護(hù)理不良事件的分析與防范課件

護(hù)理不良事件的分析(fēnxī)與防范

第一頁(yè)，共41頁(yè)。何謂護(hù)理不良(bùliáng)事件？是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃(jìhuà)中的、未估計(jì)到的或一般不希望發(fā)生的事件，涉及患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全有關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第二頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理不良(bùliáng)事件分級(jí)（香港醫(yī)管局）0級(jí)：事件在執(zhí)行前被阻止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)變化，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有變化，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)樸處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯(míngxiǎn)變化，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。第三頁(yè)，共41頁(yè)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒(diēdǎo)輸液有關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外(yìwài)辨認(rèn)錯(cuò)誤患者自殺燙傷其他第四頁(yè)，共41頁(yè)。案例1：2023年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)覺(jué)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)覺(jué)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過(guò)多死亡(sǐwáng)。(簡(jiǎn)化流程)第五頁(yè)，共41頁(yè)。案例2：2023年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)覺(jué)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換。可她錯(cuò)將酒精看成蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這么直到患者出現(xiàn)(chūxiàn)發(fā)燒等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過(guò)了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過(guò)了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，因?yàn)槲茨芗皶r(shí)采用酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn))第六頁(yè)，共41頁(yè)。案例3：

2023年4月9日8點(diǎn)45分東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），一樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使(zhìshǐ)患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，給藥途徑錯(cuò)誤)第七頁(yè)，共41頁(yè)。案例4：2023年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，因?yàn)樽o(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用(bèiyòng)的“A”型血液輸給了原來(lái)是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)覺(jué)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，成果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。（執(zhí)行核對(duì)制度不嚴(yán)）第八頁(yè)，共41頁(yè)。案例(ànlì)5：宿州眼球事件2023年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。成果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中(qízhōng)9人的單眼眼球被摘除。手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點(diǎn)，在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù)，一直連續(xù)到下午一點(diǎn)多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開(kāi)始出現(xiàn)感染……照片(zhàopiàn)照片第九頁(yè)，共41頁(yè)。管理工作不注重(zhòngshì)，這么的事還會(huì)出現(xiàn)！無(wú)菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂手術(shù)器械存在混用情況，沒(méi)有做到一人一用一滅菌(mièjūn)連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間短，不能確保滅菌(mièjūn)時(shí)間，采用浸泡法消毒，造成手術(shù)器械污染操作過(guò)程中污染使用的醫(yī)療器材被污染照片(zhàopiàn)第十頁(yè)，共41頁(yè)。事件6:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士予以入院簡(jiǎn)介，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)(kāiguān)不能隨意打開(kāi)。上午6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)覺(jué)紫外線燈開(kāi)著，趕快關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，屢次到醫(yī)院要求補(bǔ)償。分析原因：1、紫外線的開(kāi)關(guān)(kāiguān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。第十一頁(yè)，共41頁(yè)。事件7：一患者做B超檢驗(yàn)顯示有尿，但患者自述排不出，于上午7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)覺(jué)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢驗(yàn)后發(fā)覺(jué)導(dǎo)尿管的管道(guǎndào)堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生(yīshēng)，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。第十二頁(yè)，共41頁(yè)。事件8：患者常規(guī)(chángguī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)覺(jué)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。分析(fēnxī)原因：1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。第十三頁(yè)，共41頁(yè)。輸液流程：醫(yī)生下長(zhǎng)久醫(yī)囑→主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑→護(hù)士謄錄巡視卡和輸液貼→治療班護(hù)士核對(duì)姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次核對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上署名，注明時(shí)間(shíjiān)→護(hù)士更換液體，每瓶要署名注明時(shí)間(shíjiān)→液體滴完，查看巡視卡，拔針。第十四頁(yè)，共41頁(yè)。事件9：2023.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院予以補(bǔ)償(péicháng)，理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)覺(jué)心理變化，予以指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)覺(jué)。事件10：2023年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院主動(dòng)救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。第十五頁(yè)，共41頁(yè)。事件11：一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最終死亡。原因是護(hù)士沒(méi)有按操作流程去做。事件12：醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，來(lái)電(láidiàn)后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。第十六頁(yè)，共41頁(yè)。事件13：香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小構(gòu)成果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌無(wú)用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采用的改正(gǎizhèng)措施是購(gòu)入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。第十七頁(yè)，共41頁(yè)。發(fā)生在我們(wǒmen)身邊的事輸液過(guò)快：10：５５開(kāi)始輸液，１１：５０輸入約３5０ml液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，靜推速尿針２０mg等處理，約半小時(shí)后癥狀緩解。配伍禁忌：１７：００患者(huànzhě)靜滴加替沙星后，護(hù)士直接接上丹參酮，造成輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。第十八頁(yè)，共41頁(yè)。誤用(wùyònɡ)外用制劑：護(hù)士誤將７５％酒精看成純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經(jīng)檢驗(yàn)聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。第十九頁(yè)，共41頁(yè)。不良事件發(fā)生(fāshēng)的原因人員原因：主要指因?yàn)樽o(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能確保工作基本(jīběn)要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護(hù)士法律意識(shí)淡漠（急救時(shí)）2、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況；工作粗心大意，核對(duì)不仔細(xì)3、人員配置不足,護(hù)士壓力負(fù)荷過(guò)重第二十頁(yè)，共41頁(yè)。技術(shù)原因：主要因?yàn)樽o(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。1、專業(yè)知識(shí)缺乏：（對(duì)專科用藥作用、副作用、危害認(rèn)識(shí)不足，用錯(cuò)藥。）護(hù)理新項(xiàng)目無(wú)操作規(guī)程2、技術(shù)不熟練：抽血過(guò)多、過(guò)少，影響化驗(yàn)(huàyàn)成果的精確性；鼻飼液溫度不掌握。護(hù)理統(tǒng)計(jì)存在問(wèn)題第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。醫(yī)源性原因：主要指護(hù)理人員行為不當(dāng)或過(guò)失、用藥時(shí)藥物配置不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全成果(jiēguǒ)

