剖宮產(chǎn)后陰道分娩的產(chǎn)程觀察及體會(huì)

剖宮產(chǎn)后陰道分娩的產(chǎn)程觀察及體會(huì)【摘要】目的探討剖宮產(chǎn)后陰道分娩的可行性和產(chǎn)程觀察。方法回顧分析筆者在2013.6-2015.6選擇陰道分娩的55例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，55例均無陰道分娩禁忌癥，產(chǎn)婦自愿選擇陰道分娩，產(chǎn)程中加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦生命體征、產(chǎn)程進(jìn)展、胎心、小便顏色及陰道流血量的觀察。結(jié)果55例瘢痕子宮中50例孕產(chǎn)婦陰道分娩，成功率91%，其中1例陰道分娩后行子宮修補(bǔ)術(shù)，另外4例由于產(chǎn)程進(jìn)展不佳、胎窘中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。結(jié)論：瘢痕子宮妊娠再次分娩在嚴(yán)格掌握陰道分娩的指征情況下，實(shí)施陰道分娩是安全可行的。慎用催產(chǎn)素，嚴(yán)格觀察胎心、子宮瘢痕處疼痛及子宮破裂的先兆，應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)。【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后；陰道分娩；產(chǎn)程觀察隨著國家二胎政策完全放開，許多人群需要生二胎，但是在2008左右剖宮產(chǎn)直線上升，因此疤痕子宮妊娠也越來越多。選擇二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要原因是害怕子宮破裂，而選擇陰道分娩給產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員帶來了全新的挑戰(zhàn)。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程是避免剖宮產(chǎn)后陰道分娩失敗的關(guān)鍵點(diǎn)，筆者現(xiàn)對(duì)本院2013.6-2015.6選擇剖宮產(chǎn)后陰道分娩55例產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行研究，分析其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：資料與方法一般資料我院2013.6-2015.6選擇陰道分娩的55例疤痕子宮，其中年齡22-37歲，經(jīng)臨床判斷發(fā)現(xiàn)，55例孕產(chǎn)婦，孕周35-37周的產(chǎn)婦11例，孕周37-42周的產(chǎn)婦44例，所有產(chǎn)婦均有一次剖宮產(chǎn)史，而該次妊娠距離上次手術(shù)時(shí)間1-8年（平均3.6±1.8年），產(chǎn)婦及家屬知情同意選擇陰道試產(chǎn)。剖宮產(chǎn)后陰道分娩的適應(yīng)癥①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，最好采用切口雙層縫合，且切口愈合好，無感染；②.上次剖宮產(chǎn)指征不存在及未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)術(shù)指征。③無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。④超聲提示子宮下段前壁完好無損。⑤.無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。⑥.患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊，征得產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)。⑦.臨產(chǎn)時(shí)宮頸條件成熟先露位置低，自然宮縮順利出現(xiàn)者。⑧有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。剖宮產(chǎn)后陰道分娩禁忌證①.前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口、“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或切口不祥者。②前次剖宮產(chǎn)指征依然存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。③.不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。④.超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著。⑤.前次雖為子宮下段剖宮產(chǎn)但切口有撕傷，愈合欠佳，術(shù)后有感染史或有子宮破裂史。⑥.產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)。⑦.不具備急診搶救患者條件。