常見心血管癥狀及疾病的分析與處理醫(yī)

常見心血管癥狀及疾病的分析與處理

心血管內(nèi)科趙水平心血管系統(tǒng)常見癥狀

胸痛呼吸困難暈厥心悸水腫一、胸痛部位性質(zhì)程度持續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀

體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動態(tài)、多次）血象胸部X線檢查心臟B超CTMRI臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病他胸腔臟 器性│└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

心血管疾病所致胸痛特點

多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;心電圖多有異常。

急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層心絞痛特點胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診AMI急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗無ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1.急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動脈。表現(xiàn)為胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困難3．急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進，胸膜摩擦音。輔助檢查

血氣：低氧血癥、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII；II導聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。D－二聚體：＞500

g／L。

重要檢查螺旋CT

磁共振肺動脈造影主動脈夾層胸痛最嚴重持續(xù)時間長血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎賁門痙攣心臟官能神經(jīng)癥胸廓綜合征等。

二、呼吸困難┌─上呼吸道疾病┌─氣道障礙──┤│└─氣管、支氣管阻塞┌─肺原性疾病││┌─肺泡膨脹障礙│└─肺泡換氣障─┤│└─氣體彌散障礙│呼吸困難│┌─心力衰竭│┌─心原性───┤││└─非心衰性└─非肺原性疾病│┌─神經(jīng)精神性└─非心肺性──┤└─中毒性疾病

心原性呼吸困難特點

1.有心臟疾病史及其體征;2.呼吸困難在平臥時加重,坐位或立位時 減輕;3.肺基部有中、小濕性羅音;4.X線檢查發(fā)現(xiàn)心影擴大,肺門及其附近充血或兼有肺水肺征;5.心電圖或超聲心動圖上有異常改變。特別注意心源性與肺源呼吸困難可同時存在多見于老年人心臟疾病與合并支氣管炎癥與痙攣單一治療療效不好暈厥

急起短暫的意識喪失稱為暈厥。常由于心輸出量減少、心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管普遍暫時性閉塞等引起一過性大腦供血不足所致。

暈厥的診斷依據(jù)

發(fā)作突然意識喪失時間短不能維持正常姿勢或倒地在短時間內(nèi)恢復

注意與下列幾種情況相鑒別(1)昏迷:意識障礙通常持續(xù)時間較長。(2)休克:早期意識清楚或僅表現(xiàn)為精神遲鈍;有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),且明顯而持久。(3)眩暈:感自身和/或周圍景物旋轉(zhuǎn),常伴有惡心、嘔吐等癥狀,一般無意識障礙。(4)癲癇:發(fā)作時,抽搐先于意識喪失,而暈厥則恰好相反。癲癇發(fā)作時,常有強直性抽搐伴眼球上翻,咬舌和尿失禁。癲癇不發(fā)作時,患者有一過性意識喪失,但并不倒地,且血壓無變化,發(fā)作及終止極快,無發(fā)作后癥狀。(5)發(fā)作性睡病:無意識喪失,隨時可被喚醒。暈厥

┌─血流梗阻或心肌無力┌─心原性─┤│└─心律失常┌─心血管性疾病││┌─血管舒縮障礙│└─血管性─┤│└─血管反射異常│暈厥│┌─腦器質(zhì)損害│┌─腦原性─┤││└─腦功能性障礙└─非心血管疾病│┌─代謝紊亂└─血原性─┤└─重度貧血

心原性暈厥特點

可在任何體位時發(fā)作,但平臥位發(fā)用者常提示為心原性;用力常為發(fā)作誘因;前驅(qū)癥狀多不明顯或可有很短暫的心悸;主要伴隨癥狀是面色蒼白、發(fā)紺和呼吸困難;常有心臟病史和/或心臟病體征;心電圖多有異常,可表現(xiàn)為各種心律失常;X線心臟檢查和超聲心動圖檢查多有異常發(fā)現(xiàn)。

心原性暈厥者檢查二維超聲心動圖動態(tài)心電圖心電生理檢查(食道心房調(diào)搏術(shù)或心內(nèi)電生理檢查)等。

血管性暈厥包括兩大類病變即血管舒縮障礙(單純性暈厥、體位性低血壓和仰臥位低血壓綜合征等)和血管反射異常(頸動脈竇綜合征、吞咽性暈厥、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等)。

