危重病人的營養(yǎng)管理2007.4

危重病人的營養(yǎng)支持山東省千佛山醫(yī)院ICU

張淑香營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來侵害、維護(hù)生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。人體必需營養(yǎng)素巨營養(yǎng)素碳水化和物1-2%脂肪10-15%蛋白質(zhì)15-18%微營養(yǎng)素3-4%維生素電解質(zhì)微量元素水:55-65%碳水化和物1.由C、H、O三種元素組成，人體主要能量來源.中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞(唯一)2.消化吸收:食物(45-55);淀粉,小腸水解,單糖:葡萄糖,果糖,乳糖3.糖的代謝線粒體,主要有氧氧化,38個ATP,RBC,無氧酵解:2個ATP,乳酸中毒碳水化和物4.糖原:肝糖原100g,饑餓;肌糖原150-400g,肌肉活動.禁食24h耗盡;過量糖轉(zhuǎn)換脂肪5.糖異生:乳酸,丙酮酸,甘油,氨基酸6.糖和胰島素:糖的利用率5mg/kg.min,超過,發(fā)生高血糖7.靜脈輸注0.5g/min,RI分泌增加,6h新平衡每日需要量:成人>100g/d、<250g/d碳水化和物功能1,主要供能物質(zhì)2,提供能源和碳源3,組織和細(xì)胞的重要組成部分臨床應(yīng)用:葡萄糖,果糖是重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。供給較高的非蛋白質(zhì)熱卡(9.3Kcal/g)。空腹50%的能量來自脂肪,禁食1-3天,85%的能量來自脂肪脂肪脂肪1.脂肪(甘油三脂)儲能和供能;水解為甘油和脂酸2.經(jīng)過三羧酸氧化供能,中間產(chǎn)物:酮體,也可供能,心,腎,肌肉,腦可利用,大量酸中毒3.脂肪酸分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸。多不飽和脂肪酸人體不能合成(必需脂肪酸)，必須從外界攝入。不飽和脂肪酸具有降低血脂、膽固醇的作用。多見于植物油、深海魚類脂肪功能供給熱能幫助脂溶性維生素吸收和利用增加食物美味及飽腹感按三酸甘油脂的結(jié)構(gòu)分為長、中、短三類◆長鏈三酸甘油脂(LCT)對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用并容易造成肝臟的脂肪浸潤?！糁墟溔岣视椭∕CT）可明顯減輕阻抑作用和肝臟的脂肪浸潤，進(jìn)入線粒體時不需要肉毒堿轉(zhuǎn)運?！舳替溔岣视椭⊿CFA）對結(jié)腸有營養(yǎng)作用，對小腸黏膜有保護(hù)作用，并能有效的防止腸道細(xì)菌易位。

脂肪酸TPN成分及選擇第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳含較少的多不飽和脂肪酸含較多的多不飽和脂肪酸及ω6/ω3LCT(含大豆油)英脫利匹特

MCT/LCT

(含橄欖油、大豆油)力能(大豆油/MCT/橄欖油/魚油)尤文脂肪乳的發(fā)展MCT/LCT與LCT乳劑的主要區(qū)別如下

對蛋白質(zhì)代謝的影響

對肝功能和肝臟完整性的影響血漿廓清率脂肪TPN成分及選擇MCT在肝細(xì)胞內(nèi)直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行?-氧化血漿廓清率

摘自：Wicklmayr,M.,Rett,K.,Dietze,G.,andMehnert,H.JPEN12(1988)68-71對蛋白質(zhì)代謝的影響摘自：Sailer,D.GerinnungsparameterundS?uren-Basen-StatusunterInfusionMCT-haltigerFettemulsionen.Beitr.InfusionstherapieKlinEn?hr.,Vol20.p.88-98.KargerVerlag.Base(1988)L?hlein.D.,andHaessner,J.Beitr.InfusionstherapieKlin.Ern?hrungvol.20,pp156-164,KargerVerlag,Basel,1988摘自：Uhlemann,M.,Plath.C.,Heine,W.,Wutzke,K.-D.,Müller,M.,andKracht,M.ClinicalNutrition9(1989(84,SpecialSupplement對蛋白質(zhì)代謝的影響MCT/LCT對肝功能的影響

