日本醫(yī)改控費路線圖與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)命運思考

日本醫(yī)改控費路線圖與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)命運思考特別聲明：本公眾號的觀點、分析及預(yù)測僅代表作者個人意見，不代表任何機構(gòu)立場，也不構(gòu)成對閱讀者的投資建議。本公眾號發(fā)布的信息僅供《證券期貨投資者適當(dāng)性管理辦法》中規(guī)定的專業(yè)投資者使用；非專業(yè)投資者擅自使用本公眾號信息進行投資，本人不對任何人使用此全部或部分內(nèi)容的行為或由此而引致的任何損失承擔(dān)任何責(zé)任。未經(jīng)本人事先書面許可，任何人不得將此報告或其任何部分以任何形式進行派發(fā)、復(fù)制、轉(zhuǎn)載或發(fā)布，或?qū)娞杻?nèi)容進行任何有悖原意的刪節(jié)或修改。投資有風(fēng)險，入市需謹(jǐn)慎。投資邏輯：本報告是我們?nèi)毡踞t(yī)療產(chǎn)業(yè)研究的最新力作，當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)藥市場正處于政策、市場和價格變化的密集變化期，我們特為廣大投資者進一步梳理海外醫(yī)療與醫(yī)保體系，并對國內(nèi)醫(yī)藥發(fā)展方向與價值取向進行思考探討。簡單對標(biāo)美國的研究思維有時并不可取：美國醫(yī)藥體制有著非常高的特殊性，支付力極強，創(chuàng)新力頂尖，但效率差且經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重。“高舉高打”的美式醫(yī)療體制和醫(yī)藥創(chuàng)新體制，不僅對于發(fā)展中國家過于“奢侈”，其實對日本、歐洲和全世界大部分國家來說都不具備可復(fù)制性。相比之下，對日本醫(yī)?？刭M與醫(yī)藥發(fā)展的路徑梳理具有十分突出的意義，既能為國內(nèi)未來醫(yī)藥政策預(yù)測提供參考，也能從日本醫(yī)藥企業(yè)興衰中汲取個股投資經(jīng)驗。日本并非一個“殘酷”或“失敗”的醫(yī)藥市場，和大部分發(fā)達(dá)國家水平接近：市場過去往往認(rèn)為日本由于降價政策過于嚴(yán)苛，產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展不佳，但實際上日本醫(yī)保體系的支付水平和醫(yī)療市場規(guī)模，相較美國以外的其他發(fā)達(dá)國家并不遜色，且民生效益優(yōu)秀。日本醫(yī)藥產(chǎn)品定價也并沒有顯著低于其他發(fā)達(dá)國家，和西歐定價水平差距不大。日本醫(yī)保醫(yī)藥控費路徑復(fù)盤：多管齊下降低藥占比和渠道空間。80年代以后，日本醫(yī)保支出壓力隨老齡化加速而迅速提升。在本篇中，我們對日本面臨醫(yī)保支出壓力下的政策行為路徑做出了細(xì)致梳理：定價端醫(yī)保嚴(yán)格控制新產(chǎn)品準(zhǔn)入價格，同時持續(xù)調(diào)整醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)倒逼醫(yī)療機構(gòu)二次議價實現(xiàn)存量產(chǎn)品持續(xù)降價；供給端重點抓仿制藥比例提升，原研仿制競爭帶來螺旋降價；醫(yī)療端醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營帶來處方外流大潮，同時DPC制度的實施控制長期住院負(fù)擔(dān)。在上述措施的共同作用下，日本藥價、藥占比和渠道加價率均有顯著下降，將日本醫(yī)療費用增長控制在可承受水平。從長周期來看，日本企業(yè)的全球競爭力和產(chǎn)業(yè)地位確實存在下滑，但我們認(rèn)為這不應(yīng)該歸因于政策降價過度，而是基于整體日本經(jīng)濟的低迷、國內(nèi)市場體量不足以支撐全球高水平創(chuàng)新、匯率因素的變化、國內(nèi)企業(yè)規(guī)模小分散度高、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)老化、日本國內(nèi)企業(yè)成本不占優(yōu)勢等多方面復(fù)雜因素。但至少日本醫(yī)藥股相較國內(nèi)其他行業(yè)仍然有著可觀的超額收益，且有部分企業(yè)成功實現(xiàn)出海突圍，躋身世界級跨國藥品/器械企業(yè)。產(chǎn)業(yè)復(fù)盤啟示：日本軌跡可以參考，但中國企業(yè)有更光明機會。