肝門部膽管癌ppt

肝門部膽管癌診治進展(jìnzhǎn)與問題

海南省人民(rénmín)醫(yī)院李灼日第一頁，共四十一頁。

概況高位膽管癌（肝門部膽管癌）：累及(lěijí)膽囊管開口以上肝管的上1/3肝外膽管,并常擴展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤1954年，Browns行第一例手術(shù)切除1965年，Klatskin首次全面總結(jié)該病的臨床、病理特點，故又稱Klatskin瘤Pro.Klatskin第二頁，共四十一頁。復(fù)習(xí)(fùxí)文獻膽管癌占人類癌癥2%美國報告：7500例/年肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%~67%）術(shù)前1/3患者評估不可切除2/3術(shù)前評估可切除，但術(shù)中僅有一半可達根治性切除，20%病理報告為陽性切緣根治(gēnzhì)切除的5年生存率9%~33%，其手術(shù)死亡率為3%~18%第三頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)阻塞性黃疸(huángdǎn)無疼痛和發(fā)熱血清膽紅素波動性改變膽囊空虛診斷影像學(xué)診斷(zhěnduàn)

B-usCTMRCPERCPPTC第四頁，共四十一頁。臨床(línchuánɡ)特征肝門部膽管癌病理(bìnglǐ)生物學(xué)特點所帶來的挑戰(zhàn)：高度(gāodù)侵襲性特殊的解剖部位難以獲得根治性切除第五頁，共四十一頁。診斷

肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)：進行性加重(jiāzhòng)的無痛性黃疸等影像學(xué)檢查(jiǎnchá)：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等腫瘤標(biāo)志物:膽管癌相關(guān)(xiāngguān)抗原

(CCRA)

、CEA等病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取細(xì)胞檢查、或組織檢查等第六頁，共四十一頁。肝門部膽管癌分型及分期(fēnqī)

第七頁，共四十一頁。Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用(zuòyòng)也有限。第八頁，共四十一頁。腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)肝葉萎縮(wěisuō)；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累Jarnagin-Blumgart臨床(línchuánɡ)T分期分期(fēnqī)

標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮MSLCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期第九頁，共四十一頁。幾種分型分期(fēnqī)的優(yōu)缺點比較（1）

Bismuth-Corlette分型

應(yīng)用最早、最廣泛只是定位，不是分期未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見術(shù)后病理有差距(chājù)與切除率，生存率之間無明顯相關(guān)關(guān)系早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮第十頁，共四十一頁。AJCC分期考慮了腫瘤、淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率相關(guān)密切(mìqiè)適用于術(shù)后隨訪未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響N2與N1視為等同，臨床上切除難度和預(yù)后均差距很大術(shù)前難以判斷，對腫瘤切除的可能性判斷幫助不大只是腫瘤的TNM分期，未突出本疾病的特點

幾種分型分期(fēnqī)的優(yōu)缺點比較（2）

第十一頁，共四十一頁。Blumgart分期

近幾年提出的一種分型方法是在多年的手術(shù)經(jīng)驗累積基礎(chǔ)上提出的考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導(dǎo)意義與切除率和根治切除率相關(guān)密切(mìqiè)與生存率相關(guān)較密切過分強調(diào)了門靜脈受侵犯的作用，對擴大根治幫助不大未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對雙側(cè)二級膽管受累及的處理態(tài)度消極幾種(jǐzhǒnɡ)分型分期的優(yōu)缺點比較（3）

第十二頁，共四十一頁。術(shù)前處理(chǔlǐ)腹腔鏡參與(cānyù)分期

盡管有了詳細(xì)的影像學(xué)檢查，然而令人尷尬的是，仍然有相當(dāng)一部分患者在以根治手術(shù)為目的手術(shù)無法達到根治的目的；腹腔鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶又減少了手術(shù)創(chuàng)傷，Weber等應(yīng)用腹腔鏡探查結(jié)合MSKCC分期，發(fā)現(xiàn)

