上頜竇底提升術(shù)的研究進(jìn)展

上頜竇底提升術(shù)的研究進(jìn)展

上頜關(guān)節(jié)位于上頜體內(nèi)。底部的底部從上頜第二前磨牙冠到上頜第三磨牙根尖，與上述牙根之間有一個薄骨板，沒有骨板，只有粘膜。因此上頜后牙缺失后,牙槽嵴吸收,上頜竇氣化,后牙區(qū)骨量嚴(yán)重不足,導(dǎo)致此區(qū)域的種植修復(fù)難以進(jìn)行。上頜后牙區(qū)種植體的長期存活率與其它區(qū)域的種植相比也不高。Tatum提出的上頜竇底提升術(shù),成為解決上頜后牙區(qū)骨量不足的主要方法。上頜竇底提升術(shù)是在上頜竇底骨壁和竇粘膜之間植入自體骨或骨替代品,有效增加上頜后牙區(qū)牙槽嵴頂和竇底的骨高度,為種植體植入提供足夠骨量。1下頜竇外提升術(shù)上頜竇底提升術(shù)最基本的術(shù)式有:上頜竇外側(cè)壁開窗術(shù)式和上頜竇內(nèi)提升術(shù)。當(dāng)上頜竇底與牙槽嵴頂骨高度不足6mm時,可以在上頜竇外側(cè)壁形成一未完全斷開的矩形骨窗,將上頜竇底粘膜連同骨壁向上內(nèi)翻轉(zhuǎn)成為新的上頜竇底,其與牙槽嵴之間充填不同的植骨材料。上頜竇內(nèi)提升術(shù)由Summer1994年提出,當(dāng)竇嵴距大于6mm并且骨密度較低時,用擴(kuò)孔鉆在牙槽嵴頂預(yù)備種植窩,在預(yù)備種植窩的同時擠壓周圍牙槽骨,增加種植窩水平向和垂直向骨組織的密度。在接近上頜竇底1mm時,用小錘向上輕敲骨鑿沖頂上頜竇底皮質(zhì)骨,使上頜竇底皮質(zhì)骨折裂與附著其上的上頜竇底粘膜向上移位,然后從種植窩植入骨移植材料抬高上頜竇底。然而,上頜竇內(nèi)提升由于視線的緣故容易造成上頜竇粘膜穿孔。上頜竇外提升術(shù)創(chuàng)傷大,費時,費用大,近年骨鑿提升術(shù)應(yīng)用較多。有學(xué)者比較Summer提升術(shù)、球囊輔助技術(shù)(balloon-assistedtechnique,BASL)、流體動力超聲波技術(shù)(hydrodynamicultrasoniccavitationalsinuslift,HUCSL),在上頜竇粘膜1.2mm穿孔后運用該三種技術(shù)進(jìn)行上頜竇提升,比較穿孔的破裂長度,結(jié)果表明,HUCSL技術(shù)與其它兩種技術(shù)相比,穿孔的破裂長度最低,也就是運用HUCSL技術(shù)上頜竇粘膜穿孔率風(fēng)險最小。2下頜竇的提升和植入物的感染上頜竇底提升術(shù)盡管有較高的成功率,然而還是存在著諸如失血、感染、粘膜穿孔等并發(fā)癥,其中最常見的并發(fā)癥是上頜竇粘膜穿孔,上頜竇底提升術(shù)過程中發(fā)生率在0%~58.3%之間。主要原因有上頜竇粘膜菲薄,上頜竇解剖結(jié)構(gòu)變異,術(shù)者操作不當(dāng),手術(shù)入路的限制也可能導(dǎo)致較高的穿孔率。若穿孔<5mm,通常用膠原膜修補,穿孔在5mm與10mm之間時用膠原膜并縫合或者用截骨術(shù)后收獲的薄層骨修復(fù),穿孔>10mm,則建議放棄提升手術(shù)。上頜竇提升后植入物的感染,通常采取外科手術(shù)和藥物治療聯(lián)合處理。Urban,IA等研究274個上頜竇植入物,2.3%發(fā)生植入物的感染。感染確定后,去除感染的植入材料,余下的骨缺損不再植入材料,讓其自然愈合,同時運用藥物治療,48小時后急性癥狀消失,愈合良好,此部位的種植體存活率100%,證實了此種治療方式可以處理上頜竇提升后的感染狀況。3延長治療時間,提高治療費用上頜竇底提升術(shù)后種植體何時植入,應(yīng)以上頜竇底提升后能否為種植體的初期穩(wěn)定性提供足夠保障為標(biāo)準(zhǔn)。延期種植能夠為種植體植入提供很好的骨質(zhì)量,提高種植體的初期穩(wěn)定性,但需要二次手術(shù),延長治療時間,增加患者治療費用。同期種植能夠縮短治療時間,降低治療費用。文獻(xiàn)報道,運用牛骨進(jìn)行上頜竇提升后同期植入種植體,分析14例牙槽嵴剩余骨高度2~5mm的臨床病例,測量種植體周圍袋深度、出血指數(shù)、牙槽嵴高度等,種植體成活率為93.3%,研究結(jié)果表明,即使在骨嚴(yán)重萎縮的條件下,只要運用合適的方法和材料,種植體同期種植也能取得較高的成功率。