腦卒中的防治與基層管理(師資培訓(xùn))

腦卒中的防治與基層管理內(nèi)容腦卒中的流行病學(xué)腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中的治療及血壓管理 基層腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論心腦血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDiseasesandHealthPromotion–/chp/en心血管疾病包括心臟病和腦卒中我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超過40%城市縣城2010年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》數(shù)據(jù)中國(guó)衛(wèi)生部：/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm與冠心病相比，腦卒中死亡率更高腦卒中死亡率冠心病死亡率WHO疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目：包括全球192個(gè)國(guó)家中國(guó)卒中死亡率占總死亡的19.9%中國(guó)冠心病死亡率占總死亡的8.0%Circulation.2011;124:314-323與西方國(guó)家相比，

亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高腦卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國(guó)英格蘭歐洲中國(guó)中國(guó)日本發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2006》我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)內(nèi)容腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中的治療及血壓管理 基層腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論腦卒中的分型中國(guó)全科醫(yī)生教程：147腦卒中的病因1.血管壁病變以高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害最為常見2.心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血壓波動(dòng)引起血液動(dòng)力學(xué)改變及心臟疾患所致原因3.血液成分和血液流變學(xué)改變例如：高黏血癥凝血機(jī)制異常4.其他病因腦卒中的危險(xiǎn)因素可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：年齡（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性中國(guó)腦血管病防治指南2007：2高血壓增加我國(guó)腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

均高于冠心病中華流行病學(xué)雜志.2006;27(9):744-7.腦卒中的危險(xiǎn)因素----高血壓腦卒中的危險(xiǎn)因素--心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)房顫是腦卒中非常重要的危險(xiǎn)因素，每年發(fā)生危險(xiǎn)為3-5%，占血栓栓塞性卒中的50%缺血性卒中約有20%是心源性栓塞急性心梗后近期內(nèi)有0.8%的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率為10%

中國(guó)腦血管病防治指南2007：5腦卒中的危險(xiǎn)因素--糖尿病糖尿病為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動(dòng)脈的粥樣硬化加重，還造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機(jī)會(huì)增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān)中國(guó)腦血管病防治指南2007：5-6應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國(guó)的CARE、澳大利亞的LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19-31%腦卒中的危險(xiǎn)因素--血脂異常中國(guó)腦血管病防治指南2007：7-8吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.5-5.6，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者增加1.82酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險(xiǎn)因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。腦卒中的危險(xiǎn)因素--吸煙及飲酒中國(guó)腦血管病防治指南2007：8-9腦卒中的危險(xiǎn)因素--顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化

使卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加1倍卒中后一年內(nèi)死亡和腦血管疾病的事件風(fēng)險(xiǎn)（705例急性缺血性卒中患者，其中345例超聲顯示大動(dòng)脈損傷）風(fēng)險(xiǎn)（％）7.2%10.9%14.1%24.3%051015202530死亡腦血管事件無動(dòng)脈粥樣硬化（n=360）伴有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（n=345）Stroke.2003;34:2361-2366肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素腦卒中的危險(xiǎn)因素--肥胖分類體重指數(shù)（kg/m2）相關(guān)疾病危險(xiǎn)度*腰圍（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95體重過低<18.5---體重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國(guó)成年人超重和肥胖的界限值*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集中國(guó)腦血管病防治指南2007：9-10腦卒中診斷的基本原則—癥狀缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識(shí)障礙不明顯或清醒中國(guó)全科醫(yī)生教程：147腦卒中診斷的基本原則—癥狀出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識(shí)障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致的偏身運(yùn)動(dòng)感覺障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象中國(guó)全科醫(yī)生教程：147腦卒中診斷的基本原則

—病因和危險(xiǎn)因素TIA發(fā)作史血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、眼底動(dòng)脈變化風(fēng)心病、房顫重要危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、血脂異常、高凝狀態(tài)、吸煙、嗜酒中國(guó)全科醫(yī)生教程：147腦卒中診斷的基本原則—輔助檢查CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）：床旁操作，隨時(shí)觀察進(jìn)展頸動(dòng)脈超聲：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測(cè)有無腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形放射性核素SPECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心臟超聲：檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜有無缺損中國(guó)全科醫(yī)生教程：147越來越多的輔助檢查CT顯示低密度腦梗死病灶CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶CT顯示小腦出血CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影CTA顯示有動(dòng)脈瘤DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中降壓藥物分層選擇薈萃分析顯示：

降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低降壓試驗(yàn)無血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗(yàn)隊(duì)列研究試驗(yàn)數(shù)2512134561事件數(shù)2843984159354202939相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑BMJ2009;338:b1665.亞洲人群從降壓治療中獲益更大2003年亞太群組協(xié)作研究進(jìn)行了一項(xiàng)廣泛的東方卒中項(xiàng)目分析分析基于37項(xiàng)在澳大利亞，中國(guó)，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國(guó)，臺(tái)灣的研究AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension2003;21:707-16.N=425325高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目的：最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)血壓：-普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下-老年高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下-年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下-如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低；但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg中國(guó)高血壓指南2005年修訂版鈣拮抗劑(CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)β受體阻滯劑(BB)利尿劑(DD)中國(guó)高血壓指南一線降壓藥物推薦中國(guó)高血壓指南2005年修訂版薈萃分析顯示：