我們研究日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)并非簡單認(rèn)為中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)會復(fù)刻其命運?？紤]中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)擁有規(guī)模龐大且增長迅速的本土市場，以及中國企業(yè)具備突出的成本優(yōu)勢和經(jīng)營效率優(yōu)勢，中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)完全有能力和空間達(dá)到比日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)巔峰時期更高的全球地位。而日本的經(jīng)驗教訓(xùn)也為中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)提供了重要啟示，醫(yī)藥既是產(chǎn)業(yè)，又是民生，這兩層屬性都不應(yīng)該忽視。我們認(rèn)為中國未來的頂尖醫(yī)藥企業(yè)必須具備兩項突出能力中至少一項，甚至兼而有之：1）要么打造最高質(zhì)量創(chuàng)新，主打突破海外頂尖市場（如美國），具備強產(chǎn)品力和高度領(lǐng)先性；2）要么“多快好省”，在高質(zhì)量創(chuàng)新的同時擁有最佳的效率，主打國內(nèi)市場國產(chǎn)替代和海外市場的性價比需求。參考日本歷史經(jīng)驗，分析其產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)律，我們重點看好兩大類中國醫(yī)藥企業(yè)未來前景：1）創(chuàng)新能力強、有望在海外憑借強產(chǎn)品力取得突破的優(yōu)質(zhì)企業(yè)；

2）效率優(yōu)勢突出，“多快好省”，能以最有效率和價格提供高質(zhì)量產(chǎn)品和服務(wù)的企業(yè)。重點公司：邁瑞醫(yī)療、恒瑞醫(yī)藥、藥明康德、愛爾眼科、百濟神州等。風(fēng)險提示：降價和控費政策超出預(yù)期；人口老齡化超出預(yù)期導(dǎo)致政策進一步收緊；創(chuàng)新風(fēng)險和成本不斷升高；國內(nèi)成本升高導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移風(fēng)險；質(zhì)量安全事故和輿情風(fēng)險等。國金醫(yī)藥專注海外深度研究多年，曾推出多篇海外醫(yī)藥深度探索佳作，引得市場廣泛關(guān)注。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)藥市場正處于政策、市場和價格變化的密集變化期，我們特為廣大投資者進一步梳理海外醫(yī)療與醫(yī)保體系，并對國內(nèi)醫(yī)藥發(fā)展方向與價值取向進行思考探討，更多內(nèi)容，歡迎參考國金醫(yī)藥歷史報告！2011年9月，國金醫(yī)藥推出深度研究《醫(yī)藥行業(yè)投資核心要素探討》；2011年9月，推出深度研究《日本研究（上篇）降價背景藥企生存之路》；2011年10月，推出深度研究《日本研究（下篇）降價背景醫(yī)藥投資思路》；2015年10月，推出深度研究《日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研究報告2015版，新醫(yī)療崛起》；2016年7月，推出深度研究《日本醫(yī)藥行業(yè)控費背景下的行為路徑分析—專題一：藥品市場》；2017年2月，推出深度研究《日本醫(yī)藥行業(yè)控費背景下的行為路徑分析—專題二：銷售模式變革與機會》2019年1月，推出深度研究《日本醫(yī)療器械行業(yè)深度研究之一：整體篇》美國醫(yī)藥創(chuàng)新模式僅適用于美國的支付環(huán)境，盲目對標(biāo)不可取A股醫(yī)藥投資研究中，盛行的邏輯是“對標(biāo)美國”，無論是行業(yè)研究還是公司研究，研究者與投資者傾向于用一款產(chǎn)品和療法在美國的審批/商業(yè)化情況來推斷和預(yù)測其在國內(nèi)市場前景；用對標(biāo)企業(yè)在美國的成功來預(yù)測標(biāo)的企業(yè)在國內(nèi)的遠(yuǎn)期投資者價值。但事實上，美國市場和美國醫(yī)藥醫(yī)保模式一直以來是一個全球醫(yī)藥市場中的“異類”。從醫(yī)療支出、保險制度和民生效果看，美國市場有著非常高的特殊性。首先美國醫(yī)藥和醫(yī)保體系創(chuàng)新水平極高，是全球創(chuàng)新藥研發(fā)和面世的頭號陣地，在全球頂尖的總體規(guī)模和人均醫(yī)療費用、用藥費用支持下，美國創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械、醫(yī)院建設(shè)均處于世界最先進水平。