新三板盡職調(diào)查清單(法律)

新三板盡職調(diào)查清單（法律部分）（僅為進(jìn)入股轉(zhuǎn)系統(tǒng)掛牌之目的）提供文件注意事項(xiàng)*****股份有限公司（下稱“公司”）擬通過證券公司推薦股份在股轉(zhuǎn)系統(tǒng)掛牌公開轉(zhuǎn)讓，為幫助公司實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，本公司需對(duì)公司的歷史沿革、股本演變、資產(chǎn)、重大債權(quán)債務(wù)、規(guī)范運(yùn)作等方面進(jìn)行盡職調(diào)查?，F(xiàn)就提供盡職調(diào)查文件注意事項(xiàng)提示如下：本文件清單所列文件請(qǐng)?zhí)峁┘堎|(zhì)復(fù)印件及電子掃描件（PDF）。PDF電子版用作電子申報(bào)使用，請(qǐng)務(wù)必保證掃描件清晰、文檔規(guī)范、按標(biāo)題歸類到文件夾；復(fù)印請(qǐng)統(tǒng)一使用A4紙復(fù)印，并確保復(fù)印件的清晰及復(fù)印件與原件或正本的一致性。請(qǐng)盡可能搜集書面證據(jù)。為便于參考，所提供的文件/回答須按本清單的要求分類并標(biāo)明序號(hào)（該等序號(hào)應(yīng)與文件清單序號(hào)一致），并提供分類文件目錄，然后夾入大型活頁文件夾內(nèi)。本文件清單所列明文件請(qǐng)盡量一次性完整提供。若已提供了文件，請(qǐng)?jiān)谖募渥⒁粰跇?biāo)明“√”，確實(shí)不適用的，則在文件備注一欄標(biāo)明“不適用”。若暫時(shí)無法提供，請(qǐng)?jiān)谇鍐蝹渥谡f明。請(qǐng)?jiān)谇鍐蚊恳豁摷由w公司公章。同一類文件請(qǐng)按時(shí)間先后順序排列。為避免工作的反復(fù)，請(qǐng)務(wù)必確保所提供的文件真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。請(qǐng)公司事先準(zhǔn)備本文件清單所列文件。根據(jù)公司的時(shí)間安排，我們會(huì)派人到公司協(xié)助收集，若有疑問請(qǐng)隨時(shí)咨詢。對(duì)于公司所提供的資料、信息，我們將嚴(yán)格保密。本文件清單僅供公司進(jìn)入股轉(zhuǎn)系統(tǒng)掛牌之用，請(qǐng)勿將本清單傳閱于任何第三方或用于其他任何目的。隨著對(duì)公司的逐步深入了解，根據(jù)需要，我們可能會(huì)要求公司提供進(jìn)一步的資料。謝謝合作！新三板項(xiàng)目盡職調(diào)查清單（法律部分）一、擬掛牌公司的基本情況及歷史沿革1-1公司基本情況介紹（重點(diǎn)介紹公司發(fā)展歷史、業(yè)務(wù)基本情況）1-2公司及公司下屬控股子公司設(shè)立至今的全部工商檔案文件（需加蓋工商局的查詢專用章）1-3公司及各分支機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證、分公司的工商信息查詢單1-4公司自成立以來的歷次股東會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)之會(huì)議通知、簽到簿、會(huì)議議案、表決票、會(huì)議決議、會(huì)議記錄工商底檔里面查找二、公司組織機(jī)構(gòu)及獨(dú)立情況2-1公司組織結(jié)構(gòu)圖（示例詳見附件一）2-2公司所屬全資、控股、參股企業(yè)的清單（全資及控股企業(yè)提供全套工商底檔、參股企業(yè)提供工商信息查詢單）2-3公司機(jī)構(gòu)設(shè)置決策程序及相應(yīng)的證明文件（股東會(huì)、董事會(huì)決議）工商底檔2-4公司控股股東及控股股東、實(shí)際控制人控制的企業(yè)（提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照、工商信息查詢單）三、公司及各控股子公司勞動(dòng)合同、社保情況3-1公司、公司所屬各控股子公司與員工簽訂之勞動(dòng)合同（普通員工按照總?cè)藬?shù)的10%抽取，樣本需包括全體董事、監(jiān)事、高管、基本崗位人員、核心技術(shù)人員）3-2公司與高管及核心技術(shù)人員簽訂的保密合同3-3公司、公司所屬各控股子公司關(guān)于最近2年為員工繳納社會(huì)保險(xiǎn)憑證，并請(qǐng)?zhí)峁┯嘘P(guān)社會(huì)保險(xiǎn)登記證書和社會(huì)保險(xiǎn)手冊(cè)（加蓋最近2年主管部門年檢備案章）四、公司股東情況（一）公司發(fā)起人及股東情況有無4-1-1公司股東名冊(cè)及股權(quán)結(jié)構(gòu)圖（詳見附件二）4-1-2自然人股東基本情況調(diào)查表（見附件三）4-1-3各法人股東最近的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、章程、工商局調(diào)取的信息