摘自：Carpentier,Y.,Siderova,V.,Bruyns,J.,andRubin,M.ClinincalNutrition8(1989)31,SpecialSupplement摘自：Carpentier,Y.,Siderova,V.,Bruyns,J.,andRubin,M.ClinincalNutrition8(1989)31,SpecialSupplementMCT/LCT對肝功能的影響

蛋白質(zhì)是生物體的基本組成成分之一，也是含量最豐富的高分子物質(zhì)，約占人體固體成分的45%，分布廣泛，幾乎所有的器官組織都含有蛋白。生物體結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，其蛋白種類和功能也就越繁多。蛋白質(zhì)

蛋白在維持機(jī)體正常的生長、更新、修補(bǔ)及代謝調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮了非常重要的作用。蛋白也是能源物質(zhì)，每克蛋白在體內(nèi)氧化分解可產(chǎn)生約4Kcal的能量。組成蛋白分子的元素主要有碳,氫,氧,氮和硫.各種蛋白的含氮量很接近，平均為16%。蛋白處于不斷降解與合成的動態(tài)平衡，體內(nèi)每天約有蛋白的1%～2%被降解。蛋白質(zhì)正常成人蛋白質(zhì)的生理需要量0.8~1.0g/(kg.d)疾病和恢復(fù)期需要1.0g~1.5g/(kg.d)，可能隨代謝的變化提高到2～3g/(kg.d)人體每日所需熱能的10%～15%來自蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)氨基酸是組成蛋白的基本單位，因而要促使內(nèi)源性蛋白的合成必須供給肌體合成蛋白的原料--氨基酸。氨基酸是臨床蛋白質(zhì)補(bǔ)充的主要形式。氨基酸必需氨基酸（EAA）八種氨基酸的分類半必需氨基酸:組氨酸,精氨酸條件必需氨基酸

賴氨酸,脯氨酸,谷氨酰胺

非必需氨基酸（NEAA）其它10種氨基酸氨基酸必需氨基酸（EAA)必需氨基酸是成人體內(nèi)不能合成或合成速度不能滿足機(jī)體的需要，必須從膳食補(bǔ)充的氨基酸稱為必需氨基酸（EAA），即亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸,賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、氨基酸優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)指蛋白質(zhì)中的必需氨基酸含量和比值（氨基酸模式）以及必需氨基酸（EAA）與非必需氨基酸（NEAA）的比值十分接近人體需要的蛋白質(zhì)。如全蛋類或奶類。蛋白質(zhì)最佳的EAA/NEAA比值：44.8％樂凡命平衡型18種氨基酸注射液優(yōu)質(zhì)氨基酸的特點最佳的E/T比值：2.8EAA:NEAA(必需氨基酸:非必需氨基酸)=40～50％:50～60％E:T(必需氨基酸:總氮量)=2.8白蛋白氨基酸蛋白制劑外源性蛋白質(zhì)的作用●增加血容量、增加膠體滲透壓●不能直接參與組織合成●不是營養(yǎng)品●半衰期≤21d白蛋白①外源性白蛋白難以轉(zhuǎn)化成內(nèi)源性蛋白外源性白蛋白的缺陷合成速度較慢,合成比例較小②輸注白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性蛋白的合成③輸注白蛋白有醫(yī)源性感染的危險④白蛋白作為氮源成本過高白蛋白(10克/支)樂凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白補(bǔ)充50克57.2克每日花費1500~2000元/d137元/d外源性白蛋白的缺陷水作用：體內(nèi)最好的潤滑劑和溶劑，人體必不可缺的營養(yǎng)素。淡水、不含咖啡因的草本茶是較好的水份補(bǔ)充的健康選擇。汽水、咖啡及酒不視為好的選擇。水功能促進(jìn)食物的消化吸收維持正常的血液循環(huán)及排泄調(diào)節(jié)體溫滋潤組織表面，減少器官間的磨擦維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡電解質(zhì)與微量元素電解質(zhì);鉀,鈉,鈣,鎂,氯,磷微量元素鐵、銅、碘、鋅、錳、鈷等礦物質(zhì),含量極少并且機(jī)體不能制造的稱為微量元素來源：蔬菜、水果、牛奶、魚類、肉類、蛋類、大豆制品、豆類和果仁

