成批大面積瓦斯燒傷病人的救治體會(huì)

成批大面積瓦斯燒傷病人的救治體會(huì)【摘要】目的探討成批大面積瓦斯燒傷患者的救護(hù)及治療措施。方法總結(jié)我院5年來所收治的6批32例大面積瓦斯燒傷病例的臨床特點(diǎn)及治療效果。結(jié)果治愈30例，治愈率%，死亡2例，死亡率%。結(jié)論煤礦瓦斯燒傷病因復(fù)雜，復(fù)合傷、合并癥多，治療有一定難度。本組32例患者經(jīng)積極有效治療，取得滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】成批；大面積；瓦斯燒傷；治療體會(huì)

我院地處礦區(qū)，各種原因引發(fā)的瓦斯燒傷隨時(shí)可能發(fā)生，并會(huì)造成成批人員大面積燒傷，為探討此類燒傷病人的救治措施，筆者總結(jié)32例燒傷患者資料，分析如下。

1資料與方法

一般資料我院自2001年7月～2006年6月，共收治6批大面積燒傷患者共32例。其中男性31例，女性1例，年齡為22～73歲，平均42歲。燒傷面積及深度分別按中國九分法及三度四分法進(jìn)行，燒傷面積22%～100%，燒傷深度主要為深Ⅱ度及Ⅲ度，其中Ⅲ度燒傷面積達(dá)20%以上3例，最大達(dá)35%；燒傷面積在90%以上4例，含1例燒傷面積達(dá)100%，60%～90%之間12例，30%～60%之間9例，30%以下3例。合并休克24例；合并不同程度呼吸道燒傷及吸入性損傷12例，其中重度吸入性損傷2例，氣管切開17例，合并不同程度瓦斯中毒4例，骨折5例。傷后入院時(shí)間為2～12h，平均為h，住院時(shí)間為28～185d，平均d。

治療方法

本組32例患者入院時(shí)有24例合并不同程度休克，病員入院后首先按燒傷嚴(yán)重程度進(jìn)行篩選，所有患者均立即建立兩條可靠靜脈通道，快速補(bǔ)液抗休克治療，對(duì)于嚴(yán)重休克靜脈穿刺不能成功者應(yīng)立即行靜脈切開以保證補(bǔ)液通暢。燒傷補(bǔ)液按燒傷補(bǔ)液公式計(jì)算進(jìn)行：即燒傷后第1個(gè)24h輸液量，為每1％燒傷面積，每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液ml，嚴(yán)重者可達(dá)2ml，生理需要量按2000ml計(jì)算。膠體和電解質(zhì)溶液的比例，一般為∶，傷情嚴(yán)重者為∶。輸液總量的1／2在傷后6～8h內(nèi)輸入，剩余1／2可在后16h均勻輸入。燒傷后第2個(gè)24h，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個(gè)24h的一半，水分仍為2500ml。對(duì)于燒傷面積大、深者，膠體液以全血、血漿為主。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)CVP監(jiān)測(cè)。燒傷Ⅱ度以上創(chuàng)面總面積達(dá)30%以上者，均立即安置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，本組患者休克期尿量均維持在50～60ml/h以上。

判斷合并吸入性損傷、面頸部嚴(yán)重?zé)齻呒坝泻粑拦Ｗ璞憩F(xiàn)者立即行氣管切開，保持呼吸道通暢，32例患者中氣管切開17例，并予以持續(xù)低流量吸氧，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。對(duì)于氣管切開的患者，均堅(jiān)持超聲霧化吸入，定期濕化氣道，保持氣道濕潤，定期經(jīng)氣道滴入抗生素；保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸凈痰液，對(duì)于痰液黏稠的患者均予以沐舒坦注射液靜脈用或超聲霧化吸入以稀釋痰液，保證SpO2在93%以上。燒傷病員因身體表皮結(jié)構(gòu)生理功能被破壞，機(jī)體防御功能下降，機(jī)體感染幾率明顯上升，所以我們?cè)谶M(jìn)行每一步操作時(shí)都盡量做到無菌操作。