在《新聞周刊》評選的《世界最佳醫(yī)院2023》中，前5名美國醫(yī)院占據(jù)4席，前10名中占據(jù)5席，前20名中占據(jù)8席。新藥上市方面，全球銷售額前三百藥物中大約2/3首先在美國上市，27%將美國作為第二個上市區(qū)域，合計超過90%，美國市場可以持續(xù)享受新藥品新器械帶來的療效優(yōu)勢。但另一方面由于美國創(chuàng)新藥定價很高，美國人均費用同樣遠(yuǎn)高于全球其他國家，造成社會醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)沉重。根據(jù)IQVIAMIDAS數(shù)據(jù)，美國仿制藥出廠價格甚至低于其他主要發(fā)達(dá)國家，僅相當(dāng)于日本的40%左右（但必須考慮到日本渠道加成空間非常小），英國的70%左右；美國仿制藥用量占比很高，非品牌仿制藥占美國處方總量的84%，比OECD國家平均份額要大得多；但僅占美國處方藥總量的11%的品牌藥創(chuàng)新藥占用了美國處方藥支出的82%，且出廠價格遠(yuǎn)高于其他主要發(fā)達(dá)國家定價，導(dǎo)致美國用藥費用高企。此外，分配不均問題同樣是困擾美國醫(yī)療體系的一大問題，在如此高的整體和人均醫(yī)療費用水平下，美國無論從人均壽命預(yù)期、嬰兒夭折率均處于發(fā)達(dá)國家中很差水平，醫(yī)療保障體系的效率和公平性存在疑慮。發(fā)達(dá)先進與昂貴低效同時存在，對其他國家來說過于奢侈“高舉高打”的“美式”醫(yī)療體制和醫(yī)藥創(chuàng)新體制，不僅對于發(fā)展中國家過于“奢侈”，其實對日本、歐洲和全世界大部分國家來說都不具備可復(fù)制性。從這個意義上看，醫(yī)藥投研簡單地“對標(biāo)美國”很多時候不僅容易對個體企業(yè)和品種做出過于樂觀的判斷，甚至?xí)Ξa(chǎn)業(yè)發(fā)展方向和價值取向產(chǎn)生錯誤認(rèn)知。相比之下，西歐北歐發(fā)達(dá)國家、東亞日本、韓國和新加坡等國家醫(yī)保和醫(yī)藥發(fā)展的經(jīng)驗反而能給予A股醫(yī)藥投研思考更多參考價值?？紤]到人口背景、文化和發(fā)展軌跡上的一些相似性，日本醫(yī)藥市場一直是一個具有極高研究價值的參考樣本。

日本并非一個“殘酷”或“失敗”的醫(yī)藥市場，和大部分發(fā)達(dá)國家水平接近之前的A股大部分醫(yī)藥投研報告將日本醫(yī)藥市場描述成“殘酷降價”的市場；將日本醫(yī)藥企業(yè)描繪成為“失敗者”行業(yè)和產(chǎn)業(yè)地位隕落的反面教材。但基于我們的研究，總體來看日本醫(yī)保體系支付水平和日本醫(yī)療市場規(guī)模，相較美國以外的其他發(fā)達(dá)國家并不遜色，而運行效率更是優(yōu)秀。從民生效益看效率很高日本以發(fā)達(dá)國家中中等的人均醫(yī)療費用水平，實現(xiàn)了全球頂尖的人口預(yù)期壽命和幾乎最低的嬰兒夭折率?？紤]到日本醫(yī)療體系分散，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)重，人均病床和醫(yī)院數(shù)量多于美國和歐洲，整個體系的運行效率是非常高的；從規(guī)?？纯偭客怀?，增長也不差從規(guī)模看，日本是全球第三大單一國家處方藥品市場，僅次于美國和中國，相當(dāng)于德國和法國之和。雖然日本在20世紀(jì)80年代以后經(jīng)歷了人均GDP增長停滯、GDP下滑和總?cè)丝诘瓤偭吭鲩L壓力，但日本醫(yī)療費用依然保持了穩(wěn)定而持續(xù)的規(guī)模增長，日本總體醫(yī)療費用超過40兆日元，GDP占比穩(wěn)步提升，這一增長放在日本整體經(jīng)濟長期增長緩慢的大環(huán)境中同樣可觀。從定價看也是發(fā)達(dá)國家正常水平從平均藥價的角度看，日本雖然遠(yuǎn)低于美國，略低于德國，但相比英法意等國比較接近，并沒有明顯偏低；甚至日本的仿制藥價格在主要發(fā)達(dá)國家中還算較高水平。其實無論是從醫(yī)保制度、支付水平還是價格形成機制等方面看，日本和歐洲主要發(fā)達(dá)國家（如德、法、英）的情況整體接近，大同小異。對日本醫(yī)?？刭M與醫(yī)藥發(fā)展的路徑梳理具有十分突出的意義，既能為國內(nèi)未來醫(yī)藥政策預(yù)測提供參考，也能為從日本醫(yī)藥企業(yè)興衰中汲取個股投資經(jīng)驗。同時我們看到，日本的醫(yī)藥市場規(guī)模持續(xù)增長的情況下，20世紀(jì)90年代以后日本藥品和器械行業(yè)確實出現(xiàn)了一定程度上的競爭力衰退和創(chuàng)新力減弱，我們也將在本報告對這種變化的原因進行探討。