CCB可明顯降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34%MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665對(duì)147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)卒中事件試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB開放藥物選擇所有藥物類別107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）藥物更好安慰劑更好0.50.711.42鈣拮抗劑防治腦卒中具有充分的理論基礎(chǔ)降壓療效出色,且血壓變異率小聯(lián)合用藥譜廣具有抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展2007ESH/ESC:鈣拮抗劑聯(lián)合用藥譜廣EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β-BCCBDDACEIα-BARBONTARGETASCOTACCOMPLISHASCOTACCOMPLISHASCOTALLHAT卒中是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的結(jié)果腦血管疾病缺血性心臟病外周血管疾病Circulation.2001;104:365-372卒中與動(dòng)脈粥樣硬化NEnglJofMed1999;340:14-22他汀試驗(yàn)?zāi)X卒中一級(jí)預(yù)防薈萃分析他汀更好對(duì)照更好AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗(yàn)1.01.20.80.60.40.226項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核心氧化LDL改善內(nèi)皮細(xì)胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強(qiáng)纖溶降低LDL-C獲益35-80%降壓減少心梗減少左室附壁血栓他汀他汀類藥物預(yù)防卒中的機(jī)制他汀通過多種途徑穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431抗炎癥抗氧化降低LDL-C……極高?；颊邞?yīng)更積極他汀治療！張運(yùn),等.美國(guó)生理學(xué)雜志,2009,12通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊，防止卒中發(fā)生通心絡(luò)能夠增加斑塊纖維帽的厚度通心絡(luò)能夠降低斑塊脂質(zhì)核的含量通心絡(luò)能夠降脂、抗炎、抗氧化，抑制斑塊進(jìn)程《美國(guó)生理學(xué)雜志》編輯部評(píng)論傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)本研究為未來可能發(fā)展成心腦血管事件的高?；颊唿c(diǎn)燃了希望之燈！內(nèi)容腦卒中是中國(guó)人首要的血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中的治療及血壓管理 基層腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論腦卒中的預(yù)防一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防中國(guó)腦血管病防治指南2007：1、18腦卒中一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容健康教育：

內(nèi)容：腦卒中的危害、危險(xiǎn)因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì)

方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)：控制行為學(xué)危險(xiǎn)因素

戒煙限酒：避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙；限酒

運(yùn)動(dòng)及膳食：低鹽低脂飲食，多食新鮮蔬菜及水果：適度運(yùn)動(dòng)

控制體重：定期評(píng)估BMI，鼓勵(lì)減重

心理因素：保持樂觀心態(tài)，避免緊張情緒藥物干預(yù)：阿司匹林及危險(xiǎn)因素控制（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄）中藥通心絡(luò)（干預(yù)高危因素，穩(wěn)定易損斑塊，解除血管痙攣，有效防止腦卒中的發(fā)生中國(guó)全科醫(yī)生教程：149-150薈萃分析顯示降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低降壓試驗(yàn)無血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗(yàn)隊(duì)列研究試驗(yàn)數(shù)2512134561事件數(shù)2843984159354202939相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑BMJ2009;338:b1665.腦卒中一級(jí)預(yù)防中的高血壓干預(yù)腦卒中一級(jí)預(yù)防中的心臟疾病干預(yù)成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應(yīng)積極接受?？浦委煼前昴げ⌒苑款澔颊撸鹤们槭褂萌A法令抗凝治療，但須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），控制在2.0-3.0之間，75歲以上者控制在1.6-2.5之間或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的藥物中國(guó)腦血管病防治指南2007：5腦卒中一級(jí)預(yù)防中的糖尿病干預(yù)定期檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉若2-3個(gè)月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平中國(guó)腦血管病防治指南2007：6腦卒中一級(jí)預(yù)防中的頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)若無癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)中國(guó)腦血管病防治指南2007：9腦卒中一級(jí)預(yù)防中的血脂異常干預(yù)有危險(xiǎn)因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）經(jīng)3-6個(gè)月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型：-他汀類：?jiǎn)渭僒C增高，或以TC、LDL-C增高為主的混合型-貝特類：?jiǎn)渭僒G增高，或以TG增高為主的混合型，必要時(shí)可聯(lián)合用藥治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)-肝腎功能-必要時(shí)測(cè)試肌酶中國(guó)腦血管病防治指南2007：7-8強(qiáng)化降脂后仍有事件發(fā)生，且副作用明顯CannonCPetal.NEnglJMed2004;350(15):1495-1504LaRosaetal.NEnglJMed2005;352(14):1425-1435PedersenTRetal.JAMA2005;294(19):2437-2445肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛無力，不伴肌酸激酶(CK)升高肌炎有肌肉癥狀，伴CK升高橫紋肌溶解有肌肉癥狀，伴CK顯著升高>10×ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿強(qiáng)化降脂仍有心腦血管事件發(fā)生他汀類副作用持續(xù)受到關(guān)注誰能把他汀與阿司匹林有機(jī)復(fù)合，且沒有藥物副作用，誰就能有效控制心腦血管疾病！通心絡(luò)、阿司匹林、他汀類

聯(lián)合應(yīng)用是心腦血管病防治的“金三角”方案321通心絡(luò)抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同樣作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心絡(luò)，有臨床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心絡(luò)替代治療通心絡(luò)降脂，抗炎，與他汀類具有協(xié)同作用，而沒有他汀類副作用，凡是服用他汀類的患者均可服