第二章外科體液代謝失衡病人的護理

外科護理第二章外科體液代謝失衡病人的護理第一節(jié)體液的正常代謝福建省龍巖衛(wèi)生學(xué)?？灯家c難點要點：1.體液的構(gòu)成與分布。2.體液平衡及調(diào)整。難點：1.酸堿平衡的調(diào)整。一、體液構(gòu)成及分布體液容量（占體重）男60%、女55%嬰兒70%-80%、老人50%瘦>肥體液分布

細胞內(nèi)液（男40%、女35%）體液組織間液（15%）細胞外液（20%）血漿（5%）一、體液構(gòu)成及分布（一）水的平衡入量出量飲水1000~1500尿量1000~1500食物700糞便200內(nèi)生水300呼吸蒸發(fā)300皮膚蒸發(fā)500總?cè)肓?023~2500總出量2023~2500呼吸蒸發(fā)和皮膚蒸發(fā)為無形失水二、體液平衡及調(diào)整（二）電解質(zhì)的平衡陽離子陰離子細胞內(nèi)鉀磷酸氫根、蛋白質(zhì)細胞外鈉氯、碳酸氫根體液中還有其他離子嗎？二、體液平衡及調(diào)整1﹒鈉的平衡Na+是細胞外液的主要陽離子正常值：135～145mmol／L正常成人每日需氯化鈉4～5g，主要起源于食鹽主要由尿排出，代謝規(guī)律是：多進多排少進少排不進幾乎不排二、體液平衡及調(diào)整2﹒鉀的平衡K+細胞內(nèi)液的主要陽離子成人每日需鉀3～4g，主要由尿排出，代謝規(guī)律是：多進多排少進少排不進也排二、體液平衡及調(diào)整(三)酸堿平衡體液正常PH值：7.35～7.45調(diào)整1．血液的緩沖系統(tǒng)(HCO3-/H2CO3)2．肺的呼吸3．腎的調(diào)整另外，還有細胞內(nèi)外H+轉(zhuǎn)移二、體液平衡及調(diào)整總結(jié)

體液是人體的主要構(gòu)成部分，人體內(nèi)體液總量因性別、年齡和胖瘦而異。成年男性體液總量約占體重的60％，女性約占體重的55％，嬰幼兒占70%～80%。體液分為細胞內(nèi)液和細胞外液，細胞內(nèi)液約占男性體重的40％（女性35％）；而男、女性細胞外液均為體重的20％。細胞外液又可分為組織間液和血管內(nèi)液，前者約占體重的15％，后者為血漿，占5％。細胞外液中最主要的陽離子是Na+；細胞內(nèi)液中主要陽離子是K+、Mg2+。人體在代謝過程中，不斷產(chǎn)生酸性物質(zhì)和堿性物質(zhì)，但機體能經(jīng)過血液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的調(diào)整作用使血液的pH保持在7.35～7.45范圍內(nèi)。第二節(jié)水、電解質(zhì)代謝失衡病人的護理福建省龍巖衛(wèi)生學(xué)?？灯?/p>

要點難點

要點：1.高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水的病因、身體情況、及液體療法。2.低鉀血癥、高鉀血癥的病因、身體情況及護難點：高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水的病理生理及液體療法中補液總量的計算、液體種類及補液原則。

工作情景與任務(wù)

導(dǎo)入情景：王女士，體重50kg，性格活潑開朗，喜歡社交，周末和朋友一起會餐后，出現(xiàn)嘔吐和急性腹瀉，6小時后，被家人送至醫(yī)院。入院見王女士表情淡漠、乏力、口渴、皮膚粘膜干燥、彈性差、尿少，血清鈉140mmol∕L。醫(yī)囑：平衡鹽液500ml靜脈滴注，立即。工作任務(wù)：1.正確對王女士進行護理評估和護理診療。2.正確對王女士進行液體療法。1高滲性脫水:失水多于失鈉，血清鈉>150mmol/L，絕大多數(shù)是因為原發(fā)病直接引起，故又稱原發(fā)性缺水。2低滲性脫水:失鈉多于失水，血清鈉<135mmol/L。絕大多數(shù)病人是因失水后補液不當(dāng)間接引起，故又稱繼發(fā)性缺水或慢性缺水。3等滲性脫水:水和鈉成比例地喪失，血清鈉135～145mmol/L。又稱急性缺水，是外科臨床中最常見的缺水類型。一、水、鈉代謝失衡病人的護理（一）高滲性脫水①攝入水量不足：如食管癌晚期病人進水受限、禁食、危重病人給水不足等。病因

