護(hù)理不良事件討論

護(hù)理不良事件討論科室：心血管內(nèi)科目錄CONTENTS1234情景模擬護(hù)理不良事件根因分析不良事件處理成果總結(jié)

情景模擬

第一場(chǎng)景護(hù)士站2023.02.2810：39責(zé)1組（84）處理醫(yī)囑時(shí)發(fā)覺(jué)5床患者臨囑增長(zhǎng)5%葡萄糖50ml+硝普鈉50㎎，1ml/h微泵；0.9%氯化鈉35ml+多巴胺150㎎，5ml/h微泵。問(wèn)詢醫(yī)生，確認(rèn)無(wú)誤后處理、執(zhí)行醫(yī)囑，打印瓶貼、執(zhí)行單。

第二場(chǎng)景護(hù)士站時(shí)間：2023年2月28日大約15：00地點(diǎn)：護(hù)士站事件：5床患者呼喊，告知微泵組液體輸注完畢。

第三場(chǎng)景心內(nèi)一病區(qū)202病室2023.02.28大約15：40責(zé)1組巡視病房做好交班前準(zhǔn)備，發(fā)覺(jué)2路微泵管路與2路維持液管路交錯(cuò)、纏繞，于是取下2組微泵液體，理順管路并與維持液管路分別固定，調(diào)整1、2通道液體位置，安裝注射器于微量泵上，開(kāi)啟微量泵，查看儀器運(yùn)營(yíng)，離開(kāi)病房。

第四場(chǎng)景心內(nèi)一病區(qū)202病室2023.02.28大約15：50責(zé)1組（84）班與下午班床頭交接，下午班發(fā)覺(jué)實(shí)際泵速與交接泵速不符，暫停了微泵。

科室組織討論給藥錯(cuò)誤根因（RCA）分析

護(hù)理部進(jìn)一步病區(qū)參加討論討論分析板書(shū)記錄李老師總結(jié)

RCA前的準(zhǔn)備小組組員：科室全體護(hù)士調(diào)查時(shí)間點(diǎn)：經(jīng)小組初步檢閱此個(gè)案，決定以處理醫(yī)囑、開(kāi)始輸注多巴胺、硝普鈉組液體、與下午班床頭交接為調(diào)查點(diǎn)。問(wèn)題定義：輸液泵速錯(cuò)誤（給藥錯(cuò)誤）資料搜集：下達(dá)醫(yī)囑、處理醫(yī)囑、雙人核對(duì)、執(zhí)行、簽字、醫(yī)囑單、輸液卡、治療單訪談對(duì)象：值班大夫兩節(jié)班護(hù)士責(zé)任班護(hù)士

事件描述心內(nèi)一病區(qū)姓名性別年齡住院號(hào)診斷心血管一病區(qū)梅xx男8000089241冠心病心律失常心功能Ш級(jí)事件類(lèi)型發(fā)生時(shí)間事件經(jīng)過(guò)描述對(duì)患者造成的危害事件結(jié)果給藥錯(cuò)誤2021.02.28責(zé)1組（84）10：39處理醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)5床患者臨囑增加多巴胺、硝普鈉2組微泵，和醫(yī)生確認(rèn)后，處理、執(zhí)行醫(yī)囑，打印瓶貼、執(zhí)行單，進(jìn)行了雙人核對(duì)，下午大約15：00左右，5床梅xx長(zhǎng)囑微泵組液體輸注完畢，配置臨囑微泵組液重新建立靜脈通路，給予持續(xù)泵入。15：40巡視病房做好交班前準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)2路微泵管路與2路維持液管路交錯(cuò)、纏繞，于是取下2組微泵液體，理順管路并與維持液管路分別固定，調(diào)整1、2通道液體，安裝注射器于微量泵上，啟動(dòng)微量泵，查看儀器運(yùn)行，離開(kāi)病房。15：50左右責(zé)1組與下午班床旁交接班發(fā)現(xiàn)泵速與瓶貼不符，暫停液體，立即告知值班醫(yī)生，測(cè)量血壓、評(píng)估病情后，重新調(diào)節(jié)泵速，囑持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化。未造成傷害好轉(zhuǎn)出院無(wú)投訴