維生素水溶性維生素維生素B1、B2、C、煙酰胺、B6、B12、葉酸、泛酸等脂溶性維生素維生素A、D、E、K等分類維生素作用參與三大營養(yǎng)成分的代謝維護(hù)機(jī)體的生理和生化功能有利于組織器官的修復(fù)和功能維護(hù)

維生素TPN成分及選擇營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)過剩營養(yǎng)缺乏隨著生活水平提高，營養(yǎng)意識增強(qiáng)，營養(yǎng)過剩大大超過營養(yǎng)缺乏。危重病人的營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度的營養(yǎng)不良，而ICU病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎高達(dá)100%。且住院時間越長，營養(yǎng)不良的情況就越嚴(yán)重、復(fù)雜。營養(yǎng)不良已經(jīng)成為ICU病人常見的致死性因素。營養(yǎng)不良的原因危重病人的代謝特點醫(yī)生與護(hù)士缺少有關(guān)營養(yǎng)學(xué)知識的己經(jīng)成為病人營養(yǎng)治療的主要障礙之一

S.P.ALLISON

(ESPEN主席2002)應(yīng)激反應(yīng)

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%～200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分解為正常時的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡

分解激素

嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)嚴(yán)重感染危重病人代謝特點①分解代謝>合成代謝應(yīng)激

激活補(bǔ)體巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障礙）心血管(心源性休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)多器官功能障礙綜合征(MODS)危重病人代謝特點②

營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡、保存瘦肉體維護(hù)組織器官的功能；促進(jìn)病人康復(fù)營養(yǎng)支持的原則

合理的營養(yǎng)危重病人與一般病人營養(yǎng)支持的方式不同。對于急性期的危重病人來說，營養(yǎng)過低有可能影響機(jī)體的修復(fù)；營養(yǎng)過多會導(dǎo)致代謝紊亂。后者所造成的損害甚至較前者更加嚴(yán)重

危重病人需要合理的營養(yǎng)支持代謝支持是指

提供病人適量的營養(yǎng)底物防止?fàn)I養(yǎng)底物不足而影響機(jī)體各器官的代謝和功能

避免因過量的營養(yǎng)供給，加重機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能損害

代謝支持與代謝調(diào)理代謝支持與代謝調(diào)理代謝調(diào)理

應(yīng)用藥物、生物制劑等抑制體內(nèi)分解激素及細(xì)胞因子的生成，降低分解代謝，提高營養(yǎng)支持的效果。如促成蛋白合成——生長激素營養(yǎng)狀況的評價合理的營養(yǎng)支持基于對危重病人正確的營養(yǎng)評價尚缺乏一種公認(rèn)的最佳方法，臨床上常采用血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、體重和氮平衡體重指數(shù)等來初步評估營養(yǎng)狀態(tài)。參數(shù)輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)30～3521～30<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)1.50～1.751.00～1.50<1.00肌酐/身高指數(shù)(%)60～80<60淋巴細(xì)胞計數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800營養(yǎng)狀況的評價營養(yǎng)需要量的計算

通常采用兩種方法★按基礎(chǔ)能量消耗計算★按實際情況計算

其中即要考慮到患者的標(biāo)準(zhǔn)體重,又要考慮到患者身體情況、病變程度、營養(yǎng)狀況、實際體重等因素。根據(jù)綜合因素來確定營養(yǎng)的需求量，是目前臨床應(yīng)用較多的一種方法。。按基礎(chǔ)能量消耗計算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A（male）

=655+9.5W+1.8H-4.7A

（female）

（W：體重；H：身高；A：年齡）危重病人能量消耗校正系數(shù)

外科病人能量消耗校正系數(shù)病情因素校正系數(shù)病情因素校正系數(shù)體溫升高（>37℃，每1℃）1.12大面積燒傷1.50~2.50嚴(yán)重感染1.10~1.30呼吸窘迫綜合征1.20大手術(shù)近期1.10~1.30惡性腫瘤1.10~1.45長骨骨折/多發(fā)創(chuàng)傷1.10~1.30輕度饑餓0.85~1.00營養(yǎng)需要量的計算美國FDA推薦熱量:成人2000kcal/d