日本醫(yī)保醫(yī)藥控費路徑復(fù)盤：多管齊下，壓縮藥占比和渠道空間日本醫(yī)保政策轉(zhuǎn)嚴(yán)的根源性因素在于人口與經(jīng)濟拐點形式分散實質(zhì)統(tǒng)一的中央醫(yī)保：20世紀(jì)50年代以前，日本的醫(yī)保以雇員醫(yī)保（職工醫(yī)保）為主；50年代以后“全民皆?！边M入進程。1958年，日本頒布了新的《國民健康保險法》，要求雇員保險覆蓋以外的所有國民都必須加入國民醫(yī)保，1961年，全國的市町村開始實施新的國民醫(yī)保事業(yè)，接近全民覆蓋。雖然日本醫(yī)保不像韓國等實現(xiàn)了形式上的一體化，但從監(jiān)管、支付定價等標(biāo)準(zhǔn)上來看，各個保險組合仍是高度統(tǒng)一和集中的。厚生勞動省及其咨詢機構(gòu)中央社會保險醫(yī)療協(xié)議會（中醫(yī)協(xié)）對全國的醫(yī)藥診療市場具有強控制力。不同地域不同機構(gòu)的醫(yī)藥產(chǎn)品定價非常接近，且藥品器械產(chǎn)品和診療行為只有得到中央醫(yī)保機構(gòu)的準(zhǔn)入和報銷，才能在日本有可觀規(guī)模的銷售。1985年特別是1990年以后，戰(zhàn)后嬰兒潮老去，日本老年人占比迅速提升，從明顯低于英美法德的水平，在15年之內(nèi)一躍成為發(fā)達(dá)國家中老齡化最嚴(yán)重的國家。由于日本經(jīng)濟形勢的變化和醫(yī)保支付的壓力，80年代以后日本醫(yī)保進行了多次調(diào)整（如廢除老年人免費醫(yī)療、調(diào)整籌資模式和保險組合等）。2008年日本出臺了高齡老人醫(yī)療保險制度，將65歲以上的老年人作為高齡者（其中65歲至74歲為前期高齡者，75歲以上為后期高齡者，65歲至74歲中身體有特定殘疾的也視為后期高齡者）,根據(jù)前期高齡者與后期高齡者的特點實施不同的醫(yī)療保障。日本人口與經(jīng)濟雙重見頂，疊加老齡化的快速到來，日本醫(yī)保收支面臨空前壓力。2013年以后，日本醫(yī)療費用超過40萬億日元，2022年估計超過46萬億日元（厚生勞動省估算值，具體核算尚未公布）。以2017年為例，除去自費部分和醫(yī)?；I資，政府預(yù)算2017年需支付16萬億左右費用（大約40%），其中中央政府直接支付11萬億左右。相比之下，同年日本全國公共建設(shè)預(yù)算大約6萬億，教育預(yù)算約5萬億。同時日本存在著廣泛的藥價和器械價格偏高問題，根據(jù)Chew,Smith,andWells,1980年代初日本的藥品價格比瑞士和西德高出17%，比英國高出40%以上，比法國或意大利高出60%以上。為了應(yīng)對這樣的壓力，日本在醫(yī)藥、醫(yī)保與醫(yī)政管理方面采取了多方面措施，多管齊下，控制支出過快增長。定價端：新進醫(yī)保嚴(yán)格控價，老品種定期改定價倒逼二次議價總的來講，日本政府和醫(yī)保只管制藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，而不管制市場價格。終端（如醫(yī)院）實際采購與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差額即為醫(yī)院和藥店的結(jié)余利潤。日本醫(yī)保調(diào)控全國藥品、器械、試劑價格的主要方式，一是控制新品種進入日本的醫(yī)保報銷價格，二是每兩年（2021年后改為每年）對存量產(chǎn)品醫(yī)保報銷價格進行改定和重算。由于日本中央醫(yī)保對全國的報銷覆蓋面積極大，因此中央醫(yī)保的準(zhǔn)入是醫(yī)藥產(chǎn)品能在日本實現(xiàn)有效銷售的重要前提之一。一般產(chǎn)品的醫(yī)保準(zhǔn)入往往與藥品器械審批流程幾乎同步進行，在獲批的60-180天內(nèi)就可以獲得醫(yī)保準(zhǔn)入。新品準(zhǔn)入定價上，無論是器械還是藥品,日本的機制都較為類似：對于有類似藥品/器械的新準(zhǔn)入品種，對其定價主要參考已經(jīng)有醫(yī)保價格的現(xiàn)有品種；如果新獲批品種存在機制/療效/給藥等方面的優(yōu)勢，可以申請按一定百分比加成如果是全新的品種，則主要采用成本加成法，考慮制造/進口成本、營業(yè)利潤、流通加價、消費稅款等因素，計算合理的報銷價格以上兩種定價機制均會參考新準(zhǔn)入品種在國外的銷售價格，如果計算結(jié)果較海外水平過高或者過低，則予以調(diào)整對仿制藥定價則更加簡單直接，日本根據(jù)首仿藥和一般仿制藥的差異實行遞減定價法。從2021年開始，新進入醫(yī)保的仿制藥價格上限是原研藥的50%(超過10個品種的口服制劑是40%)，生物類似藥上限是原研藥價格的70%(超過10個品種的口服制劑是60%)。