查詢單4-1-4各股東之間關(guān)聯(lián)關(guān)系或一致行動(dòng)情況及相關(guān)協(xié)議；（二）控股股東及實(shí)際控制人有無4-2-1控股股東設(shè)立至今的全套工商登記文件4-2-2公司實(shí)際控制人的身份證明文件4-2-3報(bào)告期內(nèi)控股股東主要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)項(xiàng)目-月年度年度總資產(chǎn)凈資產(chǎn)凈利潤(rùn)五、公司業(yè)務(wù)資質(zhì)5-1就所從事業(yè)務(wù)所取得的有關(guān)行政許可和審批文件歷次新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的審批/核準(zhǔn)/備案登記文件從事生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)所需的生產(chǎn)許可證及其他許可認(rèn)證證書與所從事的生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)相關(guān)的其他資質(zhì)證書5-2高新技術(shù)企業(yè)、軟件企業(yè)等認(rèn)可證明文件5-3對(duì)外貿(mào)易經(jīng)營(yíng)者登記備案表（如有）5-4已載有最新年檢備案記錄的海關(guān)進(jìn)出口貨物收發(fā)貨人報(bào)關(guān)注冊(cè)登記證或許可證及相關(guān)文件（如有）5-5已載有最新年檢備案記錄的外匯登記證5-6公司、公司所屬各控股子公司是否有在中國大陸以外區(qū)域進(jìn)行投資、開展經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的情況？若無，請(qǐng)書面說明；若有，請(qǐng)?zhí)峁号c境外投資相關(guān)的發(fā)改（經(jīng)貿(mào)）部門、商務(wù)部門、外匯部門、國有資產(chǎn)管理部門（若涉及）等政府機(jī)構(gòu)關(guān)于境外投資的相關(guān)批準(zhǔn)文件公司所屬該境外企業(yè)或機(jī)構(gòu)經(jīng)公證的登記注冊(cè)文件及有效存續(xù)文件境外經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)報(bào)告境外經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的詳細(xì)書面情況介紹境外經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)由經(jīng)營(yíng)地有權(quán)部門或機(jī)構(gòu)出具的經(jīng)營(yíng)合法性的文件六、公司主要財(cái)產(chǎn)（一）公司及各控股子公司房產(chǎn)、土地情況有無6-1-1所有及租賃使用的房產(chǎn)清單（詳見附件四）6-1-2公司房屋所有權(quán)證6-1-3如未領(lǐng)取房屋所有權(quán)證，請(qǐng)?zhí)峁嘿彿亢贤越ǖ挠嘘P(guān)文件資料，包括：土地使用權(quán)證（建設(shè)用地使用權(quán)證）、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建設(shè)用地許可證、施工許可證、施工合同、竣工驗(yàn)收資料等6-1-4若存在租賃使用他人房屋的情況，請(qǐng)?zhí)峁篈房屋租賃協(xié)議B租賃房屋的房屋所有權(quán)證書6-1-5若存在將房屋出租給他人使用的情況，請(qǐng)?zhí)峁?房屋租賃協(xié)議房屋租賃備案登記文件（如有）房屋租金收取的憑證（銀行進(jìn)賬單）6-1-6所有及租賃使用的土地使用權(quán)（建設(shè)用地使用權(quán)）清單（詳見附件五）國有土地使用權(quán)證（建設(shè)用地使用權(quán)證）6-1-7若已取得土地使用權(quán)（建設(shè)用地使用權(quán)），請(qǐng)?zhí)峁和恋爻鲎屓〉玫恼信膾斐绦虻淖C明文件土地評(píng)估報(bào)告土地使用權(quán)出讓/轉(zhuǎn)讓合同；出讓/轉(zhuǎn)讓金支付憑證6-1-8若尚未取得土地使用權(quán)（建設(shè)用地使用權(quán)），但以出讓或受讓方式取得土地使用權(quán)的，請(qǐng)?zhí)峁和恋厥褂脵?quán)出讓/轉(zhuǎn)讓合同出讓/轉(zhuǎn)讓金支付憑證轉(zhuǎn)讓方的土地使用權(quán)（建設(shè)用地使用權(quán)）6-1-9若尚未取得土地使用權(quán)，但以劃撥方式取得土地使用權(quán)，請(qǐng)?zhí)峁┩恋刂鞴懿块T劃撥該塊土地供公司使用的批文及用地相關(guān)文件6-1-10目前使用的土地有涉及農(nóng)用地轉(zhuǎn)為建設(shè)用地或集體土地征用的，請(qǐng)?zhí)峁┯