血管性暈厥特點

仔細問診,常能發(fā)現(xiàn)暈厥發(fā)作的誘因如體位改變、咳嗽、排尿或應激狀態(tài)等;往往于站立或坐位發(fā)作;發(fā)作時血壓下降,心率減慢或不變;置病人于平臥位或頭低位,神志恢復較快;無明顯后遺癥狀。

心悸

是否為心律失常所致。確定器質(zhì)性疾病所致的心悸或是屬功能性心悸。心臟聽診,了解心率、心律和心音心電圖檢查。動態(tài)心電圖或心臟電生理檢查。

心悸的原因和癥狀原因 癥狀早搏 漏跳 心跳強而臉有力 頸部發(fā)脹 心臟跳躍規(guī)則的心動過速 心跳加快 （房撲、室速、房速）心跳強而有力不規(guī)則的心動過速（房速）心跳加快交感興奮：焦慮時竇速心跳強而有力（心率不快）水腫

心原性水腫特點是首先出現(xiàn)于身體下垂部位,如下肢尤踝部明顯,臥床者水腫首先出現(xiàn)于骶部。心衰嚴重且病程長者,可伴有胸腔、腹腔及心包積液。臨床上常有心悸、氣促等癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)心臟擴大,心臟雜音,頸靜脈怒張,肝臟腫大伴壓痛,肝頸返流征陽性。

非心衰性心血管疾病性水腫縮窄性心包炎下腔靜脈阻塞（布加氏綜合征）靜脈炎等,部分降壓藥物亦可引起水腫。

心血管疾病的新進展冠心病的治療慢性心衰的治療高血壓的治療心血管疾患者的心理障礙抗栓治療心肺復蘇心臟介入治療ACS的治療對策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIST段不抬高ACS的治療對策ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的介入干預高危病人GPII/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預入院24小時以內(nèi)（TACTICS-TIMI18）藥物治療穩(wěn)定后較早期干預（FRISC-II）入院后1周內(nèi)保守藥物治療+緊急干預充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人阿司匹林減少血管性事件的發(fā)生率25-30%，其中包括減少急性心肌梗塞死亡率，其30天死亡率與鏈激酶大致相同減少球囊血管成形術(shù)后并發(fā)癥但約有30-40%患者對阿司匹林不敏感，其出現(xiàn)血管性事件明顯高于敏感者。另外有部分患者則對阿司匹林產(chǎn)生抵抗性，上述患者有必應用對ADP受體拮抗作用的藥物—噻氯匹定(抵克立得)，氯吡格雷和Gllb/llla拮抗劑波立維的益處阿司匹林更有益波立維更有益相對危險度降低(%)-30-20-10010203040腦卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7-40對每一終點的益處顯示：相對危險度降低低分子肝素的適應證普通外科和骨科病人（有中高度危險因素）預防靜脈血栓栓塞深靜脈血栓形成和肺栓塞的治療(DVT)血液透析期間預防用藥治療不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI)缺血性腦卒中其他用途:預防其它高危病人的血栓形成如房顫、急性心肌梗死、PCI術(shù)中（2）急癥用藥：硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷（3）改善心肌缺血，緩解癥狀A：老三類藥物β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類B：新三類藥物曲美他嗪、他汀類、ACEI強調(diào)生活方式干預

心血管健康的四大基石：合理飲食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡。是預防冠心病的最好措施，也是與任何藥物治療同時進行的基礎(chǔ)。冠心病基礎(chǔ)用藥

A：阿司匹林（75－325mg/d）;ACEIB:β受體阻滯劑C：降膽固醇治療 冠心病治療新進展

－ 降脂治療

心血管臨床和研究領(lǐng)域的熱門。在冠心病的防治中降低膽固醇特別是LDL-C是至關(guān)重要的。降低膽固醇的療效與其堅持服藥時間有關(guān)，更與LDL-C降低的幅度密切相關(guān)。降脂治療在動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病的治療方面，他汀類的療效如降低死亡、心肌梗死的危險已超越所有其他類的藥物。要使LDL-C有更大幅度的降低，需尋找新的更強效降脂藥物，或者聯(lián)合用藥。升高HDL-C治療會成為冠心病治療的新動向。ATPIII建議:

首要目標:降低LDL-C

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重點對象:冠心病和冠心病等危癥JAMA2001;285:2486-2497

NCEPATPIII2004報告要點高?；颊?LDL-C目標:<2.6mmol/L,極高危患者可選<1.8mmol/L基線LDL<2.6mmol/L的患者也考慮在內(nèi)高TG或低HDL的患者考慮采用貝特類或煙酸類

中度高?；颊?

LDL-C目標:<3.4mmol/L,可選<2.6mmol/L

高危和中度高?；颊?

藥物治療強度至少應降低LDL-C30-40%

不論LDL-C水平如何，均應改變生活方式以減少危險因素LDL-C需達到<1.8mmol/L目標人群極高?；颊叽_診的動脈粥樣硬化心血管疾病+多個危險因素(例如.糖尿病)+嚴重的和控制不良的危險因素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征(PROVEIT)介入治療

PCI＝PTCA＋支架對于急性心肌梗死盡早PCI的療效肯定。3．外科手術(shù)冠脈旁路術(shù)，冠脈血管重建，微創(chuàng)術(shù)進展快，效果好。（四）展望

1．內(nèi)皮祖細胞移植，促進心臟新生血管形成。2．干細胞移植？心衰的治療急性心衰的治療米力農(nóng)用于急性心肌梗死的合并的心衰有一定的好處。慢性心衰的治療

成熟的方案：3個半藥ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃想擠入成為第4個藥物的有：醛固酮拮抗劑、ARB、他汀類、腫瘤壞死因子拮抗劑治療心力衰竭：選用何種-受體阻滯劑

美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛均可治療心力衰竭當前問題：大多數(shù)應該得到-阻滯劑治療的心衰患者未能得到治療目前重點：將循證醫(yī)學結(jié)論用于臨床實踐，使-阻滯劑盡可能多地應用于有適應證的心力衰竭患者。根據(jù)患者特征/臨床經(jīng)驗/藥品價格選用一種-阻滯劑慢性心力衰竭

可降低猝死的危險性,因而可提高心衰患者的存活率。17個已發(fā)表的有關(guān)β受體阻滯劑對心衰病人存活率影響的臨床試驗進行綜合分析,發(fā)現(xiàn)在8.9個月內(nèi)β受體阻滯劑可使心衰病人的死亡危險性降低31%。β受體阻滯劑治療慢性心衰的用法

────────────────────────────────藥物初始劑量調(diào)節(jié)劑量用法────────────────────────────────阿替洛爾(氨酰心安,Atenolol)6.25mg12.5mg,25mg2次/d美托洛爾(美多心安,Metoprolol)12.5mg25mg,50mg2次/d卡維地洛(Carvidilol)3.15mg12.5mg,25mg2次/d拉貝洛爾（柳胺芐心定，Labetalol）10mg50mg,100mg2次/d比索洛爾（Bisoprolol）1.25mg5mg,10mg2次/d────────────────────────────────高血壓的治療

血壓降低最為重要。血壓降得低些，臨床獲益會大些。主張聯(lián)合用藥。個體化用藥是目前研究的重點。降壓藥的種類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）鈣拮抗劑α受體阻滯劑。降壓藥的聯(lián)合應用現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：利尿藥和β阻滯劑利尿藥和ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿藥α阻滯劑和β阻滯劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如α2受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB老年人的降壓治療各年齡段均受益于主要五種藥物。注意原有的和用藥后出現(xiàn)的體位性低血壓。血壓達標目標：150/90mmHg。80歲以上的高齡老年人降壓是否得益尚有待研究冠心病人的降壓治療穩(wěn)定性心絞痛時

---首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑急性冠脈綜合征時

---選用β阻滯劑和ACEI心梗后病人

---ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑

心力衰竭患者的降壓治療癥狀少者輕微者

---ACEI和β阻滯劑癥狀嚴重者