(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動--25~30

日?；顒?-30~40

重體力活動--40~50

嚴(yán)重?zé)齻?->50~55危重病人早期所給予的熱量一般在20～25kcal/（kg.d）即可，病人病情穩(wěn)定后可以將熱量漸增至35～40kcal/（kg.d）。在熱量的提供中應(yīng)適當(dāng)增加脂肪的比重，因為脂肪氧化時所產(chǎn)生的CO2、所消耗的能量及對氧氣的需求等大大低于碳水化合物。營養(yǎng)需要量的計算熱量來源——雙能源系統(tǒng)營養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物和蛋白組成非蛋白熱卡（糖和脂肪）雙能源系統(tǒng)非蛋白熱卡:氮=100～250:1糖脂比例=3:2或1:1蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)，氮：0.15~0.45脂肪1～1.5g/(kg.d)營養(yǎng)支持的途徑腸道——正常的生理性途徑

腸外——人為的治療性途徑●腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)

為危重病人提供更為全面豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，并有保護(hù)腸道功能，維護(hù)腸粘膜屏障等重要作用●腸外營養(yǎng)(TPN)為嚴(yán)重胃腸功能障礙或腸道完整結(jié)構(gòu)受到損傷的病人提供較為全面的營養(yǎng)，使消化道得以休息營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥較低預(yù)防菌群易位營養(yǎng)效果易受干擾病人花費較少較高并發(fā)癥容易菌群易位營養(yǎng)效果確切病人花費較高兩種營養(yǎng)途徑的利弊國內(nèi)外腸內(nèi)、腸外應(yīng)用情況1971-2002年營養(yǎng)支持病人38375例腸外營養(yǎng):腸內(nèi)營養(yǎng)9:1——4:6全營養(yǎng)概念

ConceptofTotalNutrition腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)不是互相競爭，而是互相補(bǔ)充20世紀(jì)外科領(lǐng)域的五大里程碑OrganTransplantationMedicalImaginationTPNICUKeyholeSurgeryTPN的發(fā)展及其意義1970s

TPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷1980s

TPN進(jìn)入平臺,EN復(fù)蘇1990s

EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用EN

PN（8~10:1）2000s

個體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展TPN的發(fā)展及其意義胃腸道功能障礙由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月PN適應(yīng)癥嚴(yán)重高血糖尚未控制早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月PN禁忌癥TPN成分及選擇水氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)碳水化合物維生素(Soluvit&Vitalipid)電解質(zhì)(

Glycophose)微量元素(Addamel)危重病人早期所給予的熱量一般在20～25kcal/（kg.d）即可，

病人病情穩(wěn)定后可以將熱量漸增至35～40kcal/（kg.d）。

營養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物和蛋白組成營養(yǎng)需要量熱量來源——非蛋白熱卡（糖和脂肪）雙能源系統(tǒng)非蛋白熱卡:氮=100～250:1糖脂比例=3:2或1:1蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)，氮：0.15~0.45脂肪1～1.5g/(kg.d)氨基酸原則上腸外營養(yǎng)中提供氨基酸的多少應(yīng)根據(jù)患者的需要而定通常：男：每天12-16克的氮提供女：每天8-12克的氮提供8.4%樂凡命平衡型18種氨基酸注射液1000毫升84克/6.25=13.6克TPN成分及選擇脂肪乳，一般為LCT和MCT各占一半。許多實驗證明MCT/LCT具有高效營養(yǎng)和良好的耐受性等優(yōu)點。TPN成分及選擇水溶性維生素：水樂維他脂溶性維生素維他利匹特是維生素A、D、E、K的復(fù)合制劑格利福斯(Glycophos)

國內(nèi)唯一的靜脈用磷制劑。安達(dá)美（Addamel)