袡?quán)部門的批準(zhǔn)文件及征地或轉(zhuǎn)用手續(xù)的相關(guān)文件6-1-11如存在使用集體土地情形的，請(qǐng)?zhí)峁┡c集體土地所有權(quán)人簽訂的有關(guān)協(xié)議及相關(guān)權(quán)屬證書及批準(zhǔn)文件6-1-12若存在租賃土地的情形，請(qǐng)?zhí)峁河袡?quán)政府部門對(duì)公司的土地使用處置方案的批復(fù)文件土地使用權(quán)租賃合同出租方之土地使用權(quán)（建設(shè)用地使用權(quán)）證就租賃土地辦理租賃登記后公司取得的土地他項(xiàng)權(quán)利證書支付土地出讓金的收據(jù)/憑證（二）公司、公司所屬各控股子公司所有的重要機(jī)器設(shè)備及車輛有無6-2-1所有及租賃的重要設(shè)備清單（詳見附件六）6-2-2進(jìn)口設(shè)備的進(jìn)口合同、商檢證書、報(bào)關(guān)單、關(guān)稅及進(jìn)口環(huán)節(jié)增值稅的完稅證明6-2-3國產(chǎn)設(shè)備的采購合同、購置發(fā)票6-2-4租賃設(shè)備的租賃合同6-2-5截至目前的全部車輛清單和車輛登記證、行駛證以及相關(guān)的車輛購置合同和發(fā)票(三)公司、公司所屬各控股子公司商標(biāo)有無6-3-1擁有或許可使用的商標(biāo)清單（詳見附件七）6-3-2所擁有的商標(biāo)所有權(quán)證書及變更、續(xù)展文件6-3-3若為受讓取得，請(qǐng)?zhí)峁荷虡?biāo)轉(zhuǎn)讓協(xié)議支付憑證、銀行進(jìn)賬單原始權(quán)利人的權(quán)利證書商標(biāo)局備案登記文件6-3-4若有許可他人使用的情形，請(qǐng)?zhí)峁┰S可使用合同及許可使用費(fèi)支付憑證、銀行進(jìn)賬單（四）公司、公司所屬各控股子公司專利及專有技術(shù)有無6-4-1擁有或被許可使用的專利清單（詳見附件八）6-4-2擁有或被許可使用的專有技術(shù)（詳見附件九）6-4-3專利之專利證書或正在受理期的專利申請(qǐng)文件6-4-4公司最近一期繳納專利年費(fèi)的相關(guān)憑證包括但不限于：自行繳納或經(jīng)由專利代理機(jī)構(gòu)繳納年費(fèi)付款憑證（如銀行匯款單或郵局匯款單等）專利局出具的《國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局專利收費(fèi)收據(jù)》6-4-5專利若為受讓取得，請(qǐng)?zhí)峁＠D(zhuǎn)讓合同專利轉(zhuǎn)讓款支付憑證原始權(quán)利人的權(quán)利證書（五）公司、公司所屬各控股子公司的軟件、商號(hào)、標(biāo)識(shí)、版權(quán)及特許經(jīng)營(yíng)權(quán)有無6-5-1所有許可使用的軟件清單（詳見附件十）6-5-2所擁有軟件之軟件著作權(quán)證書6-5-3所擁有特許經(jīng)營(yíng)權(quán)之：有關(guān)特許經(jīng)營(yíng)權(quán)證書或者相關(guān)合同（六）公司國有資產(chǎn)狀況有無6-6-1國有股東出資時(shí)國有資產(chǎn)評(píng)估結(jié)果核準(zhǔn)或備案文件復(fù)印件6-6-2公司國有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記資料（如有）6-6-3公司歷次增資、對(duì)外投資時(shí)國有股東主管機(jī)關(guān)的批復(fù)文件七、公司重大債權(quán)債務(wù)狀況（一）公司、公司所屬各控股子公司的借款狀況有無7-1-1貸款合同清單（詳見附件十一）7-1-2正在和將要履行的全部銀行借款之：借款合同借款擔(dān)保合同有關(guān)抵押/質(zhì)押登記備案文件7-1-3除銀行借款外其他借款之：借款合同借款擔(dān)保合同（若有）等相關(guān)借款文件（二）公司、公司所屬各控股子公司正在或?qū)⒁男械闹卮蠛贤袩o7-2-1關(guān)于公司、公司所屬各控股子公司正在和將要履行的重大合同的清單（詳見附件十二）7-2-2已簽訂的正在履行和將要履行的重大合同，包括但不限于：采購、供應(yīng)、銷售、運(yùn)輸、租賃、代理、建筑工程承包/施工/安裝、委托管理、融資租賃、投/融資、技術(shù)開發(fā)/轉(zhuǎn)讓/合作等合同或協(xié)議（三）公司的其他債權(quán)、債務(wù)狀況有無7-3-1關(guān)于公司、公司所屬各控股子公司截至最近1期末的未交或緩交稅款情況的書面說明、以及有權(quán)稅務(wù)主管機(jī)關(guān)同意公司緩交稅款的相關(guān)文件7-3-2公司、公司所屬各控股子公司與關(guān)聯(lián)方之間是否存在債權(quán)債務(wù)關(guān)系及其具體形成原因的書面說明、以及所依據(jù)的書面合同/協(xié)議及相關(guān)憑證等文件7-3-3公司是否存在因環(huán)境保護(hù)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、產(chǎn)品質(zhì)量、勞動(dòng)安全、人身權(quán)侵害等原因產(chǎn)生侵權(quán)之債情況的書面說明（四）公司提供擔(dān)保的狀況有無7-4-1公司、公司所屬各控股子公司是否存在就自身債務(wù)向有關(guān)債權(quán)人提供擔(dān)保的情況？