入院護(hù)理詢問病史了解本次妊娠經(jīng)過，上次剖宮產(chǎn)的原因，子宮切口縫合方式、妊娠間隔期，對(duì)孕婦進(jìn)行全面體格檢查，了解產(chǎn)婦的身高、骨盆徑線、宮口開大、胎心監(jiān)護(hù)情況，通過B超提示胎兒大小、胎盤位置、子宮下段的厚度（W3.0mm）、瘢痕子宮瘢痕的愈合情況，綜合評(píng)估產(chǎn)婦陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，助產(chǎn)士對(duì)選擇陰道分娩的產(chǎn)婦做好分娩相關(guān)知識(shí)宣教，簽署知情同意書，并充分溝通風(fēng)險(xiǎn)，讓產(chǎn)婦知道正常產(chǎn)程的時(shí)間及產(chǎn)程中的注意事項(xiàng)。增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)程、宮縮的正確認(rèn)識(shí)。產(chǎn)程觀察3.1第一產(chǎn)程嚴(yán)格掌握產(chǎn)程的進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長，助產(chǎn)士在監(jiān)測產(chǎn)婦的宮縮、胎心、宮口擴(kuò)張及胎先露下降情況外，加強(qiáng)產(chǎn)婦生命體征的監(jiān)測，還要重視產(chǎn)婦的主訴，有無切口疼痛、胸悶、呼吸困難、寒戰(zhàn)、血尿等情況，教會(huì)產(chǎn)婦運(yùn)用Lamaze呼吸放松身體有利于宮口擴(kuò)張和保存體力，助產(chǎn)士在產(chǎn)程中提供生活照料和心理支持，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)流質(zhì)飲食，指導(dǎo)排尿Q2-4h，在產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力或產(chǎn)程停滯應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，可以下床走動(dòng)，禁用催產(chǎn)素加速產(chǎn)程進(jìn)展，臨產(chǎn)后對(duì)其進(jìn)行全程的連續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)，如果出現(xiàn)可疑圖形，尤其是心動(dòng)過緩，產(chǎn)婦低血壓、出血、腹痛加劇、胎先露升高、病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等。警惕子宮破裂征象，不能做任何人為干預(yù)，產(chǎn)程進(jìn)展符合三快即宮口開大快、胎頭下降快、產(chǎn)程進(jìn)展快，一般都能順利分娩。如三快中有一慢，應(yīng)查明原因，糾正無效隨時(shí)剖宮產(chǎn)。3.2第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)會(huì)正確使用腹壓，盡快縮短第二產(chǎn)程，放寬會(huì)陰側(cè)切指征。這是關(guān)鍵點(diǎn)，使用母兒監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及胎心，宮縮間歇期盡量放松。第二產(chǎn)程時(shí)間超過1小時(shí)胎先露未撥露提示先露下降受阻，需要立即進(jìn)行陰道檢查，評(píng)估有無頭盆不稱，決定是否繼續(xù)陰道試產(chǎn).觀察胎心、羊水情況和產(chǎn)程進(jìn)展。胎頭位于坐骨棘水平之下時(shí)，可給予胎頭吸引器牽引，降低子宮下段瘢痕損傷的概率，禁止加腹壓。3.3第三產(chǎn)程新生兒娩出后立即注射縮宮素，促進(jìn)子宮收縮，促進(jìn)胎盤娩出，與此同時(shí)，檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，產(chǎn)后留觀2h,嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、子宮底高度、陰道流血、子宮瘢痕處有無疼痛及壓痛。每30min測血壓脈搏，并注意是否有無頭、乏力等癥狀，出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，防止已發(fā)生子宮破裂而未發(fā)現(xiàn)。結(jié)果55例剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，進(jìn)行陰道分娩的產(chǎn)婦46例，胎吸助產(chǎn)4例，其中1例分娩完后發(fā)生子宮破裂。陰道分娩率91%，陰道試產(chǎn)失敗5例，其中持續(xù)性枕后位、活躍期延長2例、胎兒宮內(nèi)窘迫2例、產(chǎn)婦不能忍受疼痛要求手術(shù)1例。討論不同分娩方式的利與弊VBAC（成功的剖宮產(chǎn)后陰道分娩）利：能減少母親病率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、新生兒濕肺降低醫(yī)療費(fèi)用、再次妊娠時(shí)前置胎盤和胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)更低。弊:萬一試產(chǎn)失敗，子宮不全破裂和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，由此導(dǎo)致子宮切除率和圍產(chǎn)兒死亡率和病率會(huì)增加。