護(hù)理專業(yè)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程和觀察要點(diǎn)

危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程和觀察要點(diǎn)XXXX人民醫(yī)院XX科XX一、轉(zhuǎn)運(yùn)流程評估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險、監(jiān)測生命體征妥善固定管路接到危重病人，評估病情告知病房或聯(lián)絡(luò)檢驗(yàn)科室選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具（輪椅或平車）轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備解釋轉(zhuǎn)運(yùn)目的取合適體位準(zhǔn)備用物急救設(shè)備：氧氣袋、除顫儀、陪檢箱等安排轉(zhuǎn)運(yùn)人員需要醫(yī)護(hù)人員陪同病人進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)理要點(diǎn)做好心理護(hù)理護(hù)士站在病人頭側(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測意識、生命體征病情突變時，采用急救措施，并就近到臨近科室進(jìn)一步急救取合適體位，上下坡時頭部處于高位，注意保暖保持多種管路通暢到達(dá)目的科室病人身份確認(rèn)；安全將病人搬至病床，與病房醫(yī)護(hù)人員床旁交接患者生命體征、多種管路、皮膚、用藥等情況，與病房護(hù)士共同填寫轉(zhuǎn)診交接統(tǒng)計(jì)本帶回并整頓物品二、觀察要點(diǎn)1、根據(jù)病情選擇合適體位。2、注意途中安全、預(yù)防顛簸，必要時使用約束帶。3、脊椎受傷病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中觀察生命體征變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，運(yùn)送時防止顛簸。4、轉(zhuǎn)運(yùn)途中加強(qiáng)生命支持性措施，如輸液、吸氧、心肺復(fù)蘇等。隨時觀察監(jiān)測病人生命體征及意識、出血等情況。5、做好急救、觀察、監(jiān)護(hù)等有關(guān)醫(yī)療文件的統(tǒng)計(jì)，并做好病人的交接工作。