若有，請(qǐng)?zhí)峁┧炇鸬闹鱾鶆?wù)合同、擔(dān)保合同以及為該等擔(dān)保所辦理的抵押、質(zhì)押登記文件；若無，請(qǐng)書面說明7-4-2公司、公司所屬各控股子公司是否存在為其他單位或個(gè)人債務(wù)提供擔(dān)保的情況？若有，請(qǐng)?zhí)峁榈谌藫?dān)保合同清單（詳見附件十三），并提供所簽署的主債務(wù)合同、擔(dān)保合同以及為該等擔(dān)保所辦理的抵押、質(zhì)押登記文件、擔(dān)保方董事會(huì)或股東會(huì)同意提供該等擔(dān)保的決議文件；若無，請(qǐng)書面說明7-4-3公司及公司所屬各控股子公司與關(guān)聯(lián)方之間是否存在相互提供擔(dān)保情況的書面說明；若有，請(qǐng)?zhí)峁┧炇鸬闹鱾鶆?wù)合同、擔(dān)保合同以及為該等擔(dān)保所辦理的抵押、質(zhì)押登記文件、擔(dān)保方董事會(huì)或股東會(huì)同意提供該等擔(dān)保的決議文件；若無，請(qǐng)書面說明八、公司的法人治理結(jié)構(gòu)及規(guī)范運(yùn)作狀況（一）公司三會(huì)一層的設(shè)置和規(guī)范運(yùn)作狀況有無8-1-1公司投資決策制度、經(jīng)營(yíng)決策權(quán)授權(quán)制度、信息披露制度等重要制度（若有）8-1-2公司章程和三會(huì)議事規(guī)則、投資者關(guān)系管理制度、關(guān)聯(lián)交易管理制度、重大投資管理制度、對(duì)外擔(dān)保管理制度8-1-3公司自成立以來的歷次股東會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)的會(huì)議通知、簽到簿、議案、表決票、會(huì)議記錄、經(jīng)簽署的會(huì)議決議等資料（二）公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員及核心技術(shù)人員的情況有無8-2-1請(qǐng)?zhí)峁╆P(guān)于公司現(xiàn)任董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員及核心技術(shù)人員基本情況調(diào)查表（見附件三）8-2-2公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員的無犯罪記錄證明文件提前準(zhǔn)備九、公司的稅務(wù)和財(cái)政補(bǔ)貼9-1稅務(wù)登記證、出口企業(yè)退稅登記證（如有）9-2最近2年來經(jīng)所屬主管稅務(wù)機(jī)關(guān)簽章的所得稅、增值稅、營(yíng)業(yè)稅納稅申報(bào)表及繳納稅款的憑證9-3最近2年來是否有享受稅收優(yōu)惠政策的情況？若有，請(qǐng)?zhí)峁┫硎芏愂諆?yōu)惠政策所依據(jù)的法律、法規(guī)、規(guī)范性法律文件以及有權(quán)政府部門（包括但不限于有權(quán)稅務(wù)機(jī)關(guān)）的批準(zhǔn)文件，并書面說明具體情況；若無，請(qǐng)書面說明9-4最近2年來是否有享受財(cái)政補(bǔ)貼的情況？若有，請(qǐng)?zhí)峁┫硎茇?cái)政補(bǔ)貼所依據(jù)的法律、法規(guī)及規(guī)范性文件，有權(quán)政府部門的批準(zhǔn)文件、關(guān)于該等財(cái)政補(bǔ)貼的來源和歸屬及其用途等情況的書面說明、以及所收到財(cái)政補(bǔ)貼的入賬憑證；若無，請(qǐng)書面說明9-5最近2年來除前述稅收優(yōu)惠和財(cái)政補(bǔ)貼外是否還存在其他接受政府資金扶持或受到優(yōu)惠待遇的情況？若有，請(qǐng)?zhí)峁┯嘘P(guān)批準(zhǔn)文件、協(xié)議、資金入賬憑證等相關(guān)文件資料；若無，請(qǐng)書面說明9-6最近2年及1期的所得稅、增值稅、營(yíng)業(yè)稅納稅申報(bào)表和完稅憑證9-7所屬稅務(wù)部門出具的關(guān)于公司最近兩年未受過行政處罰的證明提前準(zhǔn)備十、公司的環(huán)境保護(hù)和產(chǎn)品質(zhì)量、技術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)10-1環(huán)保部門出具的關(guān)于公司、公司所屬各控股子公司最近二年的環(huán)保監(jiān)測(cè)報(bào)告、排污許可證、排污繳費(fèi)憑證、環(huán)保污染事故及其治理文件（如有）、新改擴(kuò)建