36%的T2/T3期存在隱匿病灶，提示(tíshì)對T2/T3期患者選擇性的應(yīng)用腹腔鏡探查具有一定價值。第十三頁，共四十一頁。門靜脈栓塞(shuānsè)術(shù)（PVE）該研究認(rèn)為對患者施行PVE可以增加術(shù)后殘肝體積(tǐjī)和功能術(shù)前PVE標(biāo)準(zhǔn)：對于肝功能正常(zhèngcháng)的患者殘肝小于全肝體積的20%時考慮術(shù)前進行PVE；而對于肝功能受損的患者，當(dāng)預(yù)期的FLR小于全肝體積的40%時，也應(yīng)當(dāng)推薦行術(shù)前PVE。黃志強教授認(rèn)為，當(dāng)肝切除量大于肝實質(zhì)總量的

60%時，需行術(shù)前一側(cè)門靜脈栓塞術(shù)。KinoshitaH,SakaiK,HirohashiK,etal.Preoperativeportalveinembolizationforhepatocellularcarcinoma.WorldJSurg.1986;10:803–808.第十四頁，共四十一頁。肝門部膽管癌的診斷(zhěnduàn)和治療方案

第十五頁，共四十一頁。手術(shù)切除(qiēchú)成果與爭議“手術(shù)(shǒushù)禁區(qū)”；R0切除率增加(zēngjiā)；并發(fā)癥和死亡率下降；長期生存率增加術(shù)前膽道引流；肝切除范圍；聯(lián)合血管切除；淋巴清掃范圍；肝移植手術(shù)手術(shù)仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望第十六頁，共四十一頁。治療

一般(yībān)狀況

患者的一般健康狀況肝功能膽道感染狀況腫瘤(zhǒngliú)可切除性的評估腫瘤的評估(pínɡɡū)腫瘤大小血管侵犯肝葉萎縮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第十七頁，共四十一頁?；颊咭蛩匾话闱闆r差不能耐受手術(shù)肝硬化或門脈高壓局部因素腫瘤累及兩側(cè)二級肝管腫瘤包繞或侵犯門靜脈主干(?)

肝一葉(yīyè)萎縮，伴對側(cè)門靜脈干受侵犯(?)

肝一葉萎縮，伴對側(cè)二級肝管受侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移經(jīng)組織學(xué)證實的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(?)

肝、肺或腹膜轉(zhuǎn)移手術(shù)(shǒushù)相對禁忌證第十八頁，共四十一頁。手術(shù)(shǒushù)技巧和要求

要有肝臟切除的技術(shù)要有肝板分離的技術(shù)要有膽管(dǎnguǎn)成形的技術(shù)要有精細(xì)的膽腸吻合技術(shù)要有肝動脈、門靜脈的端端吻合技術(shù)要有CUSA的應(yīng)用技術(shù)要有正確判斷上段膽管受累及的范圍的知識要有耐心和體力第十九頁，共四十一頁。要注意(zhùyì)根治性切除的手術(shù)原則避免觸摸(chùmō)與擠壓技術(shù)（no-touchtechnique）腫瘤連系組織的一并清除------“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holyplane”）縱向、橫向及三維空間內(nèi)（>1~5cm）無癌細(xì)胞殘留的切緣膽汁(dǎnzhī)外溢傳播？第二十頁，共四十一頁。根治(gēnzhì)與擴大根治(gēnzhì)術(shù)Klatskin瘤切除肝十二指腸韌帶(rèndài)骨骼化肝葉尾狀葉切除門靜脈和/或肝動脈切除等

腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃聯(lián)合胰十二指腸及周圍臟器切除等第二十一頁，共四十一頁。日本學(xué)者及部分學(xué)者主張行擴大根治術(shù)價值：可提高根治切除率有望提高遠(yuǎn)期生存率有報道5年生存率可達50%左右風(fēng)險：具有(jùyǒu)手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后并發(fā)癥多仍難以全部達到根治性切除術(shù)后長期生存率未得到進一步提高擴大根治術(shù)價值(jiàzhí)與風(fēng)險第二十二頁，共四十一頁。我們認(rèn)為：有條件應(yīng)盡量做到根治切除術(shù)中冰凍盡量保證切緣陰性必要時在保證安全(ānquán)情況下應(yīng)行擴大根治術(shù)擴大(kuòdà)根治術(shù)價值與風(fēng)擴大(kuòdà)根治術(shù)價值與風(fēng)險第二十三頁，共四十一頁。聯(lián)合肝切除(qiēchú)策略彭淑牖教授推薦(tuījiàn)切除策略左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內(nèi)葉肝段膽管右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術(shù)前門靜脈栓塞左內(nèi)葉肝段膽管左內(nèi)葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管右前葉、尾狀葉、膽管切除左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管左內(nèi)葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管尾狀葉、膽管切除肝總管未累及(lěijí)匯合部肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級以上肝段膽管全肝切除加肝移植

