手術(shù)室外麻醉

手術(shù)室外麻醉副標題序言伴隨當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉醫(yī)師的工作范圍也得到大大擴展，不但在手術(shù)室負責(zé)各類手術(shù)的臨床麻醉工作，而且越來越多地出目前手術(shù)室外得眾多場合，實施某些麻醉技術(shù)。概念：主要指在除手術(shù)室以外的場合為接受手術(shù)、診療性檢驗或治療性操作的患者所實施的麻醉。目錄非手術(shù)室麻醉場合具有的條件涉及領(lǐng)域及監(jiān)護原則適應(yīng)癥及禁忌癥操作流程及影像原因常見問題及處理具有條件可靠的供氧源，推薦使用中心供氧系統(tǒng)，并應(yīng)有備用氧供可靠的吸引裝置（提議應(yīng)達成手術(shù)室吸引裝置原則）可靠的廢氣排放系統(tǒng)需備有如下設(shè)備：1、在面罩正壓通氣的條件下能夠提供至少90%的吸入氧濃度的簡易手控呼吸氣囊；2、合適的麻醉藥物、器材及設(shè)備；3、合適的監(jiān)護設(shè)備。如采用吸入麻醉，需備有麻醉機。充分的電源插座以便滿足麻醉機和監(jiān)護儀的需要，應(yīng)備有備用電源。如需在“潮濕場合”實施麻醉，應(yīng)備有獨立的絕緣電路及漏電斷電保護器。具有條件充分的照明設(shè)施，最佳備有電池供電的照明設(shè)施。應(yīng)有足夠的空間以便放置必要設(shè)備及利于人員操作，同步應(yīng)使麻醉醫(yī)師在必要時能夠迅速接近病人、麻醉機及監(jiān)護設(shè)備。應(yīng)有受過專業(yè)訓(xùn)練的人員以便輔助麻醉醫(yī)師的工作，同步應(yīng)備有可靠的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備謀求幫助。應(yīng)有合理的麻醉后處理（應(yīng)有專業(yè)人員及必要設(shè)備以便確保病人安全的轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室）監(jiān)護原則涉及領(lǐng)域適應(yīng)癥診療需要、并樂意接受ASAI級或II級患者時間較長、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)處于穩(wěn)定狀態(tài)ASAIII或IV級患者，可酌情在嚴密監(jiān)測下實施禁忌癥常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌癥或拒絕的未在穩(wěn)定狀態(tài)的ASAIII或IV級患者ASAV級的患者無成年人陪同或監(jiān)護人藥物過敏其他：困難氣道、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、高齡、肥胖操作流程訪視與評估告知目的、方式和風(fēng)險；結(jié)合病史、體格檢驗和試驗室檢驗麻醉前準備禁食>6h、禁水>2h，存在胃排空障礙或胃潴留，應(yīng)食道延長禁食水時間、必要時進行氣管插管。實施1、開放靜脈通路，并統(tǒng)計患者生命體征；2、根據(jù)檢驗類別擺放體位，連接監(jiān)護設(shè)備自主呼吸下充分給氧；3、根據(jù)需求，采用不同的麻醉或鎮(zhèn)定措施；4、常規(guī)監(jiān)測，有條件可監(jiān)測呼氣末CO2。嚴格要求嚴把術(shù)前關(guān)1、病情評估：①了解病史；②問詢病情；③體格檢驗及試驗室檢驗2、知情同意書3、禁食水4、禁忌癥嚴把離院關(guān)1、建立設(shè)備齊全的復(fù)蘇室2、離院原則：a.神志完全清醒；b.生命體征平穩(wěn)；c.呼吸空氣SPO2>96%；d.定向力恢復(fù)，可自行行走；e.無惡心嘔吐、無術(shù)后疼痛及出血；f.有成年家眷陪同。3、有麻醉醫(yī)師評估后方可離院麻醉恢復(fù)室患者轉(zhuǎn)出原則Steward清醒評分≥4分，方可離開恢復(fù)室。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識清醒，定向力恢復(fù)，能完畢指令性動作，肌力恢復(fù)正常，平臥昂首>5分鐘。呼吸系統(tǒng)：呼吸道通暢，保護性吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，能自行咳嗽，無呼吸道分泌物；不需要機械通氣，呼吸頻率12-25次/分，氧飽和度≥95%循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)穩(wěn)定，血壓及心率不超出術(shù)前值得±20%并穩(wěn)定30Min以上；心電圖基本正常，無嚴重得心律失常及ST段變化。