此外，如果該通用名已經(jīng)有仿制藥上市，新進入的仿制藥應(yīng)與已有仿制藥中最低價格持平。對于存量藥品價格，日本醫(yī)保有制度化的調(diào)查機制，不斷采集醫(yī)院終端的采購價格，并每兩年（2021年后改為每年）對部分或全部藥品的報銷價格進行再審查，以藥品為例，2022年日本藥品價格調(diào)查得到的價格偏差值（即日本醫(yī)保報銷價格與醫(yī)院實際采購價格之間的差距）大約在7%左右，而厚生勞動省確定的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)為：除了一些豁免品種外（低價藥、原材料價格大幅上漲、孤兒藥或應(yīng)急用藥等情況），醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)偏差值高于4.375%的藥品均需要重新調(diào)整價格，新報銷價格為（醫(yī)院實際采購價格+消費稅）*102%。因此全國各個醫(yī)院出于自身經(jīng)營需要，每年與藥品供應(yīng)商議價降低藥品的采購價格，而全國加權(quán)平均的采購價格的下行則會觸發(fā)醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)，從而形成螺旋降價效應(yīng)。此外由于仿制藥數(shù)量過多、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)多而分散的情況，從2014年開始，厚生勞動省以藥品支付標(biāo)準(zhǔn)改革為切入點，對仿制藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整引入“價格帶”匯總機制。依據(jù)歷史經(jīng)驗來看，近年每次價格改定對國內(nèi)藥費支出的壓縮幅度都在5-10%之間，也有力推動了日本國內(nèi)藥占比穩(wěn)步下降。供給端：重點抓仿制藥比例提升，原研和仿制藥相互聯(lián)動競爭帶來降價仿制藥在療效上幾乎等同于原研藥，而價格則顯著低于原研，其普及將有助于減輕患者的負(fù)擔(dān)并改善健康保險財務(wù)狀況。因此日本醫(yī)政與醫(yī)保也在持續(xù)、不遺余力地鼓勵提高仿制藥比例。2007年，日本政府推出《促進仿制藥安全使用行動計劃》，計劃日本的仿制藥替代率應(yīng)在2012年達(dá)到30%以上。但根據(jù)2013實際調(diào)查估計，這一替代率只達(dá)到了24.8-26.3%左右。為此日本政府制定《進一步促進仿制藥使用路線圖》，確定仿制藥替代目標(biāo)在2017年中期（平成29年）達(dá)到70%以上，在2018財年（平成30年）至2020財年末（平成32年）之間盡快達(dá)到80%以上。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，《計劃》和《路線圖》從供應(yīng)、質(zhì)量保證、醫(yī)保報銷等方面制定了大量促進和優(yōu)待措施，同時積極展開宣傳，引導(dǎo)、激勵醫(yī)生和藥師多開多配仿制藥/通用名處方。根據(jù)厚生勞動省數(shù)據(jù)，到2022年仿制藥替代率為79%，已經(jīng)基本達(dá)到這一目標(biāo)水平。隨著生物藥在醫(yī)保整體支出中的比重不斷提升，日本政府希望2029年日本生物類似物（BLAs）的替代率也能達(dá)到60%。為了糾正仿制藥數(shù)量過多、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)多而分散的情況，日本采取“價格帶”匯總的機制調(diào)整仿制藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將統(tǒng)一原研藥的仿制藥匯總為不超過三個價格帶，極大的簡化了仿制藥價格體系，防止利用同通用名下的復(fù)雜價格造成醫(yī)保資金不必要消耗。此外，聯(lián)動規(guī)則的存在使原研藥在一定年限后也會受到仿制藥壓力下調(diào)報銷價格。醫(yī)療端：醫(yī)藥分家處方外流超八成，DPC/PDPS制度控制住院天數(shù)盡管早期就已經(jīng)認(rèn)識以藥養(yǎng)醫(yī)容易滋生過度用藥和藥物損害，日本從“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“醫(yī)藥分離”經(jīng)歷了漫長的歷程。盡管19世紀(jì)就已經(jīng)提出“醫(yī)藥分業(yè)”概念，1955年前后醫(yī)藥分業(yè)法頒布，但很長時間都并未得到有效執(zhí)行。