②水分喪失過多：如大量出汗、大面積燒傷后暴露療法等。（一）高滲性脫水由于細胞外液的滲透壓高于細胞內(nèi)液，水分由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細胞內(nèi)、外液量都有減少，以細胞內(nèi)液減少更明顯。病人出現(xiàn)口渴，因抗利尿激素分泌增加，尿量減少。病理生理

失鈉多于失水，血清鈉<135mmol/L。絕大多數(shù)病人是因失水后補液不當(dāng)間接引起，故又稱繼發(fā)性缺水或慢性缺水。1.病因①胃腸道消化液連續(xù)丟失②大創(chuàng)面的慢性滲液。③應(yīng)用排鈉利尿劑，未補充合適的鈉鹽。④等滲性缺水治療時只注意補充水分，未及時補充鈉。(二)低滲性缺水2.病理生理細胞外液低滲致細胞外液水分進入細胞內(nèi)，細胞外液降低，機體抗利尿激素分泌降低，腎小管重吸收水分降低，故早期尿量正?；蛟龆?，后期抗利尿激素分泌增多，水重吸收增長，尿量降低。(二)低滲性缺水水和鈉成百分比地喪失，血清鈉135～145mmol/L。又稱急性缺水，是外科臨床中最常見的缺水類型。1.病因①消化液急性喪失：如大量嘔吐、急性腸梗阻、劇烈腹瀉等。②體液的急性喪失：如嚴重腹腔感染、大面積燒傷早期等。(三)等滲性缺水2.病理生理因為細胞外液容量迅速降低致血容量不足，遠曲小管對鈉和水的重吸收增長，以糾正血容量不足。因為喪失的是等滲液體，細胞外液滲透壓基本保持正常。但若體液喪失時間較久，細胞內(nèi)液可外移，隨同細胞外液一起喪失。(三)等滲性缺水護理評估處理原則

健康史身體狀況心理-社會狀況

輔助檢查

護理評估（一）健康史1.評估水、鈉缺失的原因.2.了解病人是否存在水、鈉攝入不足或排出過多的病史，以及失水失鈉后處理是否合理。3.了解病人目前的胃腸功能，能否正常攝水、攝鈉4.評估病人心、肺等主要器官有無功能障礙，能否承受常規(guī)的補液治療。護理評估（二）身體情況1．高滲性缺水輕度：口渴、尿少2%-4%中度：口渴、尿少、尿比重高4%-6%組織缺水征重度：上述體現(xiàn)+腦功能障礙+循環(huán)功能異?！?%

護理評估臨床分度臨床體現(xiàn)血清鈉值失NaCl量(mmol/L)（g/kg）輕度頭暈、疲乏、嘔吐130～1350.5等低鈉一般體現(xiàn)；尿量正常或增多，尿比重低，尿中Na＋和Cl-含量下降中度低鈉一般體現(xiàn)＋消化系統(tǒng)體現(xiàn)120～1300.5～0.75＋組織缺水癥＋循環(huán)功能異常＋尿量降低，尿比重低重度上述體現(xiàn)加重＋神經(jīng)系統(tǒng)癥狀<1200.75～1.25常伴休克2．低滲性缺水護理評估3.等滲性缺水（1）既有口渴、尿少等缺水癥狀又有惡心、乏力等缺鈉癥狀（2）失液達5%，可有明顯缺水征和血容量不足征象（三）心理社會情況：緊張、焦急或恐驚護理評估（四）輔助檢驗1.血常規(guī)檢驗：三種類別脫水（1）紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容均增高（2）提醒血液有濃縮2.血清鈉測定高滲性脫水>150mmol/L;低滲性脫水<135mmol/L;等滲性脫水135～145mmol/L護理評估3.尿液檢驗（1）高滲性脫水：尿比重高，尿鈉增高（2）低滲性脫水：尿比重低，尿鈉降低（3）等滲性脫水：尿比重增高，尿鈉一般無明顯降低護理評估（五）治療要點與反應(yīng)1.高滲性缺水（1）治療原發(fā)?。?）補水為主:①輕度飲水，②中度或不能飲水：IVgtt5%GS（3）先糖后鹽(高滲緩解后及時補生理鹽水糖：鹽=2:1）護理評估2.低滲性缺水（1）治療原發(fā)?。?）補鹽為主，輕中度：一般補充5%葡萄糖鹽溶液。重度：可緩慢靜脈滴注3%-5%的高滲鹽水200～300ml注意：重度缺鈉出現(xiàn)休克，應(yīng)首先補充血容量（先晶后膠），然后可靜脈滴注高滲鹽水護理評估常見護理診療/問題1.體液不足與水分攝入不足或丟失過多有關(guān)。2.焦急與緊張體液失衡的預(yù)后有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、腦水腫、肺水腫等。護理目的1.病人能夠恢復(fù)正常體液容量，尿量恢復(fù)正常。2.病人能說出產(chǎn)生焦急的原因，焦急減輕，對預(yù)后有信心。3.病人不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能夠及時被發(fā)覺和處理。護理措施

