艾滋病講課1124課件

艾滋病

南京江北人民醫(yī)院馮灝

大型醫(yī)療設(shè)備3.0全數(shù)字MRVarian23EXLAGETQ3100DSA

流式細(xì)胞儀256排高端iCT

PET/CT

10個省市重點?？菩难芸葡瘍?nèi)科腫瘤內(nèi)科康復(fù)醫(yī)學(xué)普通外科新生兒檢驗科放射科感染科南通大學(xué)腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所吳階平泌尿外科南京江北中心南京江北整合醫(yī)學(xué)中心江蘇省石化系統(tǒng)中毒搶救中心心血管病中心?中國臨床研究?雜志編輯部〔中國科技核心期刊〕神經(jīng)內(nèi)科

學(xué)科建設(shè)介入診療〔造影、支架〕冠脈搭橋、心瓣膜置換

新增床位500張，新增面積5.6萬m2新增手術(shù)室15間現(xiàn)代化的急診中心新建急診綜合樓、新住院大樓2021年底投入使用

美國1980年首先發(fā)現(xiàn)5名同性戀中患卡氏肺孢子蟲肺炎，數(shù)月后又在另外數(shù)例同性戀中發(fā)現(xiàn)卡波濟(jì)氏肉瘤，相同的情況也出現(xiàn)在靜脈吸毒人群中?？茖W(xué)家注意到這兩種罕見的疾病都與免疫功能減退有關(guān)，主要表現(xiàn)輔助性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少。同年6月美國CDC最先向全世界報道AIDS，1983年5月法國科學(xué)家Montagnier首次別離鑒定了該病病毒。歷史GaetanDugas〔1953-1984〕加拿大飛行員1980年夏天CDC〔美國疾病控制與預(yù)防中心〕定義其為“零號病人〞1984年3月30號，31歲的Dugas因AIDS去世，他為HIV在世界范圍內(nèi)的傳播做出了“突出〞奉獻(xiàn)：在最早死于AIDS的19人中，有8位跟他有直接或間接的性關(guān)系；另一項針對最早的248名AIDS患者的調(diào)查顯示，Dugas與其中的至少40人有關(guān)。艾滋病的起源——0號病人艾滋病研究史上的重要事件1981：世界上首例艾滋病病人被報告…1983：別離出艾滋病病毒〔法國巴斯德所〕1984：發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒受體CD4分子1986：統(tǒng)一命名為HIV；西非發(fā)現(xiàn)HIV-21987：發(fā)現(xiàn)第一個抗艾滋病藥物〔AZT〕 發(fā)現(xiàn)CTL的抗HIV作用1993：二聯(lián)治療〔AZT+ddI〕1996：提出HAART；發(fā)現(xiàn)HIV輔助受體〔CCR5…〕1997：提出艾滋病的免疫功能重建1999：STI2001：T20；治療性疫苗研究…耐藥研究…2005：發(fā)現(xiàn)新的變種病毒〔致病快、抗藥強〕RockHudson第一個死于AIDS的公眾人物RyanWhite第一個輸血感染HIV，回歸學(xué)校艾滋病的認(rèn)識歷程“魔術(shù)師〞約翰遜/ErvinJohnson艾滋病的認(rèn)識歷程設(shè)計者為美國畫家/視覺設(shè)計師FrankMoore〔1953-2002〕，他亦因感染AIDS而去世。國際AIDS防治的標(biāo)志：紅絲帶概述艾滋?。韩@得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)艾滋病病毒：人類免疫缺陷病毒〔humanimmunodeficiencyvirus，HIV〕單鏈RNA病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒科-慢病毒亞科-人類慢病毒組球型20面體，直徑100～120nm，雙層結(jié)構(gòu)包膜：gp120、gP41核心：P24包裹兩條正鏈RNA、逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分為Ⅰ型和Ⅱ型HIV顆粒HIV型別及亞型M群O群N群ABCDEFGHIJK亞型HIV-1型HIV-2型ABCDEF亞型概述傳播途徑：性接觸、血液、母嬰傳播發(fā)病機制：病毒侵犯、破壞輔助性T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機體細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重缺陷，最終并發(fā)各種時機性感染和腫瘤臨床特點：發(fā)病緩慢，多系統(tǒng)損害，病死率高HIV外界抵抗力

