臨床路徑管理制度單病種管理制度特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助制度和保障措施三甲資料

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：臨床路徑管理制度單病種管理制度特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助制度和保障措施、類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-046名稱臨床路徑管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科制訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)各科室更好的開展臨床路徑工作。二適用范圍臨床科室三主要內(nèi)容1組織管理1.1各科室成立實(shí)施小組，科室主任任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室臨床路徑方案制定、落實(shí)、相關(guān)資料的收集、記錄和整理，參與效果評(píng)價(jià)與分析，并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1.2各科室實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、匯總、分析、報(bào)告工作。2臨床路徑的選擇與制訂各科室應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：2.1常見病、多發(fā)??；2.2治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；2.3優(yōu)先選擇國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)臨床路徑的病種。2.4有關(guān)病種臨床路徑表單見國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933號(hào)文件。3臨床路徑的實(shí)施3.1各科室在臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，每季度將培訓(xùn)內(nèi)容、有關(guān)反饋情況、開展例數(shù)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：3.1.1臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；3.1.2臨床路徑主要內(nèi)容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。3.1.3新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。3.2臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施：3.2.1經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；3.2.2符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3.2.3相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；3.2.4經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；3.2.5臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。3.3進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。3.4進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：3.4.1在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?.4.2在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者個(gè)人原因無法繼續(xù)實(shí)施的，如：患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式等；3.4.3對(duì)入院第一診斷進(jìn)行修正的；3.4.4因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的；3.4.5其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。3.5臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：3.5.1記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。3.5.2分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3.5.3報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。3.5.4討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。3.6當(dāng)患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進(jìn)行評(píng)估，確定是否退出路徑，確?；颊甙踩?臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)4.1實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等），對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。4.2臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。4.3手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4.4非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4.5臨床科室完成季度通報(bào)、半年小姐、年度總結(jié)報(bào)告。5臨床路徑管理落實(shí)情況納入我院績(jī)效管理，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理科進(jìn)行績(jī)效考核。5.1醫(yī)院每年將對(duì)各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數(shù)、費(fèi)用對(duì)比、數(shù)據(jù)上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)措施）等進(jìn)行評(píng)比，對(duì)開展臨床路徑工作較好的科室或個(gè)人將給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)。5.2對(duì)于開展臨床路徑工作不力的科室，醫(yī)院將給予有關(guān)科室批評(píng)和處罰。6本制度根據(jù)國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕49號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》修訂。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-047名稱單病種管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科制訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。二適用范圍臨床科室三主要內(nèi)容1嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對(duì)公布的51個(gè)病種開展單病種質(zhì)量控制工作。2醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、信息管理科、病案管理人員組成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制的實(shí)施情況，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和考評(píng)獎(jiǎng)懲。3單病種質(zhì)量管理工作是在醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組具體實(shí)施，科室主任為第一責(zé)任人。4科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組由科主任任組長(zhǎng)，科副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護(hù)理人員和其他相關(guān)責(zé)任人。5單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組要組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)。6臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每季度對(duì)本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每半年進(jìn)行評(píng)估分析，并將結(jié)果及時(shí)反饋給各單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組，督促整改落實(shí)，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。8單病種質(zhì)量控制的主要措施：7.1嚴(yán)格執(zhí)行?？圃\療指南/規(guī)范；7.2堅(jiān)持三級(jí)查房和疑難病例討論制度；7.3合理規(guī)范用藥，控制院內(nèi)感染；7.4加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；7.5使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平；7.6調(diào)查醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。8實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理資料盒，詳細(xì)記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。9單病種目錄見單國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知附件2：病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)（2020年版）。10單病種上報(bào)途徑：國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（）中的“單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)”。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-048名稱特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助制度和保障措施生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的對(duì)患有特定傳染病的困難人群實(shí)行醫(yī)療救助，控制傳染病的傳播和流行。二適用范圍特定傳染病的特定人群。三主要內(nèi)容1定義：1.1特定傳染病指突發(fā)公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)重大傳染病疫情時(shí)的傳染病和各級(jí)衛(wèi)生行政部門特別規(guī)定的傳染病。1.2特定人群指罹患特定傳染病的人群。2醫(yī)院對(duì)特定傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)救援和接診治療。3醫(yī)院實(shí)行對(duì)特定傳染病預(yù)檢分診制度；對(duì)傳染病病人、疑似傳染病病人，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至感染性疾病科門診進(jìn)行初診或轉(zhuǎn)運(yùn)到感染性疾病科住院治療。4感染性疾病科要嚴(yán)格按照國(guó)家的傳染病相關(guān)診療規(guī)范對(duì)傳染病病人進(jìn)行診療，嚴(yán)禁推諉和拒收病人。5出現(xiàn)重大傳染病疫情時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行先救治、后結(jié)算費(fèi)用的規(guī)定，簡(jiǎn)化入院手續(xù)、及時(shí)開展救治工作，嚴(yán)禁因?yàn)橘M(fèi)用問題延誤救治或者推諉病人。6后勤保障部、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備科等相關(guān)科室及時(shí)提供醫(yī)療防護(hù)用品、藥品、器械、轉(zhuǎn)運(yùn)交通工具、通訊工具等物質(zhì)，保障醫(yī)療