第三節(jié)庫欣綜合征病人的護(hù)理

庫欣綜合征患者的護(hù)理內(nèi)科教研室仇曉夏皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題學(xué)習(xí)目的1.熟悉皮質(zhì)醇增多癥試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)、臨床體現(xiàn)、護(hù)理措施。2.了解皮質(zhì)醇增多癥概念、病因。庫欣綜合征病人的護(hù)理概述概念又稱皮質(zhì)醇增多癥，是指一組體內(nèi)糖皮質(zhì)激素長久過分增長造成以向心性肥胖、滿月臉、紫紋、多血質(zhì)外貌及高血壓、繼發(fā)性糖尿病等癥狀為體現(xiàn)的臨床綜合征。以垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌亢進(jìn)所引起者最為常見，稱為Cushing病。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理概述流行病學(xué)本病多見于女性，男女之比為1:2~3，以20～40歲居多，約占2/3。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心理-社會(huì)狀況治療要點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.依賴ACTH的Cushing綜合征①Cushing?、诋愇籄CTH綜合征2.不依賴ACTH的Cushing綜合征①腎上腺皮質(zhì)腺瘤；②腎上腺皮質(zhì)癌；③雙側(cè)腎上腺大、小結(jié)節(jié)增生型肺癌。3.醫(yī)源性Cushing綜合征學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題病因病機(jī)臨床體現(xiàn)——皮質(zhì)醇增多滿月臉，痤瘡皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理皮質(zhì)醇增多引起的軀干脂肪豐滿，四肢相對(duì)瘦小皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理癥狀體征模擬人滿月臉多血質(zhì)痤瘡

皮膚紫紋水腫骨質(zhì)疏松①②③④⑤⑥

兩高一異常：高血壓、高血糖性功能異常⑦水牛背懸垂腹肌肉萎縮⑧皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估(二）臨床體現(xiàn)1．脂肪代謝障礙向心性肥胖。2．蛋白質(zhì)代謝障礙3．糖代謝紊亂4．電解質(zhì)紊亂5．心血管體現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估(二）臨床體現(xiàn)6．感染7．神經(jīng)、精神體現(xiàn)8．造血系統(tǒng)體現(xiàn)9．性功能異常10．皮膚色素從容學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（三）試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)1．皮質(zhì)醇測(cè)定血漿皮質(zhì)醇水平增高且晝夜節(jié)律消失。24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇、尿游離皮質(zhì)醇升高。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題輔助檢驗(yàn)皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理（三）試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)3.大劑量地塞米松克制試驗(yàn)（病因診療）試驗(yàn)措施：口服地塞米松2毫克，1次/6小時(shí)，共2天。留尿、查血措施同小劑量地塞米松克制試驗(yàn)。成果分析：服藥后，血、尿皮質(zhì)醇值降至對(duì)照值的50%如下為有反應(yīng)。臨床意義：因腎上腺皮質(zhì)腫瘤引起的高皮質(zhì)醇血癥已在很大程度上克制了垂體促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，再予以外源性糖皮質(zhì)激素，也不會(huì)對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素分泌有多大影響，血、尿皮質(zhì)醇亦變化不大。而大劑量地塞米松對(duì)垂體病變引起的柯興病會(huì)有一定克制作用，使垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌降低，皮質(zhì)醇分泌也相應(yīng)降低，克制率多能達(dá)成>50%。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題護(hù)理評(píng)估（三）試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)4．ACTH興奮試驗(yàn)垂體性Cushing病和異位ACTH綜合征者有反應(yīng)，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤者多數(shù)無反應(yīng)。5．影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)I上腺超聲檢驗(yàn)、蝶鞍區(qū)斷層攝片、CT、MRI等可幫助病變部位的診療。學(xué)習(xí)目的護(hù)理評(píng)估護(hù)理診療護(hù)理措施思索題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（四）心理-社會(huì)情況精神緊張、煩躁不安，因家庭和社會(huì)生活受影響而產(chǎn)生自卑感。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理治療要點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理診療1．身體意象紊亂與Cushing綜合征引起身體外觀變化有關(guān)。2．體液過多與皮質(zhì)醇增多引起鈉水潴留有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與皮質(zhì)醇增多造成機(jī)體免疫力下降有關(guān)。4．知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)Cushing綜合征的預(yù)防保健知識(shí)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．休息：平臥位、抬高下肢，減輕水腫2．飲食指導(dǎo)：高蛋白、高維生素、低脂、低碳水化合物、低鈉高鉀、高鈣；多食用含鉀高的水果。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理措施（二）對(duì)癥護(hù)理（三）病情觀察（四）用藥護(hù)理（五）心理護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理措施健康教育1．疾病知識(shí)指導(dǎo)告知病人有關(guān)疾病過程及治療措施，指導(dǎo)病人正確用藥并學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)。對(duì)使用皮質(zhì)激素替代治療者，應(yīng)詳細(xì)簡介使用方法和注意事項(xiàng)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理措施健康教育2．生活指導(dǎo)教會(huì)病人自我護(hù)理的措施，保持生活規(guī)律，心情快樂；盡量少去公共場(chǎng)合，以免引起感染；指導(dǎo)病人和家眷有計(jì)劃地安排力所能及的活動(dòng)，讓病人獨(dú)立完畢，增強(qiáng)其自信心和自尊感。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理護(hù)理措施健康教育3.防止加重病情的誘因指導(dǎo)病人防止感染，防止不合適的活動(dòng)，防止外傷學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理