項(xiàng)目的環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告、“三同時(shí)”制度執(zhí)行情況報(bào)告和環(huán)保部門驗(yàn)收文件10-2環(huán)境體系認(rèn)證證書10-3正在執(zhí)行的生產(chǎn)作業(yè)質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、與質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的文件10-4質(zhì)量體系認(rèn)證證書十一、訴訟、仲裁或行政處罰11-1公司、公司所屬各控股子公司、持有公司5%以上（含5%）股份的主要股東以及實(shí)際控制人是否存在尚未了結(jié)或可預(yù)見的重大訴訟、仲裁、行政處罰案件；若有，請(qǐng)?zhí)峁┌ǖ幌抻诎讣芾硗ㄖ獣⑵鹪V書、仲裁申請(qǐng)書、答辯狀、裁定、判決書、仲裁裁決書、強(qiáng)制執(zhí)行通知書、申訴書、行政處罰通知書、行政復(fù)議申請(qǐng)及復(fù)議機(jī)構(gòu)的決定等相關(guān)文件11-2公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理是否存在尚未了結(jié)或可預(yù)見的重大訴訟、仲裁（標(biāo)的人民幣20萬元以上）、行政處罰案件；若有，請(qǐng)?zhí)峁┌ǖ幌抻诎讣芾硗ㄖ獣?、起訴書、仲裁申請(qǐng)書、答辯狀、裁定、判決書、仲裁裁決書、強(qiáng)制執(zhí)行通知書、申訴書、行政處罰通知書、行政復(fù)議申請(qǐng)及復(fù)議機(jī)構(gòu)的決定等相關(guān)文件11-3公司工商、稅務(wù)、土地、環(huán)保、海關(guān)、衛(wèi)生、質(zhì)檢、安全生產(chǎn)、勞動(dòng)和社會(huì)保障等部門的無處罰證明文件提前準(zhǔn)備十二、重大資產(chǎn)重組情況12-1擬掛牌公司報(bào)告期內(nèi)合并、分立、收購、出售資產(chǎn)、資產(chǎn)置換、債務(wù)重組等重大重組情況12-2與重大重組相關(guān)的董事會(huì)、股東大會(huì)、監(jiān)事會(huì)會(huì)議決議12-3與重大重組相關(guān)的重組協(xié)議文件12-4與重大重組相關(guān)的政府批準(zhǔn)文件12-5與重大重組相關(guān)的審計(jì)報(bào)告、評(píng)估報(bào)告、中介機(jī)構(gòu)專業(yè)意見12-6與重大重組相關(guān)的債權(quán)人同意債務(wù)轉(zhuǎn)移的相關(guān)文件12-7與重大重組相關(guān)的對(duì)價(jià)支付憑證和資產(chǎn)過戶文件十三、同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)13-1擬掛牌公司控股股東或?qū)嶋H控制人及其控制的企業(yè)情況（營(yíng)業(yè)執(zhí)照、公司章程、實(shí)際業(yè)務(wù)范圍、客戶對(duì)象、工商信息查詢單）13-2控股股東、實(shí)際控制人及其近親屬控制的企業(yè)基本情況表（見附件十四）13-2高級(jí)管理人員及其近親屬控制的企業(yè)基本情況表（見附件十五）附件一：組織結(jié)構(gòu)附件二：股權(quán)結(jié)構(gòu)圖x%x%x%x%股東A股東A股東A****股份有限公司****有限公司****有限公司x%x%附件三：關(guān)于擔(dān)任公司股東、董事、監(jiān)事及高級(jí)管理人員的調(diào)查表說明:因公司（以下簡(jiǎn)稱“股份公司”或“公司”）準(zhǔn)備在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌,您作為股份公司的股東/董事/監(jiān)事/高級(jí)管理人員，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和要求，現(xiàn)請(qǐng)您如實(shí)填寫本調(diào)查表并提供有關(guān)材料。1、本人基本信息姓名曾用名性別民族出生日期最高學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)院校國籍擁有哪些國家或地區(qū)的長(zhǎng)期居留權(quán)身份證上登記的住所現(xiàn)住址身份證號(hào)碼主要教育經(jīng)歷（從大學(xué)起）教育期間院校學(xué)歷專業(yè)年月至年月主要工作經(jīng)歷工作期間工作單位或兼職單位職務(wù)年月至年月主要社會(huì)職務(wù)、獲得的成果及獎(jiǎng)勵(lì)格式為：獲得時(shí)間——主要成果及獎(jiǎng)項(xiàng)名稱——頒發(fā)單位2、與本人關(guān)系密切的近親屬基本信息與本人關(guān)系配偶父親母親配偶的父親配偶的母親姓名工作單位職務(wù)持有公司股份的數(shù)量與本人關(guān)系配偶的哥哥配偶的姐姐配偶的弟弟配偶的妹妹姓名工作單位職務(wù)持有公司股份的數(shù)量與本人關(guān)系兒子兒媳女兒女婿姓名工作單位職務(wù)持有公司股份的數(shù)量與本人關(guān)系兒媳的父親兒媳的母親女婿的父親女婿的母親姓名工作單位職務(wù)持有公司股份的數(shù)量與本人關(guān)系妹妹弟弟哥哥姐姐姓名工作單位職務(wù)持有公司股份的數(shù)量與本人關(guān)系妹妹的配偶弟弟的配偶哥哥的配偶姐姐的配偶姓名工作單位職務(wù)持有公司股份的數(shù)量3、目前，本人是否持有公司的股份？