急診科常見急危重癥病人的急救流程和配合要點(diǎn)一、急性心力衰竭病人的急救流程和配合要點(diǎn)臨床體現(xiàn)心力衰竭的誘因◆突發(fā)性呼吸窘迫、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰◆極度煩躁、大汗淋漓、面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷◆兩肺充斥哮鳴音與濕啰音、心率增快、P2亢進(jìn)、第三心音奔馬律◆可伴有休克◆低血壓、休克、煩躁不安、冷汗、脈搏細(xì)速、少尿◆頸靜脈怒張、心室擴(kuò)大、相對性三尖瓣關(guān)閉不全，左4、5肋間收縮期雜音，肝頸靜脈回流征陽性診療診療急性左心衰急性右心衰護(hù)理措施急救措施◆保持呼吸道通暢◆鎮(zhèn)定◆吸氧◆利尿：呋塞米20mg靜脈注射◆強(qiáng)心：西地蘭0.2~0.4mg靜脈注射◆氨茶堿0.25mg靜脈緩慢注射◆血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：酚妥拉明等◆多巴酚丁胺2~20μg/（kg·min）靜脈注射◆應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素◆治療原發(fā)病◆絕對臥床休息◆高流量吸氧◆鎮(zhèn)定◆觀察生命體征及病情指標(biāo)的變化◆保持呼吸道通暢◆對藥物作用的觀察二、呼吸衰竭病人的急救流程和配合要點(diǎn)診療◆呼吸困難、發(fā)紺、煩躁◆Ⅰ型呼衰PaO2<60mmHg◆Ⅱ型呼衰PaCO2>50mmHg急性呼吸衰竭護(hù)理與監(jiān)護(hù)急救措施◆保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧◆建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度◆監(jiān)測T、P、R、BP，行心電監(jiān)護(hù)◆監(jiān)測SpO2，動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治觥糇龊脷夤懿骞芗笆褂煤粑鼨C(jī)的準(zhǔn)備◆采集血、痰標(biāo)本，送檢培養(yǎng)和藥敏◆做好重癥監(jiān)護(hù)統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入量◆保持呼吸道通暢，清除痰液（吸痰、霧化吸入、胸部物理療法）◆糾正缺氧和二氧化碳潴留◆合理吸氧◆合理使用呼吸興奮劑，如尼可剎、洛貝林◆必要時行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸◆糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂◆發(fā)生肺性腦病時要予以脫水劑、激素，必要時予以鎮(zhèn)定劑◆控制感染，合理使用抗生素◆預(yù)防及處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等◆ARDS的處理：消除病因，控制感染，予以激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用呼吸機(jī)，用PEEP模式三、低血壓休克病人的急救流程和配合要點(diǎn)評估診療：◆意識淡漠或障礙◆皮膚濕冷、口干◆面色蒼白◆脈搏細(xì)速◆心率加緊◆血壓下降◆少尿或無尿◆確保氣道通暢◆吸氧◆開放靜脈通道、確保能迅速輸液◆對生命體征進(jìn)行監(jiān)測護(hù)理與監(jiān)護(hù)：◆迅速靜脈輸液◆CVP監(jiān)測◆統(tǒng)計(jì)每小時尿量◆保暖創(chuàng)傷性失血非創(chuàng)傷性失血失血漿為主失水為主◆創(chuàng)傷性內(nèi)臟破裂出血◆創(chuàng)傷性骨折◆創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷◆創(chuàng)傷性內(nèi)臟破裂出血◆創(chuàng)傷性骨折◆創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷失血漿為主失血漿為主◆迅速輸液、輸血漿◆動態(tài)監(jiān)測生命體征及血?dú)庵笜?biāo)◆根據(jù)輸液公式精確估計(jì)輸液量及輸液種類◆補(bǔ)液，以晶體液為主◆動態(tài)監(jiān)測生化及血?dú)庵笜?biāo)，并注意酸堿平衡◆根據(jù)情況予以止瀉治療◆大便培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素◆創(chuàng)傷性內(nèi)臟破裂出血◆創(chuàng)傷性骨折◆創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷原發(fā)病的治療◆手術(shù)治療◆非手術(shù)治療◆傷口的包扎◆骨折的固定◆止血◆平臥、頭偏向一側(cè)◆準(zhǔn)備三腔兩囊管，必要時使用◆備有五官科器械及材料◆鎮(zhèn)定◆合理使用止血劑◆必要時行內(nèi)鏡檢驗(yàn)及治療三、昏迷病人的急救流程和配合要點(diǎn)診療：◆意識喪失◆對多種刺激的反應(yīng)減弱或消失◆生命體征存在盡快查找原因處理監(jiān)護(hù)并發(fā)癥防治◆血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、淀粉酶、血?dú)夥治觥襞判刮餀z驗(yàn)◆腰穿、腦壓+常規(guī)檢驗(yàn)◆CT、胸片、眼底檢驗(yàn)◆腦水腫◆脫水、利尿、激素、膠體液◆增進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物及維持腦血流◆應(yīng)用清醒劑◆呼吸不暢者早期氣管插管予以過分通氣>24次/分◆抽搐：地西泮的使用◆嘔吐：甲氧氯普胺的使用◆測T、P、R、BP、心電圖◆觀察瞳孔、神志、肢體運(yùn)動、定時GCS評分◆頭部降溫、冬眠靈◆安全護(hù)理◆壓瘡護(hù)理◆記出入量◆重癥監(jiān)護(hù)統(tǒng)計(jì)◆泌尿道感染◆呼吸道感染◆壓瘡◆多器官功能衰竭◆評估ABC◆開放靜脈通道◆吸氧◆保持呼吸道通暢◆評估生命體征三、昏迷病人的急救流程和配合要點(diǎn)進(jìn)行迅速、全方面的初步評估處理監(jiān)護(hù)并發(fā)癥防治V.通氣◆給氧◆清除氣道異物◆糾正舌后墜◆經(jīng)鼻或口行氣管插管◆環(huán)甲膜切開◆氣管切開I.輸液抗休克◆建立靜脈通道1~3條◆液體復(fù)蘇◆血管活性藥物◆小劑量堿性藥物P.心肺腦復(fù)蘇◆呼吸心搏驟停時立即行CPR◆必要時開胸行胸內(nèi)心臟按壓◆泌尿道感染◆呼吸道感染◆壓瘡◆多器官功能衰竭急診室傷口排除呼吸道梗阻、休克大出血等致命現(xiàn)象心搏呼吸驟停者CPR,神志昏迷者保持呼吸道通暢,注意生命體征早期槍救VPCO程序O.擬定性手術(shù)治療一、急性心力衰竭病人的急救流程和配合要點(diǎn)臨床體現(xiàn)心力衰竭的誘因◆突發(fā)性呼吸窘迫、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰◆極度煩躁、大汗淋漓、面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷◆兩肺充斥哮鳴音與濕啰音、心率增快、P2亢進(jìn)、第三心音奔馬律◆可伴有休克◆低血壓、休克、煩躁不安、冷汗、脈搏細(xì)速、少尿◆頸靜脈怒張、心室擴(kuò)大、相對性三尖瓣關(guān)閉不全，左4、5肋間收縮期雜音，肝頸靜脈回流征陽性診療診療急性左心衰急性右心衰護(hù)理措施急救措施◆保持呼吸道通暢◆鎮(zhèn)定◆吸氧◆利尿：呋塞米20mg靜脈注射◆強(qiáng)心：西地蘭0.2~0.4mg靜脈注射◆氨茶堿0.25mg靜脈緩慢注射◆血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：酚妥拉明等◆多巴酚丁胺2~20μg/（kg·min）靜脈注射◆應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素◆治療原發(fā)病◆絕對臥床休息◆高流量吸氧◆鎮(zhèn)定◆觀察生命體征及病情指標(biāo)的變化◆保持呼吸道通暢◆對藥物作用的觀察淺昏迷:隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，多種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯變化，可伴譫妄或躁動。深昏迷：隨意活動完全消失，對多種刺激皆無反應(yīng)，多種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。（二）以意識內(nèi)容變化為主的意識障礙：意識模糊：為意識水平下降的一種狀態(tài)。病人基本的反應(yīng)、簡樸的精神活動依然保持，但病人對客觀環(huán)境的認(rèn)識能力及反應(yīng)能力輕度受損，注意力渙散、記憶力減退，對周圍事物的了解和判斷失常，表目前對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。譫妄：臨床體現(xiàn)為意識模糊伴有知覺障礙（幻覺、錯覺）和注意力喪失。精神運(yùn)動性興奮是突出的癥狀，病人常煩躁不安、活動增多、輾轉(zhuǎn)不安、語無倫次、幻覺、錯覺，激惹、焦急、恐怖，對全部的刺激反應(yīng)增強(qiáng)，而且諸多是不正確的?？沙书g歇性嗜睡，有時則徹夜不眠。

