原發(fā)性肝癌患者的護理

原發(fā)性肝癌患者的護理

知識目的熟悉發(fā)生的高危因素掌握臨床特點、護理措施實驗室檢查意義了解治療要點能力目的術(shù)前術(shù)后護理正確護理措施肝動脈栓塞化療的護理方法肝穿刺健康教育復(fù)習(xí)：肝臟的解剖生理概要

解剖（1）肝臟的解剖生理概要

解剖（3）雙重血供：肝動脈占25-30%供氧(占40-60%)

門靜脈占70-75%供給營養(yǎng)總血流量占心輸出量的1/4。肝再生能力很強,但對缺氧卻很敏感。肝臟的解剖生理概要

生理功能分泌膽汁:600-1000ml代謝功能：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素凝血功能：解毒功能：吞噬或免疫功能：造血、儲血功能：原發(fā)性肝癌的概述

概念概念：原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤，是相對于繼發(fā)性肝癌而言。簡稱為肝癌。原發(fā)性肝癌的概述—流行病學(xué)

好發(fā)中青年、男>女、40-49歲、死亡率居第三位原發(fā)性肝癌的概述

病因①病毒性肝炎，主要見于乙肝和丙肝。②肝硬化，以乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化最常見。③黃曲霉素。④飲用水受致癌物污染、藻類毒素污染水源。5）遺傳原因6）其他：某些化學(xué)毒物及寄生蟲感染等（二）原發(fā)性肝癌的概述

病理分類（二）原發(fā)性肝癌的概述

病理分類—結(jié)節(jié)型大小不等癌結(jié)節(jié)，直徑不超出5cm，多在肝右葉，常伴肝硬化；單個結(jié)節(jié)直徑不不小于3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和不不小于3cm為小肝癌（二）原發(fā)性肝癌的概述

病理分類—塊狀型最多見，直徑不小于5cm，不小于10cm呈巨快型（二）原發(fā)性肝癌的概述

病理分類—彌漫型米粒至黃豆大小彌漫分布，與肝硬化不宜辨別，易得肝功能衰竭死亡（二）原發(fā)性肝癌的概述

病理分類肝細胞型：占91.5%膽管細胞型；少見，由膽管上皮發(fā)展而來混合型：至少見（二）原發(fā)性肝癌的概述

轉(zhuǎn)移途徑血運轉(zhuǎn)移：最常見為肺直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫隔、盆腔、卵巢等處（三）臨床體現(xiàn)

早期肝癌—無特異性體現(xiàn)早期癥狀隱匿，多數(shù)病人再普查或體檢時發(fā)覺上腹部不適，脹痛，刺痛，食欲不振，乏力肝硬化病人，進行性肝腫大，疼痛加重者，應(yīng)考慮有癌變可能。亞臨床肝癌：AFP測定陽性（三）臨床體現(xiàn)

中晚期肝癌痛（三）臨床體現(xiàn)

中晚期肝癌腫（腹水）（三）臨床體現(xiàn)

中晚期肝癌梗黃（三）臨床體現(xiàn)

中晚期肝癌惡病質(zhì)（三）臨床體現(xiàn)

中晚期肝癌肝癌癥狀——7個癥狀+4個常見并發(fā)癥

（三）臨床體現(xiàn)

中晚期肝癌（1）肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，最常見。因癌腫生長使肝包膜緊張所致。多為連續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛。侵犯橫隔，出現(xiàn)右肩背牽扯痛；如腫瘤破裂出血，體現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇痛，腹膜刺激征，休克等。（三）臨床體現(xiàn)

中晚期肝癌（2）肝臟腫大：主要臨床體征。呈進行性，質(zhì)堅硬，表面凹凸不平，有明顯結(jié)節(jié)或腫塊，觸診時有壓痛。消化道癥狀和全身癥狀：納差、腹脹、乏力、發(fā)燒、進行性消瘦、貧血、黃疸、腹水、惡病質(zhì)等。黃疸：肝癌晚期，梗阻性（腫瘤壓迫膽管或肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），肝細胞性少（肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移）肝硬化征象：失代償期變化，難治性、漏出性腹水；血性腹水侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、腦、淋巴結(jié)、胸腔等相應(yīng)癥狀（三）臨床體現(xiàn)