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)?zhí)顚懗钟械墓煞輸?shù)量：，占公司現(xiàn)有股份總額的比例為若否，則無需填寫本表第4、5、6條內(nèi)容。4、目前，本人持有公司的股份是否存在權(quán)屬糾紛或潛在糾紛？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說明有關(guān)股權(quán)權(quán)屬糾紛或潛在糾紛的具體情況，并提供相關(guān)材料。5、目前，本人持有公司的股份是否存在質(zhì)押、抵押、擔(dān)保、凍結(jié)或其他權(quán)利限制等情形？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說明具體情況，并提供股份質(zhì)押合同及其擔(dān)保的主債務(wù)合同、股份質(zhì)押登記證明及其他相關(guān)材料。6、目前本人所持有公司的股份是否為自身股份？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若否，請(qǐng)說明具體情況（包括但不限于：受何人委托、以何種方式代他人持有公司的股份，委托、信托持股期限，有無辦理委托、信托持股登記手續(xù)等），并提供委托人的身份證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照、委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。7、本人是否存在以委托持股、信托或其他方式通過他人持有公司的股份的情形？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說明具體情況，并提供委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。8、目前，本人在公司擔(dān)任（職務(wù)）。除此之外，是否還在其他單位擔(dān)任任何職務(wù)？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）注：任職（兼職）情況包括在過去12個(gè)月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個(gè)月內(nèi)，存在任職（兼職）情形。是（）否（）若是，請(qǐng)如實(shí)填寫下表：任職單位名稱該單位經(jīng)營(yíng)范圍（或主營(yíng)業(yè)務(wù)、主要產(chǎn)品）擔(dān)任的職務(wù)任職起始及終止日期是否領(lǐng)取報(bào)酬津貼9、本人如擔(dān)任公司的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員職務(wù)的，請(qǐng)確認(rèn)：是否存在下列情形：（1）無民事行為能力或限制民事行為能力；（2）因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年；（3）擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長(zhǎng)、經(jīng)理，對(duì)該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3年；（4）擔(dān)任因違法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起未逾3年；（5）負(fù)有數(shù)額較大的到期未清償債務(wù)；（6）未償付經(jīng)法院判決、裁定或仲裁機(jī)構(gòu)裁決應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)；（7）被法院、檢察院、公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；（8）受到仍然有效的法院判決、裁定或仲裁機(jī)構(gòu)裁決的限制；（9）不符合法律、行政法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的任職資格；（10）被中國證券監(jiān)督管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“中國證監(jiān)會(huì)”）采取證券市場(chǎng)禁入措施尚在禁入期的；（11）最近36個(gè)月內(nèi)受到中國證監(jiān)會(huì)行政處罰，或者最近12個(gè)月內(nèi)受到上海、深圳證券交易所公開譴責(zé)；（12）因涉嫌犯罪被司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹榛蛘呱嫦舆`法違規(guī)被中國證監(jiān)會(huì)立案調(diào)查，尚未有明確結(jié)論意見。