（一）一般護理

休息和活動，防止意外受傷。（二）液體療法護理液體療法是經(jīng)過補液來防治體液失衡的措施。應(yīng)注意:補多少（補液總量）補什么（液體種類）怎么補（輸液措施）補得怎樣（療效觀察）補液總量組成生理需要量已經(jīng)損失量1.補液總量繼續(xù)損失量護理措施2.液體種類原則是“缺什么、補什么”。（1）生理需要量：生理鹽水或5％葡萄糖鹽水500～1000ml，5％～10％葡萄糖溶液1500ml，10％氯化鉀溶液20～30ml。（2）已經(jīng)喪失量：按缺水性質(zhì)配制。（3）繼續(xù)損失量：遵照“同質(zhì)原則”，按實際丟失液體的成份配制：①氣管切開病人每日要增長水分丟失800～1200ml，主要以5％葡萄糖溶液補充；②消化液丟失者：用林格溶液或平衡鹽溶液補給。護理措施3.補液原則及措施①先鹽后糖，但高滲性缺水例外。②先晶后膠，先輸入晶體液以改善血液濃縮與微循環(huán)。③先快后慢，改善缺水缺鈉狀態(tài)后，應(yīng)減慢滴速，防心肺承擔(dān)加劇。④液種交替，防止長時間輸注單一液體造成新的失衡。⑤尿暢補鉀，一般要求尿量達成40ml/h以上方可補鉀。護理措施（三）病情觀察1.統(tǒng)計液體出入量2.觀察輸液情況保持輸液通暢，按要求控制滴注速度，輸入高滲液時減慢輸液速度，注意觀察有無輸液反應(yīng)。3.監(jiān)測心、肺功能護理措施4.療效的觀察：①尿量：為主要觀察指標(biāo)，尿量在30ml/h以上，闡明血容量基本得到補充，尿量宜維持在50ml/h左右為宜。②生命體征是否平穩(wěn)。③精神狀態(tài)有無好轉(zhuǎn)，如煩躁者是否趨向平靜，精神者是否好轉(zhuǎn)。④缺水征象是否改善。⑤中心靜脈壓（CVP）是否正常。④血、尿液等有關(guān)檢驗成果是否恢復(fù)正常。護理措施（四）心理護理護士應(yīng)對病人出現(xiàn)的焦急、恐驚等多種情緒表達了解，幫助病人緩解壓力，減輕其恐驚、焦急心理，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。護理措施（五）健康指導(dǎo)1.急性胃腸炎頻繁嘔吐與腹瀉者應(yīng)盡早診治，預(yù)防體液失衡。2.高溫環(huán)境中勞動者或進行高強度體育活動者，出汗較多，要及時補充水分，以含鹽飲料為好。3.提倡平衡膳食，預(yù)防電解質(zhì)缺乏。護理措施

護理評價

1.病人是否恢復(fù)正常體液容量，尿量是否恢復(fù)正常。2.病人是否減輕焦急，是否對預(yù)后有信心。總結(jié)水、鈉關(guān)系非常親密，失水與失鈉往往同步發(fā)生，按水和鈉丟失的百分比不同，可分為高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水三種類型。體內(nèi)鉀總量的98％存在于細胞內(nèi)，是細胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細胞外液中鉀含量僅是總量的2％。鉀的代謝失衡涉及低鉀血癥和高鉀血癥，臨床上此前者多見。水鈉代謝失衡后，應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)及時補液；鉀代謝失衡后也應(yīng)及時糾正，從而維持機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，增進機體的康復(fù)。第三節(jié)酸堿代謝失衡病人的護理福建省龍巖衛(wèi)生學(xué)?？灯家c難點要點：1.代謝性酸中毒、代謝性堿中毒的病因、身體情況、護理措施。2.呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因、身體情況、護理要點。難點：1.代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因和身體情況。一、代謝性酸中毒

