沈洪教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)

沈洪教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)【摘要】沈洪教授對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎辨證治療有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為飲食不節(jié)、六淫之邪為其病因，脾腎虧虛為本，濕熱為標(biāo)，邪滯腸道，氣血不調(diào)，傳化失司，腸絡(luò)受損，血敗肉腐為其主要病機(jī)。臨床師古不泥古，辨病與辨證相結(jié)合，辨病分活動(dòng)、緩解二期治療，活動(dòng)期治以清腸化濕，調(diào)氣和血，生肌斂瘍，緩解期治以健脾助運(yùn)，佐以清腸化濕，兼調(diào)腎肺。辨證常分濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾腎陽(yáng)虛、脾虛濕盛、肝郁脾虛4型論治

【關(guān)鍵詞】潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)病因和病機(jī)；辨證論治；經(jīng)驗(yàn)；@沈洪

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)是一種病因尚不清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾?。郏保?，以腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重為主要臨床表現(xiàn)，病程漫長(zhǎng)，病情輕重不一，容易復(fù)發(fā)和癌變。沈洪教授，主任醫(yī)師，碩士、博士研究生導(dǎo)師，從事臨床、科研二十余載，擅長(zhǎng)脾胃病的辨治，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者隨師侍診，親聆教誨，獲益匪淺，現(xiàn)將沈師治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)無(wú)潰瘍性結(jié)腸炎病名，根據(jù)其腹瀉、里急后重、腹痛、黏液膿血便的臨床表現(xiàn)，沈師深究經(jīng)典，認(rèn)為中醫(yī)的病名診斷宜取“腸遉”為妥，這樣既突出了中醫(yī)病證特點(diǎn)，也易于和泄瀉、痢疾相區(qū)別［２］。本病屬于中醫(yī)內(nèi)傷雜病，病位在大腸，以脾腎虧虛為本，濕熱為標(biāo)，正如《景岳全書(shū)·雜證謨·痢疾》所說(shuō)：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不在廣腸，而在脾腎”?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》又說(shuō)：“泄瀉之本無(wú)不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營(yíng)衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而泄痢作矣。”脾胃為后天之本，同居于中焦，脾以運(yùn)為健，胃以降為和，主水谷之運(yùn)化，又為人體氣機(jī)升降之樞紐，當(dāng)脾胃虛損，運(yùn)化失健，水谷不歸正化而濕濁內(nèi)生，濕邪久蘊(yùn)，郁而化熱，下注大腸，成濕熱壅滯之候。飲食不節(jié)為其主要病因，脾胃本虛，再加飲食不節(jié)，易犯本病，如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……入五臟則月真滿(mǎn)閉塞，下為飧泄，久為腸。”六淫之邪為致病重要因素，如《濟(jì)生方》云：“大腸虛弱，而風(fēng)冷暑濕之邪得以乘間而入，故為痢疾?！睗駸崽N(yùn)腸是主要病理因素，正如《類(lèi)證治裁·痢癥》云：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，進(jìn)入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注。”總之，脾腎本虛、邪滯腸道、氣血不調(diào)、傳化失司、腸絡(luò)受損、血敗肉腐為本病主要病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜則是其發(fā)病特點(diǎn)。

2辨病與辨證論治

沈師根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病特點(diǎn)，依據(jù)治本從病、治標(biāo)從證的原則，活動(dòng)期濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑、氣滯血瘀、肉腐血敗，以實(shí)證為主，治以清腸化濕，調(diào)氣活血，生肌斂瘍?yōu)榉?；緩解期脾腎兩虛，肺氣失調(diào)，大腸不固，濕熱留戀，屬于虛實(shí)夾雜證，以正虛邪戀，運(yùn)化失健為主，治以健脾助運(yùn)，佐以清腸化濕，同時(shí)參以補(bǔ)腎調(diào)肺，斂瘍生肌。沈師在臨床實(shí)踐中注重辨病的同時(shí)，還結(jié)合辨證進(jìn)行治療。臨床常辨證分４型治療，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主者，治以清熱利濕，以黃芩湯、白頭翁湯、芍藥湯等加減治療；脾腎陽(yáng)虛者，以真人養(yǎng)臟湯、附子理中湯加減治療；脾虛濕盛為主者，治以健脾化濕，以參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等加減治療；肝郁脾虛者，以痛瀉要方合四君子湯加減治療。

3用藥特點(diǎn)

清化濕熱貫穿始終不論病情處于何階段，濕熱之邪往往始終存在，病變活動(dòng)期以濕熱為主者，治以清腸化濕；病變緩解期虛實(shí)錯(cuò)雜者，治以扶正祛邪，如健脾兼以清化，補(bǔ)腎兼以清化，滋陰兼以清化。決不可妄用補(bǔ)澀，以防濕邪膠著，病情反復(fù)。清腸化濕多選用苦寒燥濕之品，如黃芩、黃連、苦參、白頭翁、秦皮、馬齒莧等，苦能燥濕，寒能清熱。臨證時(shí)應(yīng)注意本病多有脾胃虛弱的存在，不可過(guò)用寒涼，以防苦寒?dāng)∥?，宜中病即止，或者參用辛溫之品，待濕去熱減，轉(zhuǎn)為健脾溫腎清腸，以固療效。