（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說明具體情況，并提供相關(guān)材料。10、本人如擔(dān)任公司的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員職務(wù)的，請(qǐng)確認(rèn)：是否已經(jīng)了解全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌有關(guān)的法律法規(guī)，知悉在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌的公司及其董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員的法定義務(wù)和責(zé)任？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（）11、目前，本人是否投資控股、參股除公司以外的其他企業(yè)或者經(jīng)濟(jì)組織？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）對(duì)外投資情況包括在過去12個(gè)月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個(gè)月內(nèi)，存在對(duì)外投資情形。是（）否（）若是，請(qǐng)如實(shí)填寫下表：投資控股、參股的企業(yè)或者經(jīng)濟(jì)組織該單位的經(jīng)營(yíng)范圍（或主營(yíng)業(yè)務(wù)、主要產(chǎn)品）持股數(shù)量（元、股）持股比例注：如以理財(cái)、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場(chǎng)購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參與該上市公司經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的，則無需披露。12、目前，與本人關(guān)系密切的家庭成員（包括父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否投資控股、參股公司及其他企業(yè)或者經(jīng)濟(jì)組織？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）對(duì)外投資情況包括在過去12個(gè)月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個(gè)月內(nèi)，存在對(duì)外投資情形。是（）否（）若是，請(qǐng)如實(shí)填寫下表：家庭成員姓名與本人的關(guān)系所投資的企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織的名稱該單位的主營(yíng)業(yè)務(wù)該家庭成員的持股數(shù)量（元、股）該家庭成員的持股比例注：如以理財(cái)、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場(chǎng)購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參與該上市公司經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的，則無需披露。13、目前，與本人關(guān)系密切的家庭成員（包括父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否在其他公司及其他企業(yè)或者經(jīng)濟(jì)組織中擔(dān)任董事、高級(jí)管理人員職務(wù)？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）任職（兼職）情況包括在過去12個(gè)月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個(gè)月內(nèi)，存在任職（兼職）情形。