中晚期肝癌（3）——并發(fā)癥肝性腦病—性格行為變化：欣快感、表情淡漠、撲翼樣震顫；預(yù)后不良，1/3死亡上消化道出血—伴肝硬化者常見，15%死亡；原因：門脈高壓、胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙體現(xiàn)：嘔血、便血、生命體征變化，誘發(fā)肝性腦病。癌腫破裂出血—10%，常見。突發(fā)劇烈腹痛，腹膜刺激征；血性腹水等繼發(fā)性感染：腸炎、肺炎、褥瘡等（四）輔助檢驗和鑒別診療

輔助檢驗—定性診療AFP：目前診療肝癌特異性最高的措施。AFP>500ug/L連續(xù)4周，或AFP在250-500ug/L連續(xù)8周。(并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。)血清酶學(xué)：r-GT、AKP、LDH肝功能、凝血六項（四）輔助檢驗和鑒別診療

輔助檢驗—定位診療B超：首選。用于普查。精確率90%。CT、MRI：有助制定手術(shù)方案。精確率90%。部位、大小、數(shù)目、關(guān)系、血管供給及直徑在1.0cm一下的小肝癌肝穿刺細胞學(xué)檢驗：具有確診意義。其他：肝動脈造影、腹腔鏡檢驗、核素肝掃描。直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，有利于小肝癌的診療（四）輔助檢驗和鑒別診療

鑒別診療肝臟良性腫瘤：肝血管瘤、肝腺瘤繼發(fā)性肝癌—關(guān)鍵是找到原發(fā)病灶。肝包蟲病肝硬化繼發(fā)性肝癌肝膿腫等（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療根治最佳手段（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療手術(shù)治療肝切除術(shù)肝動脈栓塞無水酒精射頻治療等肝移植復(fù)發(fā)肝癌再手術(shù)不能切除的肝癌（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療1、直徑<5cm，估計腫瘤局限于一葉或半肝，未侵犯第一、第二肝門和下腔靜脈者；2、肝功能代償良好，凝血酶原時間>50%；3、無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者；4、一般情況良好，能耐受手術(shù)；5、術(shù)后復(fù)發(fā)，局限于一側(cè)；6、經(jīng)肝動脈栓塞化療或肝動脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，可再行手術(shù)（五）治療原則

（五）治療原則

（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療手術(shù)治療肝切除術(shù)肝動脈栓塞無水酒精射頻治療等肝移植術(shù)復(fù)發(fā)肝癌再手術(shù)不能切除的肝癌（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療TACE原發(fā)性肝癌首選，提升3年生存率PEI:直徑不不小于3cm、結(jié)節(jié)在3個以內(nèi)伴有肝硬化而不能手術(shù)治療的主要治療措施（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療肝動脈介入栓塞術(shù)適應(yīng)癥：1、不能切除的肝癌2、切除術(shù)前縮小腫瘤，有助根治3、切除術(shù)后消滅殘癌或降低復(fù)發(fā)4、肝癌破裂緊急止血5、復(fù)發(fā)肝癌無法切除（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療手術(shù)治療肝切除術(shù)肝動脈栓塞無水酒精射頻治療等肝移植復(fù)發(fā)肝癌再手術(shù)不能切除的肝癌（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療—手術(shù)治療射頻消融治療：開展最早，應(yīng)用最廣泛，治療以便、效果很好；肝臟良性瘤的治療也是很好的適應(yīng)癥。（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療—放射治療適應(yīng)癥：1、全身情況很好，肝功基本正常2、腫瘤較局限，<10cm3、肝門區(qū)腫瘤或侵入膽管4、姑息治療（五）處理原則以手術(shù)治療為主的綜合治療—放射治療高強度聚焦超聲（HIFU）：利用超聲波具有良好的組織穿透性和可聚焦性等物理特征，將超聲換能器發(fā)射的無數(shù)束低能量的超聲波聚焦于體內(nèi)靶組織，焦點能量得到千百萬倍放大，在腫瘤內(nèi)產(chǎn)生瞬態(tài)高溫，殺死靶區(qū)內(nèi)的腫瘤細胞，達成不開刀、不出血“切除”實體腫瘤。

（五）處理原則以手術(shù)治療為主的綜合治療—放射治療（五）處理原則

以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療（五）處理原則以手術(shù)治療為主的綜合治療—化學(xué)藥物治療適應(yīng)癥：