時(shí)間序列表時(shí)間2021.02.2810：392021.02.2815：002021.02.2815：402021.02.2815：50事件處理醫(yī)囑執(zhí)行臨囑微泵醫(yī)囑巡視病房床旁交接班補(bǔ)充資料發(fā)現(xiàn)臨囑增加5%葡萄糖50ml+硝普鈉50㎎，1ml/h微泵；0.9%氯化鈉35ml+多巴胺150㎎，5ml/h微泵。詢問(wèn)醫(yī)生，確認(rèn)無(wú)誤后處理、執(zhí)行醫(yī)囑，先打印瓶貼、執(zhí)行單（隨后配藥時(shí)打印輸液卡）、與另外一名責(zé)任組核對(duì)，核對(duì)時(shí)協(xié)助核對(duì)的人員發(fā)現(xiàn)沒(méi)輸液卡未提醒。大約15：00點(diǎn)，5床患者呼叫告知微泵組液體輸注完畢，責(zé)1組到床旁暫停微泵，告知患者新增2組微泵改善胸悶、氣喘癥狀。返回治療室配液（責(zé)2組、責(zé)3責(zé)分別接診新入患者和手術(shù)返回病人），然后給患者重新建立靜脈通路微泵多巴胺1ml/h、硝普鈉5ml/h。巡視病房做好交班前準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)2路微泵管路與2路維持液管路交錯(cuò)、纏繞，于是取下2組微泵液體，理順管路并與維持液管路分別固定，調(diào)整1、2通道液體，安裝注射器于微量泵上，啟動(dòng)微量泵，查看儀器運(yùn)行，離開(kāi)病房。大約15：50與下午班床頭交接，下午班發(fā)現(xiàn)實(shí)際泵速與交班泵速不符，暫停了微泵，返回護(hù)士站查看醫(yī)囑，并告知值班醫(yī)生，隨即測(cè)量雙上肢血壓，右側(cè)130/80mmHg、左側(cè)110/80mmHg，評(píng)估病情囑BP/30分鐘.正確措施處理醫(yī)囑時(shí)一并打印瓶貼、輸液卡、執(zhí)行單。配液后需雙人核對(duì)；微泵前、中、后與輸液卡核對(duì)。調(diào)整1、2通道液體位置后，再次核對(duì)泵速。存在問(wèn)題未打印輸液卡；工作拖沓；協(xié)助核對(duì)者未正面提醒配液后、微泵后未落實(shí)雙人核對(duì)；更換1、2通道液體后未核對(duì)泵速問(wèn)題1.未打印輸液卡問(wèn)題2.執(zhí)行微泵未落實(shí)雙人核對(duì)問(wèn)題3.更換1、2通道液體后未核對(duì)泵速找出直接原因問(wèn)題1：未打印輸液卡沒(méi)未養(yǎng)成正確的醫(yī)囑處理習(xí)慣習(xí)慣臨時(shí)新增液體工作忙不打印輸液卡未打印輸液卡.使用工具：5--Why技術(shù)個(gè)人存在僥幸心理責(zé)任心不強(qiáng)周日，護(hù)士長(zhǎng)不上班問(wèn)題2：執(zhí)行微泵未落實(shí)雙人核對(duì)沒(méi)科室未根據(jù)工作量合理安排人員上班習(xí)慣胸痛工作推動(dòng)，急診手術(shù)增長(zhǎng)，危重癥病人增多，雙人核對(duì)不以便執(zhí)行微泵未落實(shí)雙人核對(duì)使用工具：5--Why技術(shù)科室人員配置不足護(hù)士工作量大，分身乏術(shù)問(wèn)題3：更換1、2通道液體后未核對(duì)泵速?zèng)]對(duì)“三查七對(duì)”認(rèn)識(shí)不足慣盲目自信覺(jué)得操作前已核對(duì)，忽視調(diào)整1、2通道液體后的核對(duì)更換1、2通道液體后未核對(duì)泵速使用工具：5--Why技術(shù)此次特殊情況第一次遇到特殊情況的模擬演練不足擬定根因遵守規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程1.責(zé)任心不強(qiáng)；2.無(wú)替代人員核正確設(shè)備；3.人員配比不達(dá)標(biāo)；4.特殊情況的模擬演練不足

改善措施1.進(jìn)行醫(yī)囑處理的再培訓(xùn)，提升其認(rèn)識(shí)，并與績(jī)效掛鉤；2.加強(qiáng)隨即抽查的督查機(jī)制，提升對(duì)特殊藥物雙核正確落實(shí)；3.申請(qǐng)補(bǔ)充護(hù)理人員；4.期盼AED掃碼核對(duì)早日取代雙人核對(duì)；5.注重特殊事件的分享及演練，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以提升人員綜合能力。處理成果經(jīng)過(guò)此次事件討論分析綜合近7年護(hù)理不良事件匯總分析，根據(jù)“商市醫(yī)護(hù)發(fā)[2023]9號(hào)有關(guān)印發(fā)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核對(duì)制度有關(guān)要求的告知”，結(jié)合科室目前