對(duì)于多發(fā)傷病人先行治療危及生命的合并傷，對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷早期急救按VICSO程序進(jìn)行。即：V通氣，保持呼吸道通暢；I輸液抗休克；C控制活動(dòng)性出血；S多功能監(jiān)護(hù)；O手術(shù)［1］，本組5例骨折患者均在平穩(wěn)渡過休克期后予以手術(shù)治療。

在保持呼吸道通暢和靜脈補(bǔ)液復(fù)蘇及全身情況允許后，及早進(jìn)行燒傷創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)均在充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無菌的條件下進(jìn)行，操作要輕柔，并初步判斷燒傷面積及深度，燒傷72h后再次對(duì)燒傷面積及深度進(jìn)行評(píng)估。首次清創(chuàng)不宜太徹底，以避免醫(yī)源性加深創(chuàng)面，本組患者在創(chuàng)面清洗后全部采用暴露療法，充分暴露創(chuàng)面以接受遠(yuǎn)紅外線照射，溫度控制在28℃～32℃之間，以病人感覺舒適為宜，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀?？諝鉂穸缺３衷?0%～60%之間，用翻身床治療時(shí)使用無菌棉墊，翻身床每2h翻身一次，以避免創(chuàng)面受壓過久而加重創(chuàng)面損傷。對(duì)于深度創(chuàng)面、焦痂小于20%的于傷后2～3天行切、削痂術(shù)，焦痂面積在20%以上者，在傷后2～15天分次行切、削痂術(shù)，根據(jù)患者自身及皮源情況行自體皮+異體皮移植術(shù)，本組患者均采用自體皮移植，關(guān)節(jié)及功能部位做中厚皮片移植；因頭皮再生能力強(qiáng)，可反復(fù)使用，本組患者非功能部位均多次取用頭皮做郵票樣點(diǎn)狀植皮。燒傷創(chuàng)面愈合后加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)于功能部位創(chuàng)面及顏面部瘢痕后期行瘢痕松解及整形手術(shù)，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

早期、量足使用高效廣譜抗生素以預(yù)防創(chuàng)面感染。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍大出血，本組病人入院后即常規(guī)用雷尼替丁200mg/d，以保護(hù)胃黏膜。本組病人均未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍大出血。加強(qiáng)支持療法，燒傷病人的營養(yǎng)狀況好壞，直接關(guān)系到機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱和創(chuàng)面愈合的快慢。本組患者在傷后24h后鼓勵(lì)患者進(jìn)食，由于大量創(chuàng)面及其他并發(fā)傷的存在，患者都有不同程度的食欲下降，口服飲食遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病人需要，使機(jī)體長期處于嚴(yán)重的負(fù)氮平衡狀態(tài)。本組患者在傷后2～3周內(nèi)均給予靜脈支持療法。對(duì)特重病人每天常規(guī)給20%人體白蛋白、血漿、全血、復(fù)方氨基酸及脂肪乳，以維持病人血漿蛋白不低于正常水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。補(bǔ)液過程中，因創(chuàng)面及氣管切開會(huì)丟失大量體液，注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

2結(jié)果

32例中死亡2例，1例入院1h因燒傷面積達(dá)100%，合并重度吸入性損傷導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡，1例因多系統(tǒng)器官功能衰竭死亡。

