《山西省中試基地申報書》

附件1山西省中試基地申報書□新能源□新材料□先進裝備中試基地名稱：申報單位：聯(lián)合申報單位：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：主管部門：填報時間：年月日山西省科學技術廳二○一八年制

填寫說明及要求一、填寫內(nèi)容應實事求是、文字精煉、表述明確嚴謹。二、中試基地名稱填寫為“山西省+研發(fā)方向+中試基地”。三、屬于選項的欄目請在相應的“□”內(nèi)畫“√”。四、所有材料評審結束后，不作退還處理。五、本報告請用A4紙雙面打印，封面用180克白卡紙印制，內(nèi)芯用70克復印紙印制，附件材料與正文內(nèi)容采用膠裝于頁面左側一起裝訂成冊。

一、基本情況中試基地名稱技術領域申報單位通信地址聯(lián)合單位通訊地址申報單位性質(zhì)□企業(yè)□事業(yè)高企認定□是□否職工人數(shù)注冊資金萬元上年度銷售收入萬元上年度銷售收入增長率%聯(lián)系人姓名手機固定電話郵箱主要產(chǎn)品主要產(chǎn)品名稱銷售收入（萬元）是否高新技術產(chǎn)品□是□否□是□否研發(fā)機構基本情況工程技術研究中心是□批準時間否□重點實驗室是□批準時間否□企業(yè)技術中心是□批準時間否□其他中試基地負責人姓名性別學歷職稱聯(lián)系電話身份證號主要研究開發(fā)人員信息姓名年齡工作單位專業(yè)學歷職稱（職務）（可附頁）二、研發(fā)基礎研究開發(fā)人員研究開發(fā)人員數(shù)固定人員數(shù)其中高級職稱其中博士中級職稱碩士經(jīng)費保障年度（近三年）年年年承擔國家、省部級科技計劃項目經(jīng)費萬元萬元萬元橫向合作經(jīng)費萬元萬元萬元企業(yè)銷售額中提取研發(fā)費用萬元萬元萬元企業(yè)年銷售收入萬元萬元萬元研發(fā)費用占銷售收入的比例%%%基礎設施與儀器設備研發(fā)中心固定資產(chǎn)總值（萬元）試驗用房（平方米）辦公用房（平方米）科學儀器設備原值（萬元）大型科學儀器設備總數(shù)（臺）主要儀器設備名稱型號產(chǎn)地原值（萬元）購置日期運行狀況……近三年研究開發(fā)活動研究開發(fā)項目數(shù)（個）申請發(fā)明專利數(shù)（件）國家、省部級項目數(shù)（個）授權發(fā)明專利數(shù)（件）企業(yè)委托項目數(shù)(個)制訂國家、行業(yè)標準數(shù)（個）國家級獎勵數(shù)（個）科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)?。ú浚┘壀剟顢?shù)（個）技術合同成交額（萬元）注:1.大型科學儀器設備指原值在20萬元以上的儀器設備；2.主要產(chǎn)品、企業(yè)年銷售收入、企業(yè)銷售額中提取研發(fā)費用及占比僅企業(yè)申報單位填寫。單位意見：負責人（簽名）：（單位蓋章）年月日合作單位意見：負責人（簽名）：（單位蓋章）年月日牽頭單位主管部門意見：負責人（簽名）：（單位蓋章