服務(wù)滯后（不注重語(yǔ)言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛）第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理不良事件原因分析

1.核對(duì)制度不嚴(yán)因不仔細(xì)執(zhí)行多種核對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高百分比。詳細(xì)表目前用藥核對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥物包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥物劑量核對(duì)不嚴(yán)，對(duì)使用方法核對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度核對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。2.執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格表目前盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的要求，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)覺(jué)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響(yǐngxiǎng)。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，涉及未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至私自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察成果，又重做者，急救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。3.藥物管理混亂表目前幾種藥物混放，毒麻藥與一般藥物混放，注射(zhùshè)藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥物瓶簽與內(nèi)裝藥物不符，藥物過(guò)期，需冷藏藥物未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程表目前不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全核對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家眷給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射(zhùshè)藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)為不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中；另外，護(hù)士因?yàn)槟贻p經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)某些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。6.護(hù)士悲觀(xiāojí)倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生因?yàn)樽o(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的悲觀(xiāojí)倦怠心理，體現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，看待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。預(yù)防護(hù)理不良事件措施1.嚴(yán)格(yángé)執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。(三查八對(duì))2.嚴(yán)格(yángé)執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，親密觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶預(yù)防墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)親密觀察動(dòng)態(tài)，預(yù)防因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3.加強(qiáng)多種藥物管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開(kāi)放置，藥物瓶簽與內(nèi)裝藥物相符，藥物定時(shí)檢驗(yàn)，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)識(shí)，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格(yángé)交接班，做到帳物相符。4.定時(shí)檢驗(yàn)多種急救藥物、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格(yángé)交接，確保功能良好齊全，使急救順利進(jìn)行。5.各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)成預(yù)期效果，預(yù)防燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。6.嚴(yán)格(yángé)執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。7.定時(shí)檢驗(yàn)科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“四防”字樣，確保病人安全。8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即告知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐層上報(bào)，討論后制定整改措施，預(yù)防類似事件再次發(fā)生。9.提升護(hù)士綜合素質(zhì)，涉及醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面(fāngmiàn)素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的確保。10.學(xué)習(xí)有關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、失職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11.護(hù)理人員主動(dòng)調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦急，提升承受多種壓力的能力，以主動(dòng)樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良(bùliáng)事件怎么辦？？？第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。發(fā)生護(hù)理不良事件主動(dòng)采用補(bǔ)救或急救措施妥善保管有關(guān)統(tǒng)計(jì)、標(biāo)本、及有關(guān)的藥物、器械(qìxiè)當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主任當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，統(tǒng)計(jì)不良事件經(jīng)過(guò)、原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和提議護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，擬定事件的原因，提出改善措施，并將討論成果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定時(shí)跟蹤改善措施的落實(shí)護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會(huì)組員對(duì)事件進(jìn)行討論，

第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。不良事件的管理(guǎnlǐ)流程防范措施

總結(jié)分析討論尋找問(wèn)題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護(hù)理差錯(cuò)登記表24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐級(jí)上報(bào)封存有關(guān)物品、送檢及時(shí)糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或事故后第三十頁(yè)，共41頁(yè)。主動(dòng)(zhǔdòng)上報(bào)有何意義？鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，主動(dòng)上報(bào)者不處分(chéngfá)，對(duì)隱瞞不報(bào)者在質(zhì)量檢驗(yàn)中被發(fā)覺(jué)后，予以處分(chéngfá)。第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。1、當(dāng)事人主動(dòng)主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過(guò)、成果比較熟悉，能比較真實(shí)的統(tǒng)計(jì)事件過(guò)程，找到事件發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的處理。3、經(jīng)過(guò)及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤(cuòwù)，防止了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤(cuòwù)。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。給藥差錯(cuò)(chācuò)的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)覺(jué)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士覺(jué)得發(fā)生的事件假如沒(méi)有(méiyǒu)給患者帶來(lái)傷害，或是沒(méi)有(méiyǒu)造成嚴(yán)重的后果，沒(méi)有(méiyǒu)嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)覺(jué)給藥忘記或漏掉了，之后再予以，他們覺(jué)得錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過(guò)快、過(guò)慢，護(hù)士覺(jué)得不值得報(bào)告。第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。沒(méi)有人樂(lè)意有意犯錯(cuò)人誰(shuí)無(wú)過(guò)？