3討論

煤礦瓦斯爆炸燒傷發(fā)生頻率高，多為群發(fā)，且損傷因素復(fù)雜，如撞擊、熱力、有毒有害氣體等，礦井下環(huán)境相對(duì)密閉，傷者多并發(fā)有呼吸道的吸入性燒傷等，本組患者并發(fā)傷12例，發(fā)生率達(dá)%。成批瓦斯燒傷具有病人數(shù)量多、病情復(fù)雜、病區(qū)環(huán)境要求高、救治困難、死亡率高等特點(diǎn)。而成批大面積燒傷患者的急救是否及時(shí)，對(duì)傷員的治療和生命安全是至關(guān)重要的，也是搶救成敗的關(guān)鍵。成批大面積燒傷患者入院時(shí)情況都比較緊急，我院所收治的6批瓦斯燒傷患者主要來自小煤窯，因交通不便利及礦主和相關(guān)人員對(duì)燒傷現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)的缺乏，人為因素加深創(chuàng)面，患者傷后不能及時(shí)得到有效救治。所以在獲悉事故發(fā)生消息后，應(yīng)及時(shí)成立指揮領(lǐng)導(dǎo)小組及由?？漆t(yī)護(hù)人員組成的搶救小組。及時(shí)作好各部門協(xié)調(diào)工作，爭(zhēng)取較短時(shí)間內(nèi)在病房、藥品、器械、人員等方面作好充分準(zhǔn)備。

對(duì)成批燒傷病人治療效果影響的因素眾多，如燒傷面積的大小、有無復(fù)合傷、患者年齡的大小、傷后是否及時(shí)進(jìn)行規(guī)范治療，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸都有重要的影響。對(duì)于成批大面積燒傷病員就診時(shí)正確的早期分類不僅可以有效節(jié)約時(shí)間，而且可以節(jié)省大量人力、物力資源，患者入院時(shí)可根據(jù)有無吸入性損傷、燒傷面積、有無合并傷等進(jìn)行分類，使重度燒傷病員得到及時(shí)有效救治。

煤礦大面積瓦斯燒傷患者治療中首先要診斷有無呼吸道吸入性燒傷及呼吸道是否有梗阻，一旦確診應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，對(duì)吸入性損傷患者的治療應(yīng)放寬氣管切開指征，本組對(duì)面頸部嚴(yán)重?zé)齻呒坝泻粑拦Ｗ璞憩F(xiàn)的17例患者立即行氣管切開，無一例死于呼吸衰竭。對(duì)做氣管切開患者應(yīng)正確掌握補(bǔ)液量及輸液速度以預(yù)防肺水腫，加強(qiáng)氣道護(hù)理，積極防治肺部并發(fā)癥。

燒傷休克是嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谒劳龅闹饕颍诖竺娣e燒傷患者的治療中能否及時(shí)有效地快速復(fù)蘇補(bǔ)液是防治休克的關(guān)鍵，且休克期不恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理也不利休克的復(fù)蘇。本組患者入院后經(jīng)早期快速體液復(fù)蘇和恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理，無一例發(fā)生休克死亡，本組患者在第一個(gè)24h補(bǔ)液總量在4400～11050ml，平均達(dá)8520ml，大量補(bǔ)液過程中應(yīng)注意心衰的發(fā)生，凡燒傷總面積超過50%或Ⅲ度燒傷超過10%的病人，入院后常規(guī)給予mg西地蘭＋10%葡萄糖液20ml，靜脈注射，每日一次。在常規(guī)應(yīng)用后，再酌情根據(jù)心率增快次數(shù)與四肢末梢循環(huán)變化情況確定西地蘭的用量。本組患者在大量補(bǔ)液過程中無一例心衰發(fā)生。燒傷后早期快速復(fù)蘇、維持呼吸道通暢、改善機(jī)體缺氧、加強(qiáng)營養(yǎng)支持及合理選用強(qiáng)力的抗生素，對(duì)提高治愈率都很重要。注意預(yù)防創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥的發(fā)生，因創(chuàng)面膿毒癥、敗血癥不能控制，是治療失敗的一個(gè)重要因素。創(chuàng)面處理也直接影響到燒傷的治療效果，亦是燒傷治療成敗的關(guān)鍵之一。感染是大面積燒傷難以避免的問題，也是引起死亡的三大原因之一。深度燒傷提倡在休克期有計(jì)