脂質(zhì)代謝障礙向心性肥胖

代謝紊亂皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理皮膚紫紋皮膚紫紋和痤瘡

皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理短短一種月的時(shí)間，患者體重猛長，原來體重90公斤，目前達(dá)成200多公斤。皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理②蛋白質(zhì)代謝障礙皮膚紫紋肌肉萎縮骨質(zhì)疏松④電解質(zhì)紊亂③糖代謝障礙皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理體液過多腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥

宜取平臥位，抬高雙下肢，以利于靜脈回流低鈉、高鉀、高蛋白、低熱量防止刺激飲食病情監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)體重水腫變化室內(nèi)清潔降低探視無菌操作降低侵入性治療講究衛(wèi)生,注意保暖,少去公共場(chǎng)合（三）有感染的危險(xiǎn)觀察體溫變化，定時(shí)查血常規(guī)，注意有無感染的發(fā)生

原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)

功能減退癥病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題學(xué)習(xí)目的1.熟悉原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)、臨床體現(xiàn)、護(hù)理措施。2.了解原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的概念、病因。概述概念原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱Addison病，是多種原因造成雙側(cè)腎上腺絕大部分受到破壞所致。繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）不足。本節(jié)僅簡介Addison病學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心理-社會(huì)狀況治療要點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題護(hù)理評(píng)估（一）健康史腎上腺結(jié)核2.本身免疫性腎上腺炎、放療3.惡性腫瘤轉(zhuǎn)移4.細(xì)胞浸潤5.真菌感染

學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估(二）臨床體現(xiàn)1．醛固酮缺乏體現(xiàn)2．皮質(zhì)醇缺乏體現(xiàn)3．腎上腺危象學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（三）試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)1．腎上腺皮質(zhì)功能檢驗(yàn)2．血常規(guī)檢驗(yàn)白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞降低，淋巴細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，貧血為正細(xì)胞正色素性貧血。3．血液生化檢驗(yàn)血鈉、血氯降低、血鉀升高，空腹血糖降低，血鈣升高。4．影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)I上腺CT、MRI、X線片可發(fā)覺腎上腺腫大及鈣化陰影。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（四）心理-社會(huì)情況本病使病人疲乏無力、嗜睡，病人不愿下床活動(dòng)，不愿與人交往，不愿參加社交活動(dòng)。腎上腺皮質(zhì)功能減退，皮膚、黏膜色素從容，病人會(huì)產(chǎn)生自卑感。家人與社會(huì)應(yīng)主動(dòng)予以病人心理及經(jīng)濟(jì)支持，使病人盡快回歸社會(huì)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)1.Addison病人應(yīng)終身使用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。2.腫瘤者及時(shí)切除；有結(jié)核者，抗結(jié)核治療；如因本身免疫病者，應(yīng)檢驗(yàn)是否有其他腺體功能減退，則需做相應(yīng)的治療。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理護(hù)理診療1．體液不足與醛固酮分泌降低引起鈉水排泄增長及胃腸功能紊亂有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥腎上腺危象。3．知識(shí)缺乏缺乏正確用藥及預(yù)防保健知識(shí)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理護(hù)理措施（一）體液不足1．休息與活動(dòng)2．飲食指導(dǎo)3．遵醫(yī)囑用藥4．病情監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理護(hù)理措施（二）潛在并發(fā)癥：腎上腺危象。1．防止誘因2．病情監(jiān)測(cè)3．急救配合學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理護(hù)理措施（四）健康教育1．疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家眷講解本病的知識(shí)，主動(dòng)配合治療；強(qiáng)調(diào)用藥一定要定時(shí)、定量，切勿自行減量或停藥，以免發(fā)生危險(xiǎn)；出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如腹痛、嘔吐、甚至嘔血、黑便等消化道出血體現(xiàn)，以及高血壓、高血糖、失眠、情緒變化、感染加重等體現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。盡量防止腎上腺危象的誘因，如感染、創(chuàng)傷、過分勞累等，保持病人情緒穩(wěn)定。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理護(hù)理措施（四）健康教育2．生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人外出時(shí)防止陽光直射，以免加重皮膚黏膜色素從容。外出隨身攜帶辨認(rèn)卡，寫明姓名、家庭住址、家中親人聯(lián)絡(luò)電話、闡明自己的疾病，以便緊急情況發(fā)生時(shí)能及時(shí)得到處理。應(yīng)用激素時(shí)藥物與食物、制酸劑一起服用，以降低藥物的不良反應(yīng)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施思考題原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人的護(hù)理心血管系統(tǒng)變現(xiàn)：血壓降低出現(xiàn)頭暈、眼花、直立性低血壓，心臟縮小胃腸系統(tǒng)：食欲減退、胃酸缺乏、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜咸食