在對44個同期種植的患者80個種植體5年隨訪觀察中,種植體存活率為100%,但需要注意口腔衛(wèi)生檢查,確保種植體周圍齦健康。4幾種特殊材料的研究理想的骨支架材料應(yīng)該具有生物相容性,允許細(xì)胞附著,并且具有多孔滲透的特性,在新骨形成前能夠為細(xì)胞提供生長的支架,能夠與新形成的組織融合或緩慢降解。多年以來,自體骨通常作為優(yōu)先選擇的骨替代材料,其本身含有成骨細(xì)胞,同時還有許多生長因子和促生長因子,可以刺激間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞,加速新分化的成骨細(xì)胞的成骨作用,因此是最理想的骨移植材料。但自體骨移植需要從患者身上取骨,增加了創(chuàng)傷部位,延長了手術(shù)時間,也加大了患者的痛苦和醫(yī)療費用。因此,同種異體移植、異種移植物、合成骨移植材料等生物材料也被廣大學(xué)者所研究。有學(xué)者在臨床病例中,將新型互聯(lián)多孔羥基磷灰石陶瓷(IP-CHA)用于59歲女性患者上頜竇提升術(shù)中并進(jìn)行了同期種植體植入,9個月后種植體穩(wěn)定性和固位力相比手術(shù)時明顯增加,組織學(xué)分析顯示在IP-CHA大多數(shù)孔內(nèi)有新骨形成,33個月時全景片顯示移植物內(nèi)有明顯阻射影。因此,IP-CHA可能為骨母細(xì)胞提供了主要支架,是上頜竇提升中可用的骨替代材料。KoheiMarukawa等將α-TCP用于兔上頜竇提升中,應(yīng)用膠原蛋白作對照觀察4、12、24周發(fā)現(xiàn):4周時纖維組織和成骨細(xì)胞均出現(xiàn)于兩側(cè)中,對照側(cè)纖維組織占領(lǐng)的區(qū)域相對較大,新骨形成在兩側(cè)都沒有發(fā)現(xiàn),12周時對照側(cè)提升的高度下降了,而實驗側(cè)提升高度保持不變,發(fā)現(xiàn)有新骨形成,24周時新骨形成明顯增加,實驗側(cè)α-TCP的吸收也增加。4周后BMP-2標(biāo)記指數(shù)實驗側(cè)明顯大于對照側(cè)表明α-TCP在上頜竇提升中具有骨誘導(dǎo)活性。5下頜竇同骨的生長和分離骨替代材料由于沒有骨誘導(dǎo)性,其成骨能力受到限制,目前骨組織工程越來越多的被學(xué)者應(yīng)用于上頜竇提升中。在骨替代材料中加入具有骨誘導(dǎo)能力的細(xì)胞或其細(xì)胞因子增加其成骨能力。實驗中的細(xì)胞主要為具有多分化潛能的間充質(zhì)干細(xì)胞,常用的有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞,其在體外特定培養(yǎng)條件下可以分化為成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及成肌細(xì)胞等,容易獲取,對機(jī)體損傷小并且多項研究表明能用于骨缺損的修復(fù)。間質(zhì)干細(xì)胞可以從骨髓組織、骨膜、小梁骨、脂肪組織或骨骼肌中取材。Sun等將bMSCs與材料復(fù)合用于上頜竇提升中,單獨應(yīng)用材料組與bMSCs復(fù)合材料組新骨區(qū)域隨時間延長而增加,但是新骨形成和礦化在bM-SCs復(fù)合材料組更明顯,因此,bMSCs復(fù)合材料能夠有效地促進(jìn)新骨形成。在一個臨床研究中,培養(yǎng)患者下頜磨牙區(qū)的骨膜細(xì)胞6周,之后混合自體骨和富含血小板的血漿用于上頜竇提升中,通過3D-CT圖像和活組織檢查評價其效果,3D-CT顯示自體骨膜細(xì)胞培養(yǎng)(CAPCs)組與傳統(tǒng)骨移植組相比移植自體骨的重塑要快;CAPCs促進(jìn)骨再生并減少所需的自體骨量,促進(jìn)自體骨的重塑。生長因子是誘導(dǎo)和刺激細(xì)胞增殖、維持細(xì)胞等生物效應(yīng)的蛋白質(zhì),在組織再生領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景,富血小板血漿因富含多種生長因子而被用于骨組織工程中。