壓力性尿失禁

壓力性尿失禁【病因】（一）發(fā)病原因壓力性尿失禁分為兩型。90%以上為解剖型壓力性尿失禁，為盆底組織松弛引起;約不到10%為尿道內(nèi)括約肌障礙型壓力性尿失禁，為先天性或原因不明。.妊娠與陰道分娩為壓力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩過程中，胎先露對(duì)盆底肌肉過度壓迫，使用胎頭吸引器和臀位牽引等陰道手術(shù)分娩，產(chǎn)后腹壓增高等均可造成盆底組織松弛。Van的1組病例對(duì)照研究的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁與第1胎的第2產(chǎn)程延長無關(guān)，而與產(chǎn)鉗助娩明顯相關(guān)。Persson發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁的發(fā)生與初產(chǎn)年齡、產(chǎn)次、胎兒出生體重和會(huì)陰麻醉明顯相關(guān)。.尿道、陰道手術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、尿道憩室切除術(shù)等均可破壞尿道膀胱正常解剖支持。.功能障礙先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經(jīng)支配不健全，為青年女性及未產(chǎn)婦的發(fā)病原因。絕經(jīng)后婦女由于雌激素減退，而使尿道及膀胱三角區(qū)黏膜下靜脈變細(xì)，血液供應(yīng)減少和黏膜上皮退化，尿道和膀胱的淺層上皮組織張力減退，尿道及周圍盆底肌肉萎縮，因而尿失禁。Salinas還發(fā)現(xiàn)雖絕經(jīng)狀態(tài)與壓力性尿失禁發(fā)生相關(guān)，但發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未隨年齡上升而增加，在52歲后發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)消失。絕經(jīng)前發(fā)病往往由于營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱，致尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮而尿失禁。.盆腔腫物當(dāng)盆腔內(nèi)有巨大腫物，如子宮肌瘤、卵巢囊腫時(shí)致腹壓增加，膀胱尿道交接處位置降低而尿失禁。.體重許多文獻(xiàn)報(bào)道壓力性尿失禁的發(fā)生與患者的體重指數(shù)（bodyweightindex，BWI）的增高有關(guān)。.周期性壓力性尿失禁在月經(jīng)后半期的壓力性尿失禁癥狀更明顯，可能與黃體酮使尿道松弛有關(guān)。（二）發(fā)病機(jī)制壓力性尿失禁在分類上分為膀胱頸高運(yùn)動(dòng)型和尿道內(nèi)括約肌障礙型。前者約占90%以上，后者不到10%。壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。沒有一種假說被廣泛接受，但可能的機(jī)制包括以下幾種：.尿道阻力降低保持有效的控尿機(jī)制需要兩個(gè)因素：完整的尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)和足夠的解剖支持。尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)的完整性決定于尿道黏膜對(duì)合和尿道閉合壓二者所產(chǎn)生的阻力。尿道黏膜對(duì)合是由黏膜皺襞、分泌物表面張力和黏膜下靜脈叢形成的，對(duì)合密閉可阻止漏尿。尿道閉合壓來自黏膜下血管和肌肉的張力。尿道閉合壓增高，阻力大，可控制排尿。盆底組織的松弛損傷而致尿道阻力減低。