生殖系統(tǒng)：毛發(fā)脫落，女性陰毛、腋毛降低或脫落，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)；男性性功能減退代謝障礙：低血糖、儲(chǔ)存脂肪消耗，脂肪的利用和動(dòng)員皆減弱神經(jīng)-精神系統(tǒng)：疲乏、無力、嗜睡，嚴(yán)重者意識(shí)模糊，甚至精神失常原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥-色素從容皮膚黏膜色素從容護(hù)理措施1．休息與活動(dòng)病人宜安排在平靜環(huán)境的病房，確保病人充分休息。病情穩(wěn)定后可指導(dǎo)病人下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，變化體位應(yīng)緩慢，預(yù)防直立性低血壓，活動(dòng)中一旦出現(xiàn)頭暈、眼花應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。2．飲食護(hù)理宜予以高蛋白、高維生素、高鈉（8～10g/d）飲食。在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人每天進(jìn)水3000ml以上。防止含鉀高的食物，如橘子、香蕉、橙子、南瓜等，以免誘發(fā)心律失常。遇有大量出汗、腹瀉等失鈉情況，應(yīng)合適增長食鹽攝入量。3．用藥護(hù)理（1）糖皮質(zhì)激素替代治療：根據(jù)病人身高、體重、性別、年齡、體力勞動(dòng)強(qiáng)度等擬定合適的基礎(chǔ)量根據(jù)激素的分泌周期，在清晨睡醒時(shí)予以全日量的2/3，下午4時(shí)服余下的1/3。如成人開始劑量上午8時(shí)服氫化可的松20～30mg，下午4時(shí)服10mg，至氫化可的松每天15～20mg。如有發(fā)燒等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)合適加量。激素的副作用有發(fā)燒等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)合適加量。激素可損傷胃黏膜，出現(xiàn)消化性潰瘍、腹痛、甚至消化道出血，還可出現(xiàn)高血壓、高血糖、誘發(fā)骨質(zhì)疏松甚至股骨頭壞死、使感染擴(kuò)散等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生處理。（2）鹽皮質(zhì)激素替代治療：病人出現(xiàn)低血壓時(shí)加鹽皮質(zhì)激素，如9α-氟氫可的松0.05～0.1mg/d，上午8時(shí)一次口服，根據(jù)療效調(diào)整劑量，如有高血壓、水腫、低血鉀時(shí)應(yīng)減量。4．病情監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)每天液體出入量，觀察病人的皮膚顏色、濕度及彈性，有無惡心、嘔吐、腹瀉體現(xiàn)，觀察有無脫水體現(xiàn)；注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，注意有無高血鉀、高血鈣、低血鈉、低血糖等發(fā)生；予以心電監(jiān)護(hù)，注意有無心律失常發(fā)生。護(hù)理措施1．防止誘因主動(dòng)控制感染，防止過分勞累、創(chuàng)傷，切勿忽然中斷治療。當(dāng)病人出現(xiàn)手術(shù)、分娩等情況應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗、腹瀉等情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。2．病情監(jiān)測(cè)注意病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。3．急救配合迅速建立兩條靜脈通道，配合醫(yī)生的急救。（1）補(bǔ)充液體：經(jīng)典的危象病人損失液體量約達(dá)細(xì)胞外液的1/5，故于初知的1、2日內(nèi)應(yīng)迅速補(bǔ)充生理鹽水2023～3000ml/d，對(duì)于以糖皮質(zhì)激素缺乏為主、脫水不甚嚴(yán)重者補(bǔ)生理鹽水量合適降低。補(bǔ)充葡萄糖防止低血糖。（2）糖皮質(zhì)激素：立即予以氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100mg，使血皮質(zhì)醇濃度達(dá)成正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激的水平。后來每6小時(shí)加入液體中靜滴100mg，第2、3天可減至每日300mg。如病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減至每日200mg，繼而100mg，嘔吐停止能進(jìn)食者，可改為口服。（3）主動(dòng)控制感染，高熱者予以物理降溫。皮質(zhì)醇增多癥病人的護(hù)理思索題1．病人，女，36歲。因乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、體重下降、毛發(fā)脫落、閉經(jīng)六個(gè)月入院。查體：血壓90/60mmHg，毛發(fā)脫落，皮膚色澤暗黑，口腔黏膜可見黑色素從容，血糖3.0mmol/L，血鈉120mmol/L，血鉀5