代謝性酸中毒（metabolicacidosis）：是外科臨床最常見的酸堿平衡失調(diào),指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚、產(chǎn)生過多或HCO3-丟失過多。護理評估1.酸性物質(zhì)產(chǎn)生2.。．H+排出減少腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。4.其他高鉀血癥時，細胞內(nèi)液中H+向細胞外轉(zhuǎn)移，以致酸中毒。過多的輸入酸性藥物也可引起酸中毒。（一）健康史3.堿性物質(zhì)丟失過多如嚴重腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等引起消化液的丟失，造成HCO3-丟失過多。（二）身體情況1．呼吸代償：呼吸加深、加緊（如Kussmaul呼吸）是最突出的體現(xiàn)，目的是加速排出CO2，從而引起H2CO3濃度繼發(fā)性下降；有時呼出氣體有酮味。2．心肌克制、血管擴張：體現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低、顏面潮紅、口唇櫻桃紅色。3．中樞克制：酸中毒克制腦細胞代謝活動，病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷。護理評估（三）心理-社會情況代謝性酸中毒常隨原發(fā)疾病產(chǎn)生，對呼吸、循環(huán)等產(chǎn)生明顯影響，病人及其家眷可倍感焦急或恐驚。（四）輔助檢驗1.血氣分析：血pH下降，HCO3-明顯下降，PaCO2正?；蛳陆?。2.血清電解質(zhì)：可伴血K+升高。護理評估（五）處理原則1.控制原發(fā)病：主動治療原發(fā)疾病。2.增進機體調(diào)整：輕度代謝性酸中毒（血漿［HCO3-］16～18mmol/L）可合適補液糾正缺水，酸中毒往往可隨之糾正，不必補充堿性藥。3.必要時補堿：重度代謝性酸中毒需補充堿性液，首選5％NaHCO3溶液100～250ml不等。護理評估常見護理診療/問題

1.口腔黏膜受損與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān)。2.有受傷害的危險與代謝性酸中毒所致意識障礙有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：意識障礙、高鉀血癥。護理措施（一）一般護理1.休息與活動2.飲食：應(yīng)注意酸性食品與堿性食品相搭配，防止造成酸性物質(zhì)的積累。（二）病情觀察1.觀察病人意識、生命體征及原發(fā)疾病體征的變化。2.了解血清電解質(zhì)、血氣分析等動態(tài)檢測的成果。3.糾正酸中毒后，應(yīng)關(guān)注血清K+、Ca2+濃度是否降低。（三）治療配合1.主動配合治療原發(fā)病。2.及時補液：代謝性酸中毒病人常有脫水體現(xiàn)，應(yīng)及時補液。護理措施3.遵醫(yī)囑用藥：重癥病人遵醫(yī)囑靜脈滴注5％NaHCO3溶液補液時應(yīng)注意：①5％NaHCO3溶液宜單獨緩慢滴入，首次用量宜在2～4小時滴完。②酸中毒時常掩蓋低鉀血癥和低鈣血癥。應(yīng)注意觀察有無缺鉀、缺鈣癥狀的發(fā)生，必要時遵醫(yī)囑及時實施補鉀、補鈣治療。護理措施（四）心理護理加強與病人心理溝通，減輕其思想顧慮，增強病人對代謝性酸中毒及其原發(fā)疾病治療的信心。（五）健康指導(dǎo)高熱、腹膜炎、腹瀉、腸梗阻、腸瘺等病人應(yīng)盡早治療，防止發(fā)生代謝性酸中毒等并發(fā)癥。糖尿病者注意控制好血糖，均衡飲食，預(yù)防酮癥酸中毒。護理措施

二、代謝性堿中毒

代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）：體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多。

護理評估

（一）健康史常見致病原因如下：1.胃液喪失過多：如長久胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻后嚴重嘔吐等，使胃液大量丟失。2.堿性物質(zhì)攝入過多：如長久服用堿性藥物等。3.低鉀血癥：鉀缺乏時，細胞內(nèi)K+與細胞外液中H+的互換轉(zhuǎn)移以及腎的H+－Na+互換加強。（二）身體情況1.呼吸淺慢：以降低CO2的排出。2.組織缺氧：腦組織因供氧不足而頭昏、嗜睡、精神錯亂及昏迷。3.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥；致低鈣血癥。

護理評估

（三）心理-社會情況疾病嚴重時，可影響病人的意識狀態(tài)，常見焦急、恐驚。（四）輔助檢驗1.血氣分析：血pH值和HCO3-升高，PaCO2正常或升高。2.血清電解質(zhì)：可伴血清鉀、氯降低。

護理評估

治療原發(fā)病處理原則糾正堿中毒,降低HCO3-（五）處理原則

護理評估

1.有受傷害的危險與代謝性堿中毒意識障礙有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：低鉀血癥。常見護理診療/問題護理措施（一）一般護理鼓勵進食含鉀和含鈣豐富的食物。（二）病情觀察1.意識、抽搐情況。2.監(jiān)測血氣分析及血清電解質(zhì)。（三）治療配合1.清除病因2.遵醫(yī)囑應(yīng)用糾正堿中毒的藥物：鹽酸溶液經(jīng)中心靜脈滴入。3.對癥處理：有抽搐者可給10％葡萄糖酸鈣溶液20ml，緩慢靜脈推注。三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）：是因肺部通氣或換