煮沸可迅速滅活，56℃10分鐘可滅活室溫下液體環(huán)境中存活15天，被污染的物品至少3天內(nèi)有傳染性以下消毒劑37℃處理10分鐘可滅活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福爾馬林、35%異丙醇、0.5%來蘇、0.3%過氧化氫醫(yī)療用具、注射器經(jīng)高溫消毒、煮沸或蒸氣消毒后完全可以到達(dá)消毒目的傳染源AIDS病人和攜帶者是傳染源病人包括輕癥、艾滋病相關(guān)綜合征、嚴(yán)重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大病原攜帶者不僅數(shù)量多，而且很難限制其活動，加上本病潛伏期長，作為傳染源的意義大血液、體液〔精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等〕、器官組織中都含有大量的病毒傳播途徑

性接觸傳播：約占70％～80％，男同性戀→異性戀(分別為5％～10％、>70%)經(jīng)血傳播：①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻(xiàn)血員感染的傳播；④醫(yī)源性感染〔器官移植、人工受精、污染的器械等〕母嬰傳播：經(jīng)胎盤、產(chǎn)道及哺乳等

確定具有傳染性的暴露源包括血液、體液、精液和陰道分泌物。腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸水、腹水、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險程度尚不明確。糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認(rèn)為不具有傳染性暴露源及其危險度——進(jìn)食、昆蟲叮咬或共用、握手等不會傳播HIV的途徑高危人群性亂者〔男同性戀、娼妓與嫖客〕靜脈藥癮者血友病、屢次接受輸血或血制品者HIV(+)的性配偶及嬰兒HIV動態(tài)感染過程吸附↓脫衣殼↓逆轉(zhuǎn)錄↓環(huán)化↓前病毒,整合↓轉(zhuǎn)錄,翻譯↓核心顆粒裝配↓出芽全球艾滋病流行現(xiàn)狀艾滋病在亞洲流行的形勢DrugUsers

吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children兒童SourcePopulation

源頭人群BridgePopulation

橋梁人群GeneralPopulation

一般人群艾滋病今天在中國流行的形勢?DrugUsers

吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children兒童SourcePopulation

源頭人群BridgePopulation

橋梁人群GeneralPopulation

一般人群中國艾滋病流行現(xiàn)狀截止2021年，全國現(xiàn)存活HIV感染者/AIDS病例38萬例，其中AIDS病例14萬例〔37.7%〕，報告死亡11萬例。2021年，新發(fā)現(xiàn)HIV感染者5.8萬例，AIDS病例2.4萬例〔29.3%〕，其中，既往HIV感染者本年轉(zhuǎn)化為AIDS病例1.7萬例〔70.8%〕。2021年，艾滋病報告4.2萬，死亡1.1萬；2021年艾滋病報告4.5萬，死亡1.2萬。31個省(自治區(qū)、直轄市)全部已發(fā)現(xiàn)HIV感染者。三種傳播途徑均已存在。全國歷年報告HIV/AIDS變化趨勢女性感染者比例上升明顯從1998年的15.3%到2021年的28.3%，中國女性艾滋病病毒感染者比例呈現(xiàn)快速上升的趨勢，在局部疫情高發(fā)地區(qū)，這一數(shù)字甚至高達(dá)40%；女性感染者中25%是配偶間傳播，配偶及固定性伴正逐漸成為主要傳播途徑；在男方為感染者的單陽家庭中，31.6%的女性在過去一年里經(jīng)歷過配偶施加的強迫性行為。大局部男性拒絕使用平安套。隨著年齡增大，絕大局部男男性行為者會選擇與異性組成家庭。一項歷時半年、針對男男性行為人群的調(diào)查顯示，與異性發(fā)生性行為時，堅持使用平安套者缺乏40%，有些地區(qū)甚至缺乏5%。性傳播87.1%受影響人群增多,艾滋病流行形勢復(fù)雜化艾滋病流行的危險因素仍然廣泛存在：25%的注射吸毒人群共用注射器；有32%的暗娼不能堅持每次使用平安套；有87%的男男性行為者最近六個月與多個同性性伴發(fā)生性行為，只有44%肛交時堅持使用平安套；注射吸毒的情況有所遏制，但使用新型毒品的現(xiàn)象愈顯流行；多性伴〔異性性伴和同性性伴〕現(xiàn)象仍在蔓延。受艾滋病影響人群增多：2000～2021年9月底50歲以上年齡組報告數(shù)增加明顯，當(dāng)年報告數(shù)占總報告數(shù)從1.6％增加到13.6％。2006-2021年9月底,學(xué)生中的HIV/AIDS人數(shù)也呈逐年上升趨勢，各年報告數(shù)占當(dāng)年病例報告總數(shù)的比例從2006年的0.96%上升至2021年的1.64%；在學(xué)生中的病例，同性傳播所占比例從2006年的8%上升為2021年的55.5%，異性傳播比例從4%上升到19.3%。異地或者異國婚姻造成的外來媳婦引起的輸入性HIV感染者引起了配偶間的性傳播和母嬰傳播。我國艾滋病主要流行因素趨勢〔一〕、吸毒1、靜脈吸毒：公安部公布目前我國注冊吸毒人數(shù)已達(dá)163萬，全國涉毒縣為2084個。經(jīng)靜脈吸毒者HIV感染率約為20-30％，局部地方甚至高達(dá)60％，明顯的地域差異，感染水平較高的仍集中在新疆、云南、四川、廣西等吸毒現(xiàn)象較嚴(yán)重的省份；注射吸毒比例和共用注射器比例的中位數(shù)分別為為63.4%和41.0%，高危行為仍呈較高水平。2、吸用新型毒品：一個尚不清楚規(guī)模的艾滋病性病相關(guān)高危群體。青少年為主。無保護(hù)且高頻率性活動方式。缺乏有實效的干預(yù)手段。