使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)定藥后觀察30min無異常反應(yīng)。椎管內(nèi)麻醉后，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，麻醉平面在T6如下。麻醉恢復(fù)室患者轉(zhuǎn)出原則內(nèi)鏡—胃腸鏡常規(guī)禁食6H病人情況：ASAI-III級，年齡、病情差別大手術(shù)時間：10分鐘左右常用藥物：丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼給藥方式：單次給藥、聯(lián)合給藥麻醉特點：呼吸道不在控制中，需注意呼吸克制麻醉深度：Ramsey分級4-5級清醒時間：10分鐘離院時間：0.5-1小時胃腸鏡檢驗和治療潛在得風(fēng)險在于：老年患者心血管系統(tǒng)克制造成得血流動力徐紊亂低氧血癥腸道準備造成得脫水胃腸道擴張造成得迷走反射誤吸風(fēng)險大的病人合適延長禁食時間注意胃腸道出血和穿孔推薦使用原則化鎮(zhèn)定和常規(guī)監(jiān)測以降低風(fēng)險的發(fā)生胃腸鏡麻醉方式并發(fā)癥呼吸克制：發(fā)生后應(yīng)暫停操作，開放氣道，面罩給氧，必要時置入口咽通氣道反流誤吸：徹底吸引，靜脈注射地塞米松10Mg或甲強龍40mg.同步盡快注射肌肉松弛藥后氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)注射生理鹽水沖洗、吸引，必要時行支氣管鏡下吸引，有呼吸窘迫癥狀應(yīng)行人工呼吸支持。心動過緩：可予以山莨菪堿或阿托品靜脈推注低血壓：迅速擴容、可予以麻黃堿10mg、去甲腎上腺素。心跳驟停：為最嚴重并發(fā)癥，立即予以心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫等。神經(jīng)放射學(xué)檢驗和治療涉及動脈瘤和血管畸形的診療和栓塞麻醉醫(yī)生尖端停留在患者身邊直接觀察。在操作過程中需確?；颊卟粍?，處理意外阿并發(fā)癥，優(yōu)化腦灌注、顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測液體平衡、血壓、體溫等麻醉中應(yīng)根據(jù)病人情況充分補充液體造影劑有關(guān)不良反應(yīng)：高張力造影劑影像血管內(nèi)容量及滲透壓，心律紊亂和心肌缺血，過敏性休克和呼吸道水腫等。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)運至恢復(fù)室或ICU，增進迅速清醒心導(dǎo)管檢驗和治療盡量降低麻醉藥物對心血管功能的影響對血流動力學(xué)影響較大的檢驗或手術(shù)，需要進行有床動脈壓監(jiān)測血流動力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸功能不全的急性心?；颊?，一般需要麻醉醫(yī)生房間隔和室間隔缺損修補的患兒，一般需要全身麻醉應(yīng)注意心臟疾病本身和構(gòu)造異常帶來的病理生理變化無痛人流常規(guī)禁食6H病人情況：ASAI-II級手術(shù)時間：10分鐘左右常用藥物：丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼給藥方式：單次給藥、聯(lián)合給藥、TCI麻醉特點：刺激最強前加藥，如擴宮頸前麻醉深度：Ramsey分級達6級清醒時間：10分鐘離院時間：0.5-1小時無痛人流Ramsay鎮(zhèn)定分級手術(shù)室外麻醉常見問題及處理困難氣道：配置多種型號的原則喉鏡，以防出現(xiàn)非預(yù)料的困難氣道。假如術(shù)前意識到困難氣道，能夠考慮在手術(shù)室內(nèi)開始麻醉。呼吸道并發(fā)癥：其中以呼吸克制和呼吸道梗阻最為常見，絕大多數(shù)可經(jīng)過吸氧或面罩加壓給氧得到緩解。假如不能恢復(fù)，應(yīng)進行氣管插管控制呼吸或喉罩輔助通氣。低體溫：低體溫可造成失血增多和清醒延遲，處理措施涉及表面加溫毯，輸入加熱的液體等手術(shù)室外麻醉常見問題及處理循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常是心導(dǎo)管檢驗中最常見的并發(fā)癥，多因?qū)Ч芑蛟煊皠┲苯哟碳ば膬?nèi)膜所致，出現(xiàn)嚴重心律失常時應(yīng)暫停操作，查找原因，及時處理誤吸：擇期手術(shù)前禁食可降低誤吸的發(fā)生，但過長時間的禁食易造成患者脫水或低鈣血癥，誘導(dǎo)前兩小時可予以清液體。術(shù)后惡心嘔吐：PONV是非計劃住院的主要原因之一，對