是（√）否（）若是，請(qǐng)如實(shí)填寫下表：家庭成員姓名與本人的關(guān)系所任期單位的名稱擔(dān)任的職務(wù)該單位的主營(yíng)業(yè)務(wù)任期起始及終止日期14、與公司的其他自然人股東、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員和核心技術(shù)人員之間，是否存在（父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等親屬關(guān)系或三代以內(nèi)的其他直系、旁系）親屬關(guān)系？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（√）若是，請(qǐng)如實(shí)填寫下表：姓名與本人的關(guān)系持有公司的股份數(shù)量在公司擔(dān)任的職務(wù)15、是否與公司的主要客戶、采購商、經(jīng)銷商及其股東存在關(guān)聯(lián)關(guān)系或者其他安排？如有，請(qǐng)說明具體情況,并請(qǐng)?jiān)诠咎峁┑闹饕蛻簟⒉少徤?、?jīng)銷商名錄上簽字確認(rèn)。（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說明具體情況。16、是否與為公司本次掛牌服務(wù)的中介機(jī)構(gòu)（指保薦機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、審計(jì)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)）及其簽字經(jīng)辦人員存在親屬關(guān)系或其他關(guān)聯(lián)關(guān)系說明。（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說明具體情況。17、目前，您本人是否存在可以預(yù)見的或者尚未了結(jié)的訴訟（含刑事訴訟、民事訴訟、行政訴訟）、仲裁或行政處罰案件？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說明具體情況（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁機(jī)構(gòu)的名稱、提起訴訟或仲裁的日期、案件當(dāng)事人和代理人、案由、訴訟或仲裁請(qǐng)求、可能出現(xiàn)的處理結(jié)果或已生效法律文書的主要內(nèi)容、正在進(jìn)行行政調(diào)查的政府機(jī)關(guān)名稱、行政處罰案件情況等），并提供相關(guān)材料（包括但不限于起訴狀、判決書、裁定書、裁決書、調(diào)解書、行政處罰決定等）。本人鄭重聲明并承諾：本人填寫的以上內(nèi)容以及本人提供的全部材料均是真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的，不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者遺漏；本人提供的材料上的簽字、印章均是真實(shí)的，不存在偽造或變?cè)旌炞?、印章的情形；本人提供的有關(guān)材料的副本或復(fù)印件與正本或原件是一致的。本人愿意對(duì)此承擔(dān)法律責(zé)任。特此確認(rèn)！確認(rèn)人簽名：年月日附件四：房產(chǎn)清單填表單位（蓋章）：序號(hào)房產(chǎn)所有權(quán)人物業(yè)位置房產(chǎn)證號(hào)土地證號(hào)取得方式有否抵押或部分轉(zhuǎn)讓房屋查封情況建筑面積（Ｍ2）目前使用單位及使用方式備注填表人（簽名）填表日期年月日備注：請(qǐng)列明公司截至目前正在使用的全部房產(chǎn)，包括有房產(chǎn)證及無房產(chǎn)證的房產(chǎn)。取得方式：股東投資、自建、受讓或其他取得方式。附件五：土地使用權(quán)（建設(shè)用地使用權(quán)）清單填表單位（蓋章）：序號(hào)宗地名稱證書號(hào)面積（m2）使用權(quán)人性質(zhì)及用途取得方式座落位置有無抵押等他項(xiàng)權(quán)利土地查封情況目前使用單位及使用方式備注填表人（簽名）填表日期年月日附件六：設(shè)備清單填表單位（蓋章）：序號(hào)名稱用途取得方式設(shè)備編號(hào)總價(jià)（萬元）是否設(shè)定抵押、質(zhì)押或被法院查封備注填表人（簽名）填表日期年月日備注：成套設(shè)備可不單獨(dú)填列，只填列成套價(jià)值總額。如設(shè)備已設(shè)定抵押或質(zhì)押，請(qǐng)?zhí)峁┯嘘P(guān)抵押（質(zhì)押）協(xié)議、抵押（質(zhì)押）所擔(dān)保的主債務(wù)之協(xié)議以及抵押（質(zhì)押）登記文件。如設(shè)備被法院查封，請(qǐng)?zhí)峁┯嘘P(guān)法院的裁定、判決書、協(xié)助執(zhí)行通知書等法律文書。附件七：商標(biāo)清單填表單位（蓋章）：序號(hào)商標(biāo)名稱及所有權(quán)人注冊(cè)號(hào)/申請(qǐng)?zhí)栴悇e取得時(shí)間取得方式有無抵押等他項(xiàng)權(quán)利目前使用單位及使用方式備注填表人（簽名）