)單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者(增長速度＞3mm/6個月)。年齡＞50歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動態(tài)觀察。流行病學危險原因及病因胰膽管匯合異常胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Oddi括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學上多體現(xiàn)為乳頭狀癌。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。流行病學危險原因及病因遺傳學遺傳原因是膽囊癌的常見危險原因，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風險增長。有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風險亦增長。流行病學危險原因及病因膽道系統(tǒng)感染慢性細菌性膽管炎明顯增長了膽管黏膜上皮組織惡變的風險。常見的致病菌是沙門氏菌(如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌)和幽門螺桿菌。流行病學危險原因及病因肥胖癥和糖尿病肥胖癥者(BMI＞30kg/m2)可明顯增長膽囊癌發(fā)病率，其BMI每增長5kg/m2，女性患膽囊癌風險增長1.59倍，男性增長1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增長患膽囊癌的風險，如糖尿病是形成結(jié)石的危險原因，糖尿病與結(jié)石協(xié)同增進膽囊癌的發(fā)生。流行病學危險原因及病因年齡和性別膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢女性發(fā)病率較男性高2～6倍預防膽囊癌之膽囊切除指征(1)直徑＞3cm的膽囊結(jié)石；(2)合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或者多種細小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；(3)膽囊息肉直徑＞10mm；膽囊息肉直徑＜10mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂息肉且迅速增大者(增長速度＞3mm/6個月)；預防膽囊癌之膽囊切除指征(4)合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；(5)胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；(6)膽囊結(jié)石合并糖尿病。出現(xiàn)下列情況時，提議間隔6～12個月行超聲動態(tài)檢驗膽囊：(1)膽囊息肉；(2)年齡＞50歲，尤其是女性；(3)肥胖癥；(4)有膽石癥或膽囊癌家族史。膽囊癌的TNM分期膽囊癌的診療根據(jù)超聲檢驗內(nèi)鏡超聲(endoscopicultrasonography，EUS)檢驗CT檢驗磁共振成像(MＲI)檢驗PET—CT檢驗膽囊癌的診療根據(jù)彩色多普勒超聲檢驗常作為膽囊癌的首選篩查手段；CT和(或)MＲI、EUS檢驗可進一步判斷瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。膽囊癌的病情評估涉及T分期評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估術(shù)中再次分期評估可切除性評估膽囊癌的病情評估經(jīng)臨床和超聲檢驗懷疑膽囊癌的患者，應常規(guī)行肝臟CT和(或)MＲI檢驗，以精確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。膽囊癌術(shù)中應常規(guī)行胰頭后上方(13a組)或腹主動脈旁(16組)淋巴結(jié)活組織檢驗，以精確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)打掃范圍。膽囊癌的病情評估對于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應常規(guī)行預留肝臟構(gòu)造評估和預留肝臟體積量化評估，以精確判斷患者的必需功能性肝體積和預留功能性肝體積。膽囊癌的治療外科治療原則一、肝切除范圍根據(jù)不同T分期的腫瘤入侵肝臟途徑和范圍擬定肝切除范圍，涉及肝楔形(距膽囊床2cm)切除、肝S4b+S5切除、右半肝或右三肝切除。膽囊癌的治療(1)Tis或T1a期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后5年生存率可達100%，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)。膽囊癌的治療(2)T1b期膽囊癌侵犯膽囊肌層，需行距膽囊床2cm以上的肝楔形切除術(shù)。膽囊癌的治療(3)T2期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟，至少行肝S4b+S5切除術(shù)。膽囊癌的治療(4)T3期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和(或)直接侵犯肝臟，和(或)侵犯肝外1個相鄰的臟器或組織。治療措施涉及：①對于T3N0期肝床受累＜2cm的膽囊癌，行肝S4b+S5切除即可達成Ｒ0切除；②對于肝床受累＞2cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者(T3N1期)，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。膽囊癌的治療(5)T4期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈，或2個以上的肝外臟器或組織。對T4N0～1M0期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴大根治術(shù)仍可能達成Ｒ0切除，可改善患者預后。肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。外科治療原則淋巴結(jié)打掃范圍術(shù)中根據(jù)13a組和16組淋巴結(jié)活檢成果，選擇肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(12組、8組)打掃術(shù)或擴大淋巴結(jié)(12組、8組、9組、13組)打掃術(shù)。外科治療原則肝外膽管處理術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢驗成果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Ｒoux－en－Y吻合。肝外膽管處理(1)Tis期或T1a期膽囊癌：單純膽囊切除即可達Ｒ0切除。(2)T1b期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢驗成果為陰性，無需切除肝外膽管；活組織檢驗成果為陽性，需行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。肝外膽管處理(3)T2期膽囊癌：膽囊管切緣陰性者，不提議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)。(4)T3期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時，不提議行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，提議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢驗。肝外膽管處理(5)T4期膽囊癌：對于無遠處轉(zhuǎn)移(T4N0～1M0期)的膽囊癌，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。膽囊癌腹腔鏡手術(shù)Tis期或T1a期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達Ｒ0切除；T1b期或T2期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究＞T2期膽囊癌，提議行開腹手術(shù)；對術(shù)前懷疑有遠處轉(zhuǎn)移者可行診療性腹腔鏡探查，以防止不必要的開腹手術(shù)。膽囊癌姑息性治療失去根治性手術(shù)機會的晚期膽囊癌患者，可行經(jīng)內(nèi)鏡