1.傳統(tǒng)毒品；2.新型毒品〔二〕、不平安性行為(1)暗娼人群:在我國通過異性性接觸傳播HIV的比例在逐年增加。哨點監(jiān)測資料說明，暗娼的HIV感染率由1995年的0.02％上升到2021年的1.5％。大多數(shù)地區(qū)的暗娼人群中艾滋病仍處于低流行狀態(tài)，但流行區(qū)域范圍有擴大的跡象。個別地區(qū)暗娼HIV感染率均超過了3％。暗娼中持續(xù)使用平安套的比例繼續(xù)上升，從未使用平安套的比例持續(xù)下降，中位數(shù)分別為41.4%和7.5%，提示近幾年干預(yù)工作效果逐漸顯示?！?〕男男性接觸人群近年報告病例中經(jīng)同性傳播的百分比構(gòu)成逐年上升，從2005年0.4%上升2021年14.5%。哨點監(jiān)測結(jié)果，MSM人群HIV檢出率均大于1％，且呈逐年升高趨勢。2021年在61個城市專題調(diào)查結(jié)果顯示，許多城市MSM人群HIV檢出率高于1％，局部城市甚至高于10％。男男同性性傳播多分布在大、中城市及流動人口集中的地區(qū)。MSM人群中平安性行為比例較低，最近6月肛交時每次都使用平安套和最近一次肛交時使用平安套的比例為分別為29.6%和53.2%。根據(jù)研究估測我國MSM者約為3500萬。在4個城市進(jìn)行的調(diào)查說明有近38％的對象在同性性活動中支付或索取金錢。全國MSM試點疫情調(diào)查主要結(jié)果調(diào)查對象人口學(xué)特點：年輕〔平均年齡28歲〕未婚居多〔占70%以上〕多數(shù)為本市戶籍〔占55%以上〕高中及以上文化程度為主〔占75%以上〕約46%最常通過互聯(lián)網(wǎng)尋找性伴〔三〕、人口流動和遷移頻繁據(jù)統(tǒng)計中國每年流動人口的總量為2.2億，以農(nóng)村流向城市為主，多數(shù)為青壯年，流入地對流動人口的衛(wèi)生效勞遠(yuǎn)跟不上流動人口增長的速度。1998年以來，每年出國旅游數(shù)百萬人，國內(nèi)旅游人數(shù)6.6億人次。每年入境旅游二千萬人次。大型國際活動伴隨大規(guī)模短期人口流動。中國艾滋病監(jiān)測的歷史及現(xiàn)狀

第一階段：被動監(jiān)測階段〔1985-1994〕第二階段：被動監(jiān)測＋主動監(jiān)測階段〔1995-1998〕第三階段：綜合監(jiān)測階段〔1999——〕散發(fā)期〔1985-1988〕5-22例，2-7省〕擴散期〔1989-1994〕193-1243例，10-21省廣泛流行期〔增長期1995—〕1995年，42個國哨，覆蓋23省，4類人群2021年1080〔哨點和綜合點，國哨和省哨〕2021年1316個國哨2021年1975個國哨第二代HIV/AIDS監(jiān)測綜合監(jiān)測：目前中國的監(jiān)測系統(tǒng)HIV/AIDS

病例報告哨點監(jiān)測

專項調(diào)查

網(wǎng)絡(luò)直報體系已經(jīng)覆蓋所有縣

1971=1884〔HIV〕+87〔HCV〕疫情估計與預(yù)測高危人群基數(shù)估計行為學(xué)特征調(diào)查、KABP調(diào)查HIV/HCV/TP血清學(xué)調(diào)查艾滋病死因調(diào)查丙肝流調(diào)等全國艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)HIV/AIDS病例報告哨點監(jiān)測ARV美沙酮高危人群干預(yù)VCT實時統(tǒng)計①按地區(qū)統(tǒng)計②按年齡性別統(tǒng)計③傳播途徑實時統(tǒng)計④按樣本來源統(tǒng)計⑤近半年CD4檢測情況統(tǒng)計⑥首次隨訪情況統(tǒng)計⑦HIV/AIDS隨訪情況統(tǒng)計⑧