1974年，政策再度強化推進醫(yī)藥分業(yè)制度，醫(yī)生的處方費提升至原來的5倍（500日元），以藥養(yǎng)醫(yī)的情況真正開始得到改善。這一年也因此被稱為“日本醫(yī)藥分業(yè)元年”。其后經(jīng)過了復(fù)雜的利益博弈和政策調(diào)整，日本政府通過上調(diào)醫(yī)生診療收入、設(shè)置醫(yī)藥調(diào)劑費和處方流出費、提高藥師專業(yè)性、減少醫(yī)院藥品報銷和采購之間的利益空間等多方面措施，同時大力加強對醫(yī)生行為的監(jiān)管和對藥企商業(yè)賄賂行為的打擊，20世紀(jì)90年代以后日本醫(yī)藥分離終于有了較快速的突破。1997年厚生省指示37家全國重點公立醫(yī)院要求處方外流率達(dá)到70%以上，此后全國藥品分工進展迅速，2003年全國處方受理率（即院外比例）首次超過50%。實行“醫(yī)藥分業(yè)”以后，醫(yī)師只開具處方，患者優(yōu)先選擇醫(yī)師配藥時才直接參與配藥，而藥師則根據(jù)醫(yī)師處方調(diào)配藥品，并有指導(dǎo)患者服藥、出售非處方藥、建議患者咨詢醫(yī)師的權(quán)利。醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營與持續(xù)降價措施形成了有效的組合拳，一方面使得醫(yī)生醫(yī)院在藥品上越來越無利可圖，且受到制度約束越來越難以實現(xiàn)利益驅(qū)動的用藥行為；另一方面也給予醫(yī)生醫(yī)院明確的報酬和激勵，通過診療和處方費用補償醫(yī)生，并建設(shè)了完善的院外藥房體系和人數(shù)可觀的藥劑師隊伍。在降價和外流共同作用下，藥費在國民健康醫(yī)療費用（也就是整個國家的“藥占比”）在1997年以后迅速下降，這也是日本醫(yī)?？刭M的關(guān)鍵性戰(zhàn)役。DPC制度控制住院天數(shù)，壓縮過度診療行為為了提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療支出，2003年開始日本建立了非常有本國特色，區(qū)別于美國的DRGs制度的DPC/PDPS制度（DiagnosisProcedureCombination，疾病診斷相關(guān)分組；Per-DiemPaymentSystem，按日支付系統(tǒng)。以下簡稱DPC制度）。DPC制度的一大特點是按住院日付費而非簡單按人頭/按病種/按個案付費。而且，這一制度將按日計費和按件計費相結(jié)合，一部分高價值項目排除在每日定額之外，仍然按照項目付費。這種設(shè)計也是從日本老年病人多，住院時間長的特點出發(fā)，力求縮短不合理的住院時間。DPC支付中的預(yù)付制部分基于每個診斷組中患者平均住院天數(shù)(averagelengthofstay，ALOS)實行分3期費率遞減的按日預(yù)付，同疾病情況下住院時間越長，報銷標(biāo)準(zhǔn)越低。DPC制度基于日本老年人多，且患者偏好長期住院的熱點，提高醫(yī)院病床利用效率，倒逼醫(yī)院和醫(yī)生優(yōu)化醫(yī)療行為。同時，將高價值治療項目單獨計費而非完全按病種人頭包干，避免推諉病人和高價值醫(yī)療項目過度控制影響療效。截止2022年4月，日本DPC/PDPS制度已經(jīng)覆蓋超過1700家醫(yī)院和48萬張病床。日本企業(yè)確實存在全球競爭力和產(chǎn)業(yè)地位下滑，原因是多方面的很多研究和產(chǎn)業(yè)觀點將日本醫(yī)藥企業(yè)競爭力的下降歸咎于1980年代以后日本的控費降價和醫(yī)改措施，但我們認(rèn)為這些措施雖然力度較大，但總體仍然是循序漸進的，且是對過去偏高的藥械價格的糾正。當(dāng)前日本總體醫(yī)藥產(chǎn)品價格，與美國以外大部分發(fā)達(dá)國家相比也相差不大。因此，日本企業(yè)競爭力的這種停滯和衰退并不能簡單以政策過嚴(yán)來解釋，但以下一些事實值得重點參考。日本醫(yī)藥市場在整體經(jīng)濟下行環(huán)境中呈現(xiàn)了極其穩(wěn)定增長，但本國企業(yè)丟失了市場份額無論是總體醫(yī)療費用，還是藥品市場和醫(yī)療器械市場的具體規(guī)模，都在日本嚴(yán)格的醫(yī)?？刭M政策措施及日本經(jīng)濟整體停滯不前的環(huán)境里，實現(xiàn)了非常穩(wěn)定的長期成長，這充分的體現(xiàn)了醫(yī)藥板塊的需求剛性和成長確定性。但我們發(fā)現(xiàn)，在總“蛋糕”規(guī)模不斷成長時，日本本土企業(yè)的絕對體量卻增長乏力，進口產(chǎn)品比例越來越高。匯率上升導(dǎo)致進口性價比提升，本土企業(yè)喪失競爭力1985年以后，由于日元對美元大幅升值，日本本國藥品和器械企業(yè)的價格競爭力大幅度減弱。