有研究發(fā)現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)障礙在腹壓增高時(shí)不能反射性地引起尿道內(nèi)壓的升高。這類壓力性尿失禁為尿道內(nèi)括約肌障礙型。.尿道膀胱的壓力關(guān)系控尿機(jī)制良好者其近側(cè)尿道壓力等于或高于膀胱內(nèi)壓力，在腹壓增加時(shí)，由于腹壓平均傳遞到膀胱及2/3近側(cè)尿道（位于腹腔內(nèi)），使尿道壓力仍保持與膀胱內(nèi)壓相等或較高，因此不發(fā)生尿失禁。相反，壓力性尿失禁病人由于盆底松弛而致2/3近側(cè)尿道移位于腹腔之外，在靜止時(shí)尿道壓力減低（仍高于膀胱內(nèi)壓），但腹內(nèi)壓增加時(shí)，壓力只能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對(duì)抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。解釋了膀胱頸高運(yùn)動(dòng)性的壓力性尿失禁的發(fā)生機(jī)制。.尿道膀胱的解剖關(guān)系正常尿道與膀胱底部的后角應(yīng)為90°?100°,上尿道軸與站立位垂直線所成的尿道傾斜角約30°。在壓力性尿失禁患者，由于盆底組織松弛，膀胱底部向下向后移位，逐漸使尿道膀胱后角消失，尿道縮短。這種改變，宛如排尿動(dòng)作的初期階段，一旦腹內(nèi)壓增加，即可以誘發(fā)不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道軸也發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使其從正常的30°增加至大于90°。這也從某一側(cè)面解釋了膀胱頸高運(yùn)動(dòng)性的壓力性尿失禁的發(fā)生機(jī)制。Petros從正常尿道和膀胱頸關(guān)閉機(jī)制假說上闡述了壓力性尿失禁的發(fā)生機(jī)制：尿道的關(guān)閉是由恥尾肌的前部分收縮形成所謂“吊床”所致?！暗醮病钡男纬墒且詯u骨尿道韌帶后的部分陰道為傳遞媒介。膀胱頸的關(guān)閉，稱之為“扣結(jié)”，是以恥骨尿道后的部分陰道為媒介，由“提舉支托結(jié)構(gòu)”的共同收縮完成的?！疤崤e支托結(jié)構(gòu)”是指直腸的橫向肌和肛門周圍的縱向肌。陰道后穹隆肌電圖的測定證實(shí)了這個(gè)假說。在無尿失禁的婦女“提舉支托結(jié)構(gòu)”收縮使陰道達(dá)到X點(diǎn)，恥骨肌收縮向前拉陰道形成“吊床”，而關(guān)閉尿道腔隙。如出現(xiàn)陰道壁松弛，恥骨肌收縮超過固定的距離不能達(dá)到轉(zhuǎn)換點(diǎn)XI則尿道不能關(guān)閉而產(chǎn)生尿失禁?！景Y狀】壓力性尿失禁診斷的目的是必須證實(shí)尿失禁是由腹壓增加所引起的。.詢問病史了解與壓力性尿失禁有關(guān)的各種原因，如分娩、外傷、盆腔手術(shù)等。了解尿失禁對(duì)病人生活的影響。同時(shí)，還應(yīng)了解有無排尿困難癥狀以及有無逼尿肌過度活動(dòng)等。.癥狀咳嗽、大笑、打噴嚏、搬重物時(shí)尿液不隨意地從尿道口漏出。臨床可分為三度：1度：咳嗽、打噴嚏、搬重物等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)尿失禁；II度：站立、行走時(shí)出現(xiàn)尿失禁;III度：直立或臥位時(shí)均有尿失禁。.體格檢查①測尿道長度：插入氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水20ml,輕輕地拉至尿道內(nèi)口，計(jì)算出尿道長度。女性尿道正常長度為4cm左右，如立位時(shí)尿道長度縮短或立、臥位時(shí)均縮短，則有壓力性尿失禁的可能性。②膀胱頸抬舉試驗(yàn)：病人取截石位，在膀胱充盈時(shí)，增加腹壓，有尿液流出;此時(shí)將示指和中指插入陰道內(nèi)，于膀胱頸兩側(cè)將尿道向上抬舉，如尿流中止即為陽性。