ARV定時統(tǒng)計資料分析按地區(qū)統(tǒng)計按樣本來源統(tǒng)計按年齡性別統(tǒng)計按民族統(tǒng)計按職業(yè)統(tǒng)計按流動情況統(tǒng)計按城鄉(xiāng)統(tǒng)計按傳播途徑定時統(tǒng)計傳播途徑分地區(qū)統(tǒng)計首次隨訪情況統(tǒng)計近半年CD4檢測情況統(tǒng)計HIV/AIDS隨訪情況統(tǒng)計HIV的發(fā)病機制與防治HIV侵犯各種表達(dá)CD4分子的細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞

CD8+T淋巴細(xì)胞

B淋巴細(xì)胞郎罕細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞臨床分期急性感染期無病癥感染期艾滋病前期艾滋病期1.急性感染期感染HIV后6天～6周，出現(xiàn)上感樣及單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)感染后2～4周，逐漸出現(xiàn)HIV抗體，期間為“窗口期〞隨后血漿病毒載量明顯下降，CD4+細(xì)胞數(shù)量上升〔但仍低于感染前水平〕，而后呈進(jìn)行性減少病癥的出現(xiàn)、持續(xù)時間以及病毒載量與預(yù)后相關(guān)平均持續(xù)22天，可自行消退2.無病癥感染期多無任何病癥和體征血漿病毒載量穩(wěn)定在較低水平〔波動很少超過1個對數(shù)值或10倍〕CD4+細(xì)胞數(shù)呈進(jìn)行性減少〔降低速度為50～100個/μL?年〕平均持續(xù)8年〔數(shù)月～數(shù)年〕3.艾滋病前期持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大(PGL)艾滋病相關(guān)綜合征〔ARC〕病毒載量開始上升，CD4+細(xì)胞減少速度明顯加快PGL綜合征4.艾滋病期CD+細(xì)胞計數(shù)<200個/μl或出現(xiàn)一種以上艾滋病指征性疾?。?/p>

卡氏肺孢菌肺炎、卡波濟(jì)肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隱球菌腦膜炎、腸道隱孢子蟲病、巨細(xì)胞病毒感染、HIV相關(guān)性腦病、單純皰疹病毒感染、組織胞漿菌病、淋巴瘤、結(jié)核病、弓形蟲腦病、HIV相關(guān)性消瘦綜合征最常見的艾滋病指征性疾病最常見的威脅生命的時機性感染發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴散效率均減少典型胸片：肺門周圍間質(zhì)性浸潤病原學(xué)診斷：痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎

PCP，Pneumocystiscariniipneumonia與人類皰疹病毒8型有關(guān)，多見于男同性戀和雙性戀人群可發(fā)生在HIV感染的各個階段，甚至在CD4+細(xì)胞水平較高時可侵犯皮膚、黏膜、內(nèi)臟和淋巴結(jié)卡波濟(jì)肉瘤