不僅國內(nèi)市場迎來大幅度的進口沖擊，日本醫(yī)藥產(chǎn)品出海也變得困難。疊加上日本醫(yī)藥企業(yè)分散規(guī)模普遍偏小的問題，本國醫(yī)藥制品在成本上的劣勢被進一步放大。企業(yè)數(shù)量多規(guī)模較小，少數(shù)出海企業(yè)做大做強在日本經(jīng)濟騰飛時期（60-80年代），日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高度景氣，醫(yī)療費用迅速增長，日本藥品與器械企業(yè)數(shù)量眾多，但平均規(guī)模較小。隨著日本經(jīng)濟進入停滯期，以及醫(yī)藥創(chuàng)新研究和臨床成本越來越高，成功概率越來越小，集中度偏低企業(yè)規(guī)模偏小的日本醫(yī)藥企業(yè)面對全球生物醫(yī)藥競爭愈發(fā)舉步維艱。我們在研究中發(fā)現(xiàn)一個明顯與中國不同的現(xiàn)象：日本醫(yī)藥企業(yè)整體上規(guī)模大的企業(yè)增長更快。生物醫(yī)藥尤其是創(chuàng)新藥研發(fā)越來越成為巨頭的游戲，只有頭部企業(yè)才有投入大量研發(fā)費用支持多個項目，平均風(fēng)險，實現(xiàn)長期發(fā)展和技術(shù)領(lǐng)先；日本本土市場政策趨嚴(yán)，競爭壓力升高，大企業(yè)具備更高的海外收入比例，而海外市場整體增長機會明顯多于日本本土20世紀(jì)80年代以后，武田制藥、第一三共、泰爾茂、希森美康等少數(shù)藥品和器械企業(yè)，正是成功在海外市場特別是美國和西歐市場取得突破，才有了長期的超額成長。雖然產(chǎn)業(yè)集中度低的弊病也一直困擾著日本企業(yè)，但出清也一直在進行之中：從1997年到2021年，日本醫(yī)藥企業(yè)收入明顯向頭部集中。產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)老化，新興品類存在感低我們過去對日本醫(yī)療器械和藥品的研究發(fā)現(xiàn)了一個共同現(xiàn)象——日本醫(yī)藥企業(yè)的競爭力衰退有著明顯的結(jié)構(gòu)性，例如：日本醫(yī)療器械企業(yè)在光學(xué)、電子、機械領(lǐng)域積淀深厚，其大型影像放射、內(nèi)窺鏡、超聲檢查、部分體外診斷等產(chǎn)品直至今日仍有不錯的競爭力，而這些領(lǐng)域正是日本70-80年代醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)強國時期最為擅長的傳統(tǒng)強勢領(lǐng)域；相反在90年代以后興起的進展迅速的新型材料、高值耗材等領(lǐng)域，日本企業(yè)份額和影響力很小。藥品端的情況類似，日本企業(yè)在小分子領(lǐng)域有著不錯的積累，而在大分子生物藥領(lǐng)域建樹有限。根據(jù)厚生勞動省2021年指出，日本企業(yè)在小分子藥物領(lǐng)域的產(chǎn)品中占有近全球10%的市場份額，而在新生物制藥領(lǐng)域的開發(fā)產(chǎn)品中只有3%左右的市場份額。在生物制藥CRO/CMO/CDMO領(lǐng)域，除富士膠片有一定行業(yè)影響力外，日本企業(yè)整體競爭力同樣不強。簡而言之，越是新的品類品種，日本企業(yè)的競爭力越弱。根據(jù)ITIF統(tǒng)計，從1995年到2018年，日本在全球制藥行業(yè)的增加值份額下降了70%，從18.5%下降到5.5%。日本藥企在20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)了全球29%的新藥物分子，但在接下來的20年里這個比例持續(xù)下降，到2010年代下降到只有7%左右。值得注意的是，至少從頭部企業(yè)的研發(fā)投入比例來看，日本企業(yè)并不吝嗇于研發(fā)投入，創(chuàng)新競爭力衰落更大程度上是由于整體市場體量的局限性、日本企業(yè)的成本劣勢、人口和國力增長陷入停滯，以及海外企業(yè)對日本市場的強大沖擊。產(chǎn)業(yè)復(fù)盤啟示：日本軌跡可以參考，但中國企業(yè)有更光明機會除了上面的問題，還有一些學(xué)術(shù)和產(chǎn)業(yè)研究討論了日本醫(yī)藥體制的其他問題如審批緩慢、不重視研究與產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化、基礎(chǔ)投入不足、整體監(jiān)管較為官僚和刻板等。過去我們將日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)作為一個相對“失敗”的產(chǎn)業(yè)范例或者悲觀樣本，但我們此次的分析卻不支持這種結(jié)論。事實的情況要遠(yuǎn)比這種簡單的判斷敘述復(fù)雜。