五臟相關(guān)整體調(diào)治本病病位在大腸，與脾、腎、肺、肝密切相關(guān)。病之后期，脾虛為主，應(yīng)治以健脾助運(yùn)，選用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散加減。久病及腎，兼以補(bǔ)腎固澀，真人養(yǎng)臟湯主之。肝木失調(diào)者，兼以疏肝，參用痛瀉要方［３］。肺與大腸相表里，《醫(yī)門(mén)法律》云：“肺移熱于大腸，久為腸遉?！北静∨c肺的密切關(guān)系還體現(xiàn)在痰這一病理因素上［４］，治以清肺化痰，方用四味芍藥散加半夏、陳皮、茯苓、黃芩、象貝母、薏苡仁等清肺化痰之品。

清熱祛風(fēng)涼血寧絡(luò)潰瘍性結(jié)腸炎的常見(jiàn)癥狀是膿血便，依出血部位遠(yuǎn)近和出血量的多少，可表現(xiàn)為便血色澤鮮紅或紫暗，或膿血夾雜而下，其病機(jī)總屬濕熱傷絡(luò)，絡(luò)損血溢，正如《內(nèi)經(jīng)》所謂“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”，治療當(dāng)清熱涼血，寧絡(luò)止血，常用槐角丸、地榆散加減，藥用生地榆、槐花、槐角、牡丹皮、側(cè)柏葉、紫草、生地黃等涼血止血，茜草、參三七等化瘀止血；如兼有陰傷者，合用石斛、生地黃滋陰涼血；如純?yōu)檠阏?，則可按腸風(fēng)的治療經(jīng)驗(yàn)用藥，下部出血多取風(fēng)藥升之，乃因其熱與風(fēng)合之故，在前藥的基礎(chǔ)上，常加用炒當(dāng)歸、荊芥或荊芥穗、防風(fēng)等養(yǎng)血祛風(fēng)，和絡(luò)止血；若久治無(wú)效者，可加烏梅、僵蠶、白芷等祛風(fēng)散火，風(fēng)平火熄，腸絡(luò)自寧，血不止自止［2］。

調(diào)氣和血慎用收澀本病雖表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，久瀉不止，但其病理特點(diǎn)是濕熱之邪為患，虛實(shí)錯(cuò)雜，純虛者少，治宜清化濕熱，調(diào)氣和血為主，應(yīng)慎用澀腸止瀉之法，以防閉門(mén)留寇［5］。劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中云:“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除?！币恢睘橹委煴静≈疁?zhǔn)繩。調(diào)氣常選行氣導(dǎo)滯之品，如木香、檳榔、枳殼等，行血多取和血之品，如當(dāng)歸、白芍等。因本病多有腸絡(luò)損傷，故破血?jiǎng)友芬话闵饔?，以防有出血之變［６］。若有大便滑脫不盡等應(yīng)用指征者，可選用訶子、石榴皮等作用平和之品，不宜用罌粟殼等峻收之品，以防濕邪不去，再化為熱毒之邪，導(dǎo)致病情反復(fù)。

內(nèi)外合治斂瘍生肌潰瘍性結(jié)腸炎的腸黏膜表現(xiàn)為局部糜爛、充血、潰瘍，類(lèi)似中醫(yī)“瘡瘍”，可參照“內(nèi)癰”治法，于內(nèi)服方中加入桔梗、白蘞、白及、白芷等排膿解毒、生肌斂瘍藥。若合用灌腸療法，使藥物直達(dá)病所，以?xún)?nèi)外合治，清腸化濕，斂瘍生肌，療效更佳［７］，灌腸藥常見(jiàn)的有清熱解毒藥黃柏、地榆、苦參，收澀斂肌藥白及，活血化瘀藥丹參、三七，收澀止瀉藥訶子、烏梅、赤石脂、石榴皮，成藥選用錫類(lèi)散。

4病案舉例

徐某，女，33歲，以“黏液膿血便間作8月余，加重3d”為主訴來(lái)診，患者在外院查腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎，直乙狀結(jié)腸炎。曾用地塞米松灌腸、柳氮磺吡啶口服等治療，療效不佳。來(lái)診時(shí)患者大便夾有膿血，日行3～5次，腹部隱痛，以左下腹部為主，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。辨證為濕熱蘊(yùn)腸，絡(luò)脈受損，治以清腸化濕，涼血和血。處方：黃芩10g，白芍15g，黃連3g，木香6g，白及10g，地榆15g，茜草15g，仙鶴草15g，紫草15g，馬齒莧15g,炒谷芽20g,炒麥芽20g，炙甘草3g。每日1劑，水煎服。灌腸方：黃柏30g，地榆30g，白及20g，石菖蒲20g，三七粉6g，錫類(lèi)散g。暫不停用柳氮磺吡啶,用藥2周后復(fù)診，患者仍有脘腹隱痛，大便夾有鮮血，日行3～4次，舌紅苔薄黃，脈右關(guān)細(xì)弱，左脈細(xì)弦，此乃腸道濕熱未清，兼有脾虛之象，治以健脾清腸，于內(nèi)服方中加入健脾之品以扶正祛邪，處方：黃芪15g，炒白芍15g，炒枳殼10g，黃連2g，木香6g，牡丹皮10g，茜草15g，地榆15g，仙鶴草20g，白及10g，炙甘草3g。灌腸方不變。2周后再診時(shí)患者大便成形，日行1～2次，無(wú)膿血，時(shí)有腹脹，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦，上方去黃連繼進(jìn)，以善其后。

【參考文獻(xiàn)】

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