癌腫累計范圍切除范圍第二十四頁，共四十一頁。淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)

肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要(zhòngyào)預(yù)后因素。

Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進行了評估。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%35%17%腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%第二十五頁，共四十一頁。淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)

肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素(yīnsù)。

Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進行了評估。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%35%17%腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%第二十六頁，共四十一頁。依據(jù)膽道顯影(xiǎnyǐng)結(jié)果的肝切除策略（同時解剖肝蒂及淋巴結(jié)清掃術(shù)）

第二十七頁，共四十一頁。手術(shù)(shǒushù)并發(fā)癥感染(gǎnrǎn)（50%~80%）圍手術(shù)(shǒushù)期主要并發(fā)癥出血

膽瘺肝衰竭第二十八頁，共四十一頁。門靜脈切除(qiēchú)和重建

門靜脈切除(qiēchú)和重建治療效果存在爭議。三種觀點：1、作”整塊切除”，常規(guī)門靜脈切除和重建；2、根據(jù)門靜脈受累情況選擇性行門靜脈切除和重建；3、門靜脈切除不能提高生存率和R0切除率，不主張行門靜脈切除。第二十九頁，共四十一頁。肝外型膽管癌應(yīng)注意(zhùyì)(橫向)殘癌BismuthI,II型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達76%且無一生存(shēngcún)達5年者骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù)肝移植+部分胰十二指腸切除術(shù)(93%)術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效(NeuhausAnnSurg1999;230:808)(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)(AmJClinOncol2005;28:21-23)第三十頁，共四十一頁。右三葉(sānyè)切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳根治性切除率61%(58/95)1988~1999年肝門切除14例;肝切除66例;LTPP-15例總5年生存率R0;R1;R2分別(fēnbié)為37%,9%,0%根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausPAnnSurg1999;230:808第三十一頁，共四十一頁。肝移植

優(yōu)勢：達到R0切除(qiēchú)缺點：長期生存率低（五年生存率約30%）復(fù)發(fā)率高（約53%）供肝缺乏、價格昂貴

近期研究：通過對患者(huànzhě)的嚴(yán)格選擇和聯(lián)合術(shù)前新輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進一步驗證。第三十二頁，共四十一頁。療效(liáoxiào)、預(yù)后和并發(fā)癥

總的5年生存率10%左右根治性切除5年生存率30%_60％根治性切除療效優(yōu)于其它任何方法姑息性切除中位生存時間長于姑息引流和未手術(shù)者，但無統(tǒng)計學(xué)差異放療、光動力治療有一定的價值，但缺乏有力的對照研究的證據(jù)

肝臟移植療效有爭論，部分病人長期生存，目前大多數(shù)反對（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)）總的術(shù)后并發(fā)癥30％－40%，肝臟功能衰竭、感染常見圍手術(shù)期死亡率8%－10%,但近期有報道連續(xù)數(shù)十例根治術(shù)死亡率為0第三十三頁，共四十一頁。Bismuth分型與手術(shù)(shǒushù)預(yù)后關(guān)系曾經(jīng)認(rèn)為(rènwéi)BismuthIII型與IV型預(yù)后較差。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預(yù)后也較好。根治切除率5年生存率I型33%0%II型50%0%IIIa型

63%48%IIIb型

59%40%IV型

72%34%

Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)第三十四頁，共四十一頁。手術(shù)(shǒushù)治療結(jié)果1、R0切除率增加(zēngjiā)2、五年生存率增加3、手術(shù)死亡率和并發(fā)癥下降總體圍手術(shù)期外科治療水平(shuǐpíng)提高第三十五頁，共四十一頁。肝門部膽管癌不同手術(shù)方式(fāngshì)生存率比較第三十六頁，共四十一頁。肝門部膽管癌的生存分析(fēnxī)－病理因素Group1.高分化腺癌Group2.中分化腺癌Group3.低分化腺癌Group1vs2P<0.05Group1vs3P<0.