整體上看，日本的醫(yī)藥醫(yī)療政策是醫(yī)保形勢下不得已的選擇，也是相對科學(xué)和循序漸進的；醫(yī)療監(jiān)管機關(guān)盡管稍顯官僚和老派，但整體決策問題不大。同樣日本的企業(yè)也沒有犯下嚴(yán)重的錯誤，他們不斷提高效率，堅持投入研發(fā)，積極探索海外，取得了相當(dāng)成果，也誕生了一批優(yōu)秀的跨國企業(yè)。但相比之下，美國同行擁有無可比擬的美國龐大市場優(yōu)勢和強大資本支持；歐洲藥企至少擁有廣闊的歐洲統(tǒng)一市場和進軍美國的語言文化優(yōu)勢；在成本因素和國勢的局限下，即使日本市場并不算太小，即使投身國際化進程已經(jīng)十分積極，日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)終究緩緩走向衰老。醫(yī)藥行業(yè)在日股中依然有超額收益但我們必須看到，上述分析只是考慮日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)全球地位相比其巔峰有所下降，其產(chǎn)業(yè)水平仍維持在世界先進水平，也仍不斷有優(yōu)秀的跨國巨頭涌現(xiàn)。與本國其他產(chǎn)業(yè)相比，日本醫(yī)藥股也跑出了長時間的超額收益。在日本經(jīng)濟“失去的30年”里，生物和醫(yī)藥行業(yè)指數(shù)在制造業(yè)中表現(xiàn)出穩(wěn)定和高增長。在東證前50名的市值中，醫(yī)藥行業(yè)的份額上升到9%，較其他行業(yè)有明顯優(yōu)勢。同時，日本biotech公司也在銳意進取，從2010年到2020年，日本生物和醫(yī)藥行業(yè)中的biotech公司群體市值增長到1.9兆日元規(guī)模，上市公司數(shù)量從13家增加到34家，銷售規(guī)模也從300億日元增長到1100億日元。中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)擁有更光明的未來，源自成本與市場優(yōu)勢我們研究日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，并非簡單認(rèn)為中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)會復(fù)刻其命運。日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的監(jiān)管路徑和企業(yè)行為可以提供參考，但通過分析其發(fā)展軌跡和經(jīng)驗教訓(xùn)，我們認(rèn)為中國醫(yī)藥擁有兩個日本企業(yè)所不具備的巨大優(yōu)勢由于人口和體量的巨大優(yōu)勢，目前中國醫(yī)藥市場規(guī)模已經(jīng)超過了日本，全球僅次于美國，且仍有人均衛(wèi)生費用和醫(yī)療需求仍有較大提升空間，增長速度可觀；龐大的本土市場為高質(zhì)量企業(yè)的孕育提供了肥沃土壤；中國本土醫(yī)藥企業(yè)有著顯著的成本優(yōu)勢，節(jié)約醫(yī)保資金的必然選擇是國產(chǎn)產(chǎn)品。日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的衰退的一個重要因素在于1980年代以后，日本人均GDP高于美國，市場狹小且分散，創(chuàng)新和制造成本成為了日本的巨大產(chǎn)業(yè)劣勢?；谶@兩個優(yōu)勢，我們有理由相信，中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)完全有能力和空間達(dá)到比日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)巔峰時期更高的全球地位，而日本的經(jīng)驗教訓(xùn)也為中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)提供了重要啟示。同時，當(dāng)前中國在人口與醫(yī)保形勢上同樣面臨一系列和日本歷史上類似的問題，因此對監(jiān)管政策調(diào)整的決心和行業(yè)格局變化的不可逆性應(yīng)有充分預(yù)計，僥幸心理并不可取，未來產(chǎn)業(yè)的贏家一定是適應(yīng)新形勢下的能力要求的企業(yè)。

未來中國醫(yī)藥的兩大價值方向：要么頂尖創(chuàng)新，要么多快好省，或者兼而有之參考日本經(jīng)驗，我們認(rèn)為中國未來的頂尖醫(yī)藥企業(yè)必須具備兩項突出能力中至少一項，甚至兼而有之：要么打造最高質(zhì)量創(chuàng)新，主打突破海外頂尖市場（如美國），具備強產(chǎn)品力和高度領(lǐng)先性；要么