總量控制下的病種分值結(jié)算簡要介紹

總量控制下的病種分值結(jié)算管理體系情況報告

不同病種

醫(yī)療費用

比例關(guān)系

分值

各醫(yī)院總分值

費用償付

1．設計思緒基本公式:某醫(yī)院的醫(yī)保償付=可分配基金總量──────期內(nèi)總分值×該醫(yī)院的當期分值該院個人承擔部分月結(jié)算公式該院個人承擔超百分比的部分建立不同等級醫(yī)院的分值系數(shù)

6000,000─────50,000×（120）1000（120,000）25,000=95,0001、廣泛調(diào)查前三年病種及費用情況●以出院第一診療為準按“國際疾病分類原則”統(tǒng)計涉及醫(yī)保和非醫(yī)保數(shù)據(jù)2、選出常見病種每年實際發(fā)生10例以上的病種（剔除兒科、產(chǎn)科）涵蓋本市病例數(shù)90%以上的病種500多種4、教授糾偏后修正分值將500多種單病種列表印發(fā)定點醫(yī)院教授填寫經(jīng)驗費用修正分值得出“擬擬定新分值”3、根據(jù)病種平均費用初步擬定分值各病種三年實際發(fā)生的平均次均住院費用除以固定的參數(shù)折合成份值5、綜合醫(yī)院反饋意見擬定病種分值利用“德爾菲”法廣泛征求信息再次得出了“醫(yī)院修正后分值3、病種分值擬定流程科別病種前三年實際人均費用（元）前三年實際人均費用折合分值專家綜合的費用意見（元）專家綜合意見折合分值擬確定新分值醫(yī)院修正后分值普外急性闌尾炎1890221780212123呼吸支氣管擴張3871465300635863婦產(chǎn)子宮內(nèi)膜癌6465775330637074…..….…….…....…4、病種分值擬定示意表分值---代表著：個體---抽象和模糊了病種與詳細費用間的直接相應關(guān)系總體---客觀分配基金總量其他付費方式費用

病種分值結(jié)算

分值

病種分值結(jié)算措施與

其他付費方式在形式上的差別

●分值不直接代表“錢”，只是用來進行加權(quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”．分值單價是動態(tài)的.模糊了病種與費用的直接相應關(guān)系.醫(yī)生推諉病人和分解住院沒有合適的借口和理由分值不直接代表“錢”，只是用來進行加權(quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”．分值單價是動態(tài)的.模糊了病種與費用的直接相應關(guān)系.醫(yī)生推諉病人和分解住院沒有合適的借口和理由●抽象了病種與錢的直接相應關(guān)系某醫(yī)院的醫(yī)保償付=可分配基金總量期內(nèi)總分值×該醫(yī)院的當期分值該院個人承擔超百分比的部分●實現(xiàn)總額控制下基金的客觀分配經(jīng)過各定點醫(yī)院的實際取得的分值，簡樸合理地處理了將其他結(jié)算措施的下指標或下百分比實現(xiàn)總額分配的人為問題。總額一定→同一病種醫(yī)療費用低的醫(yī)院得到的費用補償就相正確多→各醫(yī)院之間又產(chǎn)生了相互約束、競爭機制?！翊偈贯t(yī)院自我控制和降低醫(yī)療費用機制管理→大大減輕醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療明細審核工作量→防止醫(yī)療信息不對稱所帶來的矛盾→達成了總量控制下對醫(yī)院的管理應淡化“三目錄”的管理要求。管理上由微觀轉(zhuǎn)宏觀●醫(yī)保經(jīng)辦工作由被動變主動某醫(yī)院的醫(yī)保償付=可分配基金總量期內(nèi)總分值×該醫(yī)院的當期分值該院個人承擔超百分比的部分關(guān)注了患者的利益對個人支付百分比的設制有效地預防了醫(yī)療費用的轉(zhuǎn)嫁總量控制下的病種分值結(jié)算措施很好地處理了“醫(yī)療服務管理缺乏規(guī)范，費用控制難，支出壓力只增不減”的矛盾1.實現(xiàn)了以收定支，處理了醫(yī)?；鹗罩胶獾拇髥栴}2.既保障了參保職員的基本醫(yī)療又使定點醫(yī)院得到了合理的醫(yī)療償付3.它是一條保醫(yī)患三方共存、制約、友好的生態(tài)鏈，是適合本市現(xiàn)實情況的世界上沒有任何一種支付方式是完美無缺的，多種付費方式各有利弊，費用控制往往伴伴隨服務的不足，控制的減弱往往伴伴隨服務的過分。需要應正確問題降低入院原則問題分解住院還不能完全防止診療升級問題病情明顯特殊的，醫(yī)療救治情況復雜的病例。經(jīng)過教授會評議合理費用，折合的分值進行月結(jié)算。這一操作給重病、特病保存了空間，給可能的推諉病人和分解住院疏通了道路。建立教授特例單議機制建立病種分值對照誠信機制出院診療按主要疾病、合并癥、次要疾病依次填寫，防止和預防人為的診療升級。對“診療升級”和“高套分值”部分，首例首次誤差不扣分；從第二次開始，于實際分值中扣除高出部分的50％；當月高套率超出20％以上的，除按上述扣除計算外，再從當月折算后的總分值中每例扣除30分。年底止合門診特定項目、住外及轉(zhuǎn)外支付的超支或剩余情況，進行年底決算調(diào)整。考慮特殊材料使用、危重病例、長久住院病例、住院人次與人數(shù)之比以及個人支付百分比等原因，進行年底決算調(diào)整。年底決算對查實的“分解住院”和“掛名住院”以實際費用（或該病種當月分值平均費用）的三倍扣減結(jié)算費用。加強“分解住院”和

“掛名住院”的管理對各醫(yī)院超出前三年住院總?cè)舜闻c住院總?cè)藬?shù)比率平均值的指標部分，按折合人次和分值，全額扣除多得醫(yī)保統(tǒng)籌基金?！白≡喝舜闻c人數(shù)比”控制指標于2023年8月正式實施。利用專業(yè)力量，對醫(yī)?；鸬氖褂眠M行監(jiān)督，增強醫(yī)保專業(yè)監(jiān)管力度。四項工作職能：宣傳醫(yī)保政策、傾聽患者心聲、溝