1、姑息性切除術(shù)后

2、非手術(shù)治療中的聯(lián)合應(yīng)用3、肝動脈插管后的局部應(yīng)用（五）處理原則以手術(shù)治療為主的綜合治療—化學(xué)藥物治療措施：1、全身靜脈途徑化療2、肝動脈插管化療3、免疫治療：卡介苗、干擾素、白介素4、中醫(yī)中藥治療5、基因治療

【護理評估】術(shù)前評估：健康史身體情況心理社會支持情況術(shù)后評估：康復(fù)情況、肝功、心理、預(yù)后

【護理診療】預(yù)感性悲痛與擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)疼痛與腫瘤生長致肝包膜張力增長或放、化療后的不適有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲減退、出血及腫瘤代謝異常和消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血【護理目的】疼痛緩解措施，并采用飲食再增長，營養(yǎng)改善無并發(fā)癥或及時發(fā)覺并處理并發(fā)癥有效溝通，主動配合

【護理措施】1休息：臥床休息，降低體力消耗，增長肝臟的血流量，減輕肝臟承擔(dān)飲食：足夠營養(yǎng)，高蛋白、高維生素易消化飲食鼓勵進食，口腔衛(wèi)生對癥止痛止吐處理腸外營養(yǎng)一般護理【護理措施】2病情進展觀察：疼痛變化、腹水、發(fā)燒、黃疸轉(zhuǎn)移觀察：門脈高壓：肝內(nèi)擴散或門靜脈癌栓栓塞；骨骼疼痛——骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥觀察：肝性腦病、消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂病情觀察情緒神志便血嘔血急性腹膜炎、內(nèi)出血【護理措施】3疼痛護理

早期緩解，中晚期癌痛三級處理

【護理措施】41、癌腫破裂出血：原發(fā)性肝癌的常見并發(fā)癥。少數(shù)出血可自行停止，多數(shù)需手術(shù)止血。不能手術(shù)的晚期肝癌病人，可輸液輸血，止血治療,但預(yù)后較差。防止腹內(nèi)壓增長的原因，加強腹部體征的觀察。并發(fā)癥的預(yù)防和護理

【護理措施】42、上消化道出血—晚期肝癌伴肝硬化者常見。

預(yù)防：情緒：穩(wěn)定、生活規(guī)律；飲食：少粗纖維，忌刺激性食物；監(jiān)測：肝功和凝血功能。出血：量少—禁飲食、休息、應(yīng)用止血劑；量多—輸血、補血容量、三腔二囊管止血手術(shù)止血。并發(fā)癥的預(yù)防和護理

【

護理措施】43、肝昏迷—肝功失代償或瀕失代償?shù)母伟┗颊?。?）防止誘因：如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)定催眠劑，手術(shù)等；（2）降低血氨形成：禁用肥皂水灌腸、限制蛋白質(zhì)攝入；口服腸道不吸收抗生素；（3）降血氨：靜滴谷氨酸鉀或谷氨酸鈉；（4）排腸道內(nèi)的氨：保持大便通暢，便秘者口服乳果糖。并發(fā)癥的預(yù)防和護理

【護理措施】——55、肝動脈介入栓塞術(shù)后護理：a、體位：b、飲食：2h無嘔吐可進食，鼓勵多飲水排尿。c、并發(fā)癥觀察：消化道癥狀、發(fā)燒、腹痛、出血等d、復(fù)查血常規(guī)及肝、腎功能。

【護理措施】——6（1）1、改善肝功能及全身營養(yǎng)處理：休息糾正營養(yǎng)不良（予以“三高”飲食，必要時輸注全血、血漿、白蛋白等。對于肝昏迷患者，降低蛋白攝入）；糾正凝血（術(shù)前三日開始用vitk1）和保肝措施維持體液平衡（嚴(yán)格控制水鈉攝入，統(tǒng)計二十四小時出入量，觀察體重、腹圍變化）2、預(yù)防感染：遵醫(yī)囑常規(guī)予以抗生素。3、腸道準(zhǔn)備—預(yù)防肝性腦病：術(shù)前三日口服腸道不吸收抗生素；術(shù)前晚清潔灌腸。4、其他：備血、安頓胃管、疼痛護理等。

【護理措施】6（2）1、病情觀察：常規(guī)監(jiān)測+并發(fā)癥跡象（出血24h，雙套管每小時引流超出200ml或8h超出400ml以上時）2、體位肝葉切除術(shù)者，不宜過早下床活動，預(yù)防肝斷面出血。2、吸氧：半肝以上切除者