KS，Kaposi’ssarcoma免疫學(xué)檢測AIDS患者正常(×109/L)CD4<0.21(0.8～1.2)CD4/CD8<11.2～2.1淋巴細(xì)胞總數(shù)<12～3流式細(xì)胞儀測定血清學(xué)檢測〔１〕HIV抗體的初篩試驗——ELISA〔酶聯(lián)免疫試驗〕血清學(xué)檢測〔２〕HIV抗體確實證試驗——Westernblot〔免疫印跡試驗〕血清學(xué)檢測〔３〕HIV抗原檢測——ELISA夾心法測定p24抗原敏感性很高〔7～10pg/ml〕特異性稍差〔可有假陽性〕分子生物學(xué)檢測〔1〕HIVRNA檢測——RT-PCR〔逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反響〕PCR：高溫變性(94℃)→低溫退火(55℃)→適溫延伸(72℃)；經(jīng)25~30個循環(huán)，成倍數(shù)擴增熒光定量PCR：比常規(guī)PCR多一個寡聚核苷酸探針〔帶一個熒光發(fā)光分子和一個熒光淬滅分子〕應(yīng)用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血漿中的病毒RNA分子生物學(xué)檢測〔2〕淋巴細(xì)胞HIVRNA檢測——Northern印跡雜交(Northernblot)原理：RNA片段經(jīng)電泳別離，從凝膠中轉(zhuǎn)移到硝酸纖維素濾膜，再用探針雜交診斷診斷依據(jù)流行病學(xué)史：有靜脈注射毒品史；多個性伴和不潔性生活史；輸入未經(jīng)HIV抗體檢測的血液和血制品史；HIV抗體陽性所生的子女；其它〔如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史〕。臨床表現(xiàn)：高危對象出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛、惡心、厭食、全身不適、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、紅斑樣皮疹、血小板減少等傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)；頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大；肝脾腫大，可考慮急性HIV感染。感染進(jìn)入無病癥期多無任何表現(xiàn)，也可有淋巴結(jié)腫大，疲勞，乏力等。實驗室檢查：①HIV抗體陽性，并經(jīng)確證試驗確認(rèn)；②血漿HIVRNA陽性；③CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)明顯減少。預(yù)后影響預(yù)后的因素感染的HIV型別及亞型：HIV-1較HIV-2臨床進(jìn)展快并發(fā)的時機性感染：同時合并卡波濟(jì)肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者預(yù)后差抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療：—治療改變了艾滋病進(jìn)程—未治療者的四種結(jié)局：典型、快速進(jìn)展型、長期無進(jìn)展型、長期存活型HIV感染的四種轉(zhuǎn)歸

典型

(70%～80%)：5～10年進(jìn)展為艾滋病快速進(jìn)展型(10%～15%)：2～3年長期存活型

(極少)：進(jìn)展到艾滋病期后能穩(wěn)定較長一段時間長期無進(jìn)展型

(<5%)：HIV感染超過10年，CD4+細(xì)胞>500/mm3，病毒載量<103拷貝/ml治療治療原那么健康的生活方式和營養(yǎng)作根底合理應(yīng)用抗病毒藥物正確使用抗時機性感染和腫瘤藥物輔以適當(dāng)?shù)闹С?、對癥治療最終目標(biāo)：提高生存質(zhì)量和生存期早期抗病毒治療的益處及早控制病毒復(fù)制和變異，明顯降低體內(nèi)病毒載量防止免疫損傷的進(jìn)展；有利于維持或重建正常的免疫功能推遲AIDS的開展，從而延長壽命減少由于復(fù)制過程中病毒選擇生長而產(chǎn)生耐藥突變株的危險抗病毒治療藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑〔NRTI〕非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑〔NNRTI〕蛋白酶抑制劑〔PI〕聯(lián)合方案高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療〔HAART，哈特〕：1996年7月溫哥華第10屆國際艾滋病大會，美籍華裔科學(xué)家何大一發(fā)表的采用所謂“雞尾酒〞式的混合藥物治療方法優(yōu)點：①藥物分布廣、到達(dá)靶細(xì)胞；②起協(xié)同作用，持續(xù)抑制病毒復(fù)制；③延緩或阻斷HIV變異產(chǎn)生耐藥性常用方案：2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+1種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑〔或蛋白酶抑制劑〕一線方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP何時開始抗病毒治療？臨床分期CD4+T細(xì)胞計數(shù)（個/mm3）病毒載量（拷貝/ml）抗病毒建議急性感染期任何值任何值進(jìn)行（應(yīng)在血清陽轉(zhuǎn)6個月內(nèi)開始）無癥狀感染期>500<3萬不宜進(jìn)行350～500<3萬延遲進(jìn)行200～350>3萬考慮進(jìn)行<200任何值進(jìn)行癥狀期（非終末期）任何值任何值進(jìn)行（特別是機會感染控制后）癥狀期（終末期）任何值任何值不宜進(jìn)行注：結(jié)合2004年10月29日美國NIH治療指南傳染病報告卡和相關(guān)信息附卡HIV感染的預(yù)防廣譜中和抗體疫苗暴露前預(yù)防暴露后預(yù)防防治艾滋病的疫苗為何如此難以制造？首先，它是病毒當(dāng)中變異最快的一種，研究人員到目前為止都無法找出艾滋病毒所存在的特有不變的任何絲毫局部，使用時作為免疫原，僅僅只有人體的免疫系統(tǒng)能夠識別并產(chǎn)生相對應(yīng)病毒的針對性抗體來消除無數(shù)自然發(fā)生的變種。其次，沒有人感染艾滋病毒后，病毒出現(xiàn)過被徹底去除，我們不知道免疫反響中的哪些元素，屬于必須使用的用來控制病毒的元素，完全沒方法讓這種免疫這種反響通過人工方式得以再現(xiàn)。最后，免疫系統(tǒng)只有一個很窄的窗