二、昏迷程度的判斷格拉斯哥昏迷量表（1）、本表有三部分構(gòu)成。其中睜眼反應(yīng)1—4分；語言反應(yīng)1—5分；運(yùn)動反應(yīng)1—6分。Glasgow昏迷評分法（2）、以檢驗(yàn)時最佳反應(yīng)作為成果?？偡郑篏CS=E+V+M；8分如下為昏迷，最差分為3分，最佳分為意識清醒15分。三、病因

昏迷的常見原因有顱內(nèi)疾病如腦膜炎腦炎、腦出血以及腫瘤、膿腫、血腫等占位性病變和癲癇；在代謝性腦病中主要見于缺氧、低血糖，水、電解質(zhì)或酸、堿平衡障礙；其他如安眠藥過量、農(nóng)藥中毒、代謝性酸中毒、敗血癥、中毒性菌痢和中暑、低溫（<32℃）、電擊傷、溺水等。四、護(hù)理評估

1.要點(diǎn)了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過程。急性起病者常見于外傷、感染、腦血管病。2.了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，是否為病程中出現(xiàn)。如糖尿病患者出現(xiàn)高滲昏迷，肝硬化患者出現(xiàn)肝昏迷等。3.有無外傷史4.有無農(nóng)藥、煤氣、安眠鎮(zhèn)定藥等中毒5.有無能夠引起昏迷的內(nèi)科病。6.對短暫昏迷患者，應(yīng)注意癲癇或暈厥等疾病。

五、護(hù)理措施(一)突發(fā)昏迷患者急救護(hù)理：1、迅速清理呼吸道,保持氣道通暢昏迷的患者咳嗽和吞咽反射障礙,呼吸道分泌物,口咽部的嘔吐物及其他異物極易堵塞呼吸道。所以采用正確體位、及時清除呼吸道異物、保持呼吸道通暢及吸氧是急救急診昏迷患者的主要措施。措施：予以患者取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，舌后墜者可放置口咽通氣管，必要時行氣管插管或氣管切開，及時清除分泌物及嘔吐物，充分給氧。急救護(hù)理2、建立靜脈通道,維護(hù)循環(huán)功能對昏迷伴有血壓高的患者(如高血壓腦病,腦出血等)使用降壓藥物時,要注意不可把血壓降得過低,維持在正常稍高的水平即可,收縮壓維持在130～160mmHg,超出180mmHg可加重顱內(nèi)高壓,過低影響腦灌注不足;對有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及時予以糾正;對呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇。急救護(hù)理3、迅速控制外出血,保護(hù)脊髓昏迷多見于腦外傷引起,應(yīng)迅速控制出血,盡量降低不必要的搬動,必需搬動時要將患者置于硬板床上,保持頭部在中間位置,禁止彎曲轉(zhuǎn)動患者身體和轉(zhuǎn)動頭部,以免造成脊髓的進(jìn)一步損傷危及生命。急救護(hù)理4、處理腦水腫,保護(hù)腦功能幫助患者取頭高足底位，遵醫(yī)囑使用脫水劑。使用脫水劑的原則是患者有正常的循環(huán)功能和腎功能,同步要注意患者水電解質(zhì)平衡。常用的脫水藥有20%甘露醇250ml迅速靜脈點(diǎn)滴,合并心臟和(或)腎功能不全的患者可選用速尿,腦外傷或炎癥引起的腦水腫可予以地塞米松等皮質(zhì)激素靜脈滴注。急救護(hù)理5、嚴(yán)密監(jiān)護(hù),做好統(tǒng)計(jì)意識變化是反應(yīng)顱腦損傷程度和反應(yīng)病情發(fā)展趨勢的主要標(biāo)志，昏迷是意識障礙最嚴(yán)重的體現(xiàn)，昏迷加深常提醒顱內(nèi)病變加重，昏迷穩(wěn)定且意識逐漸恢復(fù)，常為病性好轉(zhuǎn)體現(xiàn)。所以，意識的變化可預(yù)示病情的變化，作為護(hù)理人員要仔細(xì)觀察、正確分析和判斷，及時和醫(yī)生溝通，以免造成不良后果。急救護(hù)理瞳孔的大小、對光反應(yīng)的敏捷度在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義。如瞳孔縮小,考慮有機(jī)磷中毒或橋腦出血;瞳孔散大,對光反射消失應(yīng)考慮阿托品中毒或深昏迷的瀕死狀態(tài);兩側(cè)瞳孔不等大則有腦疝發(fā)生的可能。急救護(hù)理