③棉簽試驗(yàn)：用于判斷尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于尿道插入一棉簽。正常人在有應(yīng)力和無應(yīng)力狀態(tài)下棉簽活動(dòng)的角度不應(yīng)＞30°，若＞30°則表明膀胱、尿道支持組織薄弱。壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：.尿液分析正常，尿培養(yǎng)陰性。.神經(jīng)檢查正常。.解剖學(xué)支持薄弱（棉簽試驗(yàn)，X線或尿道鏡檢查）。.證實(shí)在壓力情況下有溢尿（壓力試驗(yàn)或棉墊試驗(yàn)）。.膀胱內(nèi)壓測量圖或尿道膀胱內(nèi)壓正常（殘余尿量正常，膀胱容量及感覺正常;沒有非自主性逼尿肌收縮）。【飲食保健】【護(hù)理】目前暫無相關(guān)資料【治療】【檢查】.尿流動(dòng)力學(xué)檢查逼尿肌反射正常，壓力性尿失禁時(shí)最大尿流率明顯增加，排尿期膀胱內(nèi)壓明顯降低，輕度者膀胱內(nèi)壓為5.9?7.8kPa,中度者為2.5?5.9kPa,重度者低于1.96kPa。尿道壓降低，最大尿道壓明顯下降，由臥位轉(zhuǎn)為立位后，其尿道關(guān)閉壓下降。.漏尿點(diǎn)壓(LPP)測定將測壓管放入膀胱并充盈膀胱，記錄發(fā)生尿道漏尿時(shí)的膀胱內(nèi)壓力，此壓力即為漏尿點(diǎn)壓。輕度大多高于11.8kPa,重度大多低于5.88kPa。.最大功能性膀胱容量和剩余尿測定均正常。.尿道膀胱造影正常膀胱后角應(yīng)為90°?100°,上尿道軸與立位的垂直線，形成1個(gè)約30°的尿道傾斜角，膀胱頸高于恥骨聯(lián)合下緣。壓力性尿失禁時(shí),膀胱尿道后角消失,膀胱頸低于恥骨聯(lián)合下緣,尿道傾斜角增大,膀胱頸部呈漏斗狀并下垂,尿道軸發(fā)生不同程度的向下、向后旋轉(zhuǎn)。Green將它分為兩型：1型，尿道軸線正常，但后尿道膀胱角增大；II型，膀胱后尿道角消失，腹壓增加時(shí)尿道下降、扭曲使尿道傾斜角增加,尿道傾斜角＞45°,有時(shí)＞90°,膀胱頸有關(guān)支撐組織薄弱，癥狀嚴(yán)重，治療困難。此后McGurie提出將與尿道固有括約肌功能下降相關(guān)的壓力性尿失禁命名為ni型?！捐b別】.膀胱過度活動(dòng)癥指膀胱充盈時(shí),逼尿肌非自主收縮引發(fā)的尿頻、尿急和緊迫性尿失禁的癥候群。其癥狀與壓力性尿失禁有相似之處,但膀胱頸抬舉試驗(yàn)陰性,膀胱尿道造影示膀胱尿道后角正常。尿動(dòng)力學(xué)檢查示尿道壓力正常;膀胱逼尿肌壓增高,反射亢進(jìn)。.充溢性尿失禁指膀胱過度膨脹時(shí)發(fā)生的非隨意性排尿，病人可無排尿感覺，排尿后膀胱內(nèi)仍有很多剩余尿，因此，又稱為慢性尿潴留或假性尿失禁。此種尿失禁常繼發(fā)于良性前列腺增生，糖尿病性神經(jīng)病變和脊髓損傷等。.真性尿失禁由于膀胱頸括約肌和尿道內(nèi)括約肌功能失調(diào)，尿液持續(xù)不斷地從尿道口滴出，病人無排尿感覺，膀胱始終處于空虛狀態(tài)。.神經(jīng)源性尿失禁是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的膀胱尿道功能障礙。常見于腦血管疾病、帕金森病和脊髓損傷等。根據(jù)疾病種類的不同，可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)的緊迫性尿失禁或反射無力的充溢性尿失禁兩種。.尿道憩室多見于女性。因排尿后憩室內(nèi)充滿尿液，所以，當(dāng)直立行走或用力時(shí)尿液可隨之流出。其表現(xiàn)酷似壓力性尿失禁。但尿道憩室病人表現(xiàn)為排尿后漏尿;排尿后陰道前壁可有囊性腫物，擠壓腫物可見尿液或膿液流出。尿道鏡檢查和尿道加壓造影時(shí)可見到憩室。.膀胱膨出有尿失禁病史，且伴下腹和會(huì)陰部墜脹感。檢查膀胱剩余尿多，用力時(shí)陰道前壁膨出。膀胱尿道造影示尿道后角