體外循環(huán)輔助下布加綜合征根治術(shù)知情同意書

體外循環(huán)輔助下布加綜合征根治術(shù)知情同意書1人民醫(yī)院體外循環(huán)輔助下布加綜合征根治術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有布加綜合征，需要在麻醉下進行手術(shù)。布加綜合征是由肝靜脈和/或其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的一種肝后性門脈高壓癥，表現(xiàn)為肝硬化，腹水，脾大脾亢，低蛋白血癥等。病變發(fā)展嚴重可能導致上消化道出血，肝功能衰竭，肝昏迷等。手術(shù)可以改善肝靜脈流出道，緩解肝淤血導致的相關(guān)癥狀，但具體療效因個體而異，需后續(xù)治療及隨訪觀察。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下體外循環(huán)輔助下布加綜合征根治術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：麻醉意外，圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變手術(shù)方式，如隔膜切除術(shù)、取栓術(shù)、肝靜脈成形術(shù)、人工血管或心包補片成形術(shù)、人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)等；術(shù)中、術(shù)后因抗凝、體外循環(huán)、大血管損傷、插管導致右心房破裂等引起大出血，嚴重者休克、死亡；術(shù)中、術(shù)后心律失常，心臟停搏，心功能衰竭等，術(shù)后回心血量增加引起右心衰竭，導致患者死亡；術(shù)中損傷肝臟、肺，腎臟等周圍臟器產(chǎn)生相應并發(fā)癥，如血、氣胸，圍術(shù)期肝腎功能障礙等，嚴重者導致生命危險；術(shù)中損傷膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)等，導致相應暫時或永久功能障礙；術(shù)中損傷淋巴管導致淋巴漏，乳糜胸，頑固胸水等；術(shù)中術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能等），凝血功能障礙、DIC，可能導致死亡；術(shù)中下腔靜脈、肝靜脈不能開通或狹窄未能解除，血液回流不暢，肝硬化或門脈高壓癥狀不緩解或加重；下腔靜脈長段血栓無法全部清除，術(shù)中、術(shù)后殘余血栓脫落導致肺栓塞，嚴重者可導致死亡；術(shù)后癥狀不改善，肝臟病變繼續(xù)發(fā)展或無法逆轉(zhuǎn)，原發(fā)病變發(fā)展出現(xiàn)肝性腦病、肝功能衰竭、上消化道出血等，嚴重者生命危險；術(shù)后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，胸腔感染等，導致敗血癥，嚴重者導致感染休克、死亡；術(shù)后吻合口出血，胸腔內(nèi)出血，嚴重者二次手術(shù)止血，嚴重者休克、死亡；術(shù)后切口脂肪液化、感染，皮緣壞死，切口愈合不良，切口裂開，長期換藥或清創(chuàng)等治療；術(shù)后胸腔積液，氣胸，長期帶管引流，繼發(fā)膿胸感染危險；術(shù)后近遠期下腔靜脈和/或肝靜脈血栓形成，再狹窄或閉塞，導致相關(guān)癥狀復發(fā)或加重，血栓脫落導致肺栓塞，嚴重者生命危險；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)致命性肺栓塞導致生命危險，對癥抗凝、溶栓，也可植入下腔靜脈濾器預防肺栓塞；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后