ERCS（選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)）利：降低子宮破裂以及新生兒HIE的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上降低新生兒死亡率。弊:增加患者近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，產(chǎn)后出血，腹腔臟器損傷，術(shù)后感染，下肢靜脈栓塞等，嚴(yán)重者甚至?xí)聊竷核劳觥＿h(yuǎn)期并發(fā)癥如慢性腹痛，盆腔臟器粘連，胎盤植入、前置胎盤、不孕不育等。影響VBAC成功的因素3.產(chǎn)程處理一定要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)后陰道分娩的適應(yīng)癥與禁忌癥，遵循順其自然的分娩原則，不做任何人為干預(yù)，觀察有無先兆子宮破裂的臨床表現(xiàn)。第二產(chǎn)程禁止加腹壓，可以使用胎頭吸引器稍做牽引，分娩后不用常規(guī)探查子宮下段，最主要還是觀察陰道流血量及顏色監(jiān)測生命體征及血紅蛋白，以判斷有無活動(dòng)性出血。產(chǎn)程中若發(fā)生先兆子宮破裂應(yīng)該立即抑制子宮收縮（肌注杜冷丁100mg）立即行剖宮產(chǎn)，當(dāng)發(fā)生子宮破裂，在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)，無論胎兒是否存活，均應(yīng)盡快手術(shù)。子宮破裂口整齊無感染者，行破口修補(bǔ)術(shù)。相反破口大、不整齊、有明顯感染者，應(yīng)行子宮次全切手術(shù)，若破口累積宮頸者，可考慮行子宮全切術(shù)。4.與VBAC相關(guān)的子宮破裂難以預(yù)防，有高危因素：年齡大于30歲、胎兒體重大于4000g、引產(chǎn)、前置剖宮產(chǎn)指征是難產(chǎn)，產(chǎn)程中使用宮縮劑加速產(chǎn)程、產(chǎn)程延長、子宮下段長時(shí)間受胎頭壓迫，導(dǎo)致組織水腫、過伸、影響子宮平滑肌收縮。處于第二產(chǎn)程時(shí)胎頭深入骨盆，若切口過小或位置過高，均可造成切口撕裂。本院1例剖宮產(chǎn)后陰道分娩引起子宮破裂，原因是產(chǎn)婦入院即宮口開全，頭+2，即送手術(shù)室來不及剖宮產(chǎn)，兩次分娩時(shí)間距離21個(gè)月，(上次分娩時(shí)間距此次懷孕時(shí)間時(shí)隔九個(gè)月)，未滿兩年，并且前次剖宮產(chǎn)原因是產(chǎn)程停滯，第一個(gè)胎兒體重3700g，此次胎兒體重3450g。小結(jié)孕期應(yīng)該加強(qiáng)孕婦體重的管理，嚴(yán)格評(píng)估和規(guī)范監(jiān)測，在確定產(chǎn)婦是否能行陰道分娩之前必須考慮各種不同的因素。如產(chǎn)婦的妊娠史、分娩史、剖宮產(chǎn)的原因以及切口的類型，有無陰道分娩禁忌癥，胎兒的大小、胎位是否正常、胎盤的位置。剖宮產(chǎn)術(shù)后兩年以上，子宮瘢痕肌肉化的程度可以達(dá)到最佳狀態(tài)，子宮前壁的厚度大于3.5mm，子宮破裂的危險(xiǎn)性明顯降低。并且產(chǎn)婦及家屬要簽署同意書，對(duì)于估計(jì)可能行陰道分娩的孕婦要做好充分的心理指導(dǎo)，增強(qiáng)產(chǎn)婦自信心，解除產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的恐懼心理。瘢痕子宮行陰道分娩是可行的安全的。文獻(xiàn)報(bào)道:一次子宮下段橫切口史再妊娠，產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂率0.2%-1%，陰道試產(chǎn)成功率可達(dá)79%，可見瘢痕子宮并非絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征。瘢痕子宮妊娠再次分娩在嚴(yán)格掌握陰道分娩的指征情況下，實(shí)施陰道分娩是安全可行的。慎用催產(chǎn)素，嚴(yán)格觀察胎心、子宮瘢痕處疼痛及子宮破裂的先兆，應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)。瘢痕子宮妊娠再次分娩經(jīng)過陰道試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)相比減少產(chǎn)后出血發(fā)生率。與自然分娩比較，不延長產(chǎn)程。對(duì)同意陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦要做好心理指導(dǎo)，增強(qiáng)信心。作為產(chǎn)科醫(yī)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，提高對(duì)瘢痕子宮危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。采取措施降低剖宮產(chǎn)率和再次剖宮產(chǎn)率是我們的責(zé)任。參考文獻(xiàn)花茂方.150例瘢痕子宮再度妊娠自然分娩的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估【J】、中國婦幼保健，2013,28