與骨形成有關(guān)的生長因子有骨形態(tài)發(fā)生蛋白BMP,轉(zhuǎn)化生長因子TGB,血小板衍生生長因子PDGF等。骨形態(tài)發(fā)生蛋白BMP家族具有骨誘導(dǎo)性,誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞產(chǎn)生新骨組織,分別與膠原或人工合成材料復(fù)合,無論是在動物體內(nèi)還是應(yīng)用于人體都收到了良好的效果。BMP-2、BMP-7、BMP-14已經(jīng)應(yīng)用到上頜竇提升中。在上頜竇提升后不同生物材料誘導(dǎo)骨基質(zhì)蛋白表達(dá)的研究中,BMP/DBM與自體骨比較能快速誘導(dǎo)骨的形成和礦化,外源性BMPs提高骨基質(zhì)蛋白OC、OPN、BSP和CD31的表達(dá)。還有學(xué)者研究應(yīng)用多聚乳酸乙醇酸明膠海綿(PLPG)為支架復(fù)合rhBMP-2與自體松質(zhì)骨比較在上頜竇提升后植入不同種植體骨形成時發(fā)現(xiàn),PLPG

hBMP-2組與自體松質(zhì)骨相比有更高的骨結(jié)合和骨密度。rhGDF-5\β-TCP在上頜竇骨形成的臨床研究中發(fā)現(xiàn)提升高度最高出現(xiàn)在rhGDF-5\β-TCP-3個月和rhGDF-5\β-TCP-5個月組,可檢測到短暫的少量的抗rhGDF-5抗體出現(xiàn)在接受rhGDF-5的患者中,與骨形成無關(guān),rhGDF-5\β-TCP在上頜竇提升中與自體骨相比是有效安全的。最近,有學(xué)者報道將基因增強的組織工程骨用于上頜竇提升中,將BMP-2基因轉(zhuǎn)染入BMSCs中,后與支架材料結(jié)合進(jìn)行裸鼠的異位成骨和犬的上頜竇提升術(shù),4個月后BMP-2/BMSCs和Biooss組新骨形成區(qū)明顯高于BMSCs/Bio-oss組。得出結(jié)論,BMP-2能夠促進(jìn)異位成骨并能加快骨的形成和礦化。目前,用于上頜竇提升的動物模型主要有犬、兔子、山羊、綿羊、迷你豬、猴。有學(xué)者研究了綿羊、山羊和豬的新鮮頭顱,分析其解剖,通過三維測量和上頜竇提升術(shù),得出山羊和綿羊上頜竇外側(cè)壁厚度是2.03mm,豬的上頜竇外側(cè)壁為2.8mm,三者鼻粘膜的分離和提升都較容易,山羊和綿羊竇腔容易用外科鉆達(dá)到,豬的外側(cè)壁較厚而不易達(dá)到。Elisa等認(rèn)為綿羊為上頜竇提升的最佳動物模型。Wetzel等研究了犬的上頜竇模型并進(jìn)行上頜竇提升,發(fā)現(xiàn)術(shù)后其上頜竇粘膜完整無缺,而Haas等指出Wetzel的實驗沒有將犬的上頜竇提升與人類相比,因為犬的鼻竇不同于人類上頜竇,其沒有Scheiderian膜也不經(jīng)歷氣化,這些原因?qū)е氯贿m宜于上頜竇提升。猴雖然與人類最相似但由于倫理和經(jīng)濟(jì)的原因也不用于上頜竇提升模型中。也有學(xué)者利用兔作為上頜竇提升的模型,指出兔相對于其他動物來說便宜,飼養(yǎng)和麻醉簡單,另一優(yōu)點是兔的竇粘膜含有很多漿液腺,在手術(shù)過程中檢測上頜竇是否穿孔很有用,其用自體骨移植進(jìn)行上頜竇提升術(shù),8周時在提升部位觀察到新骨形成。雖然上頜竇底提升術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中,但如何最大限度的減小手術(shù)創(chuàng)傷,更好的促進(jìn)骨缺損部位的骨再生,增加上頜后牙區(qū)骨量及骨質(zhì)量,提高上頜后牙區(qū)種植體的初期穩(wěn)定性,減少上頜竇底提升的并發(fā)癥,降低竇粘膜穿孔率,還有待于我們進(jìn)一步的進(jìn)入研究。為了提高上頜竇底提升術(shù)的成功率,減少創(chuàng)傷,目前臨床上也對兩種原始術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)。最近有病例報道,新型環(huán)鉆(SLA·KIT-Neobiotech)用于上頜竇側(cè)壁開窗手術(shù),實行骨切開手術(shù)可以減小穿孔率。也有學(xué)者報道了一種非翻瓣微創(chuàng)上頜竇提升術(shù),對竇粘膜進(jìn)行球形提升,在剩余牙槽