目前國內(nèi)唯一的靜脈用復(fù)方微量元素制劑，包括鉻、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘。1.vanWayC.W.,etal.AnnSurg.177(1):103~111,19732.燕風(fēng)芝等：北京醫(yī)學(xué)，第3卷，第4期，232頁，19813.BaxterC.R.,etal.ComprehensiveTherapy.13(1):36~42,19874.NichoaldsG.E.,etal.Arch.Surg.112:1061~1064,19775.吳肇漢。實用臨床營養(yǎng)治療學(xué)。2001年10月第1版。445~449維生素高代謝狀態(tài)下需要量2~4支水樂維他B1(mg)16.56~12B2(mg)207.2~14.4菸酸(mg)10080~160B6(mg)1638~16葉酸(g)1200800~1600B12(g)15410~20生物素300~600120~240維生素C225~270200~400水溶性維生素的最佳選擇--水樂維他設(shè)計一個完整的營養(yǎng)配方,應(yīng)該考慮以下幾個問題★病人的病情(重要臟器功能；急、慢性期)★病人應(yīng)激情況(內(nèi)環(huán)境)★病人的營養(yǎng)狀況★需要的熱卡(糖:脂)★蛋白補(bǔ)充量(氮:非蛋白熱卡)★維生素和微量元素★胰島素★需要的液體量TPN應(yīng)用舉例一體重60kg患者早期TPN需要量熱卡按20kcal/(kg.d)計算，熱卡總量為1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白熱卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcalTPN應(yīng)用舉例◎8.5%樂凡命1000ml(供氮85/6.25=14g)安達(dá)美、水樂維他、維他利匹特、格利福斯鈉、鉀、鎂、鈣適量胰島素:糖=1:3～1:5液體總量約2000mlTPN配制順序1.將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)2.將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)3.將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)4.將葡萄糖液與氨基酸液混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)6.脂肪乳劑最后混入3L營養(yǎng)袋內(nèi),充分混勻5.磷和鈣制劑先經(jīng)充分稀釋后加入腸外營養(yǎng)液中TPN配制房間：層流或凈化；或具有空氣消毒設(shè)施（紫外線）地面.操作臺清潔消毒操作人員：無菌手術(shù)衣、無菌手套、口罩、帽子，洗手剪指甲；換拖鞋或穿鞋套層流配制臺（紫外線和風(fēng)機(jī)）TPN配制層流配制臺內(nèi)鋪無菌治療巾所有液體和針劑治療盤內(nèi)用75%酒精消毒擦拭或浸泡后一次性注射器，砂輪、三升袋等置層流臺內(nèi)消毒30分鐘嚴(yán)格無菌操作三升袋外寫明配制時間，操作者姓名，配方，病人姓名、床號等信息單瓶輸注還是全合一？PN輸注的方式單瓶輸注--不正確PN單獨輸注氨基酸供給能量不足時，機(jī)體將外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化成糖或酮體供熱，而無法有效的合成蛋白質(zhì)機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)。單獨輸注氨基酸高滲透壓,引起血管損傷、惡心等不良反應(yīng)。單瓶輸注葡萄糖高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮。高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險大。單獨輸注葡萄糖引起血糖波動。脂肪過快進(jìn)入血管單瓶輸注脂肪乳短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱。脂肪乳劑輸注過快：肝臟脂肪蓄積。一般要求，20%英脫利匹特250ml輸注時間>5h。脂肪顆粒聚集肺栓塞急性肺損傷影響患者的呼吸功能。如果PN的目的在于維持機(jī)體正常能量代謝，則三大代謝底物都必須同時投給，否則將導(dǎo)致營養(yǎng)供給的缺陷甚至發(fā)生并發(fā)癥。8-12hr4-7hr3-5hr糖FATAA多瓶串連PN類型三大營養(yǎng)物質(zhì)輸入速率不同，不易調(diào)節(jié)滴速。三大營養(yǎng)物質(zhì)滲透壓不同，體內(nèi)混合困難。全合一(ALL-IN-ONE，AIO)是目前最為常用的一種。既將所有PN制劑先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。AIO克服了單瓶輸注和多瓶傳聯(lián)輸注的缺點，使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加充分、合理。PN類型需要配置臺、嚴(yán)格的無菌技術(shù)和較為熟練的配制人員。操作不當(dāng)，有可能造成污染或影響其穩(wěn)定性。AIO人工配置存在的問題配置中心的建立需要大量投資。配置時間長，產(chǎn)出有限，難以完全滿足需要?？ㄎ摹獓鴥?nèi)第一個工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋卡文的熱氮比

為166.7:1，較適于輕中度應(yīng)激狀態(tài)。對于高代謝狀態(tài)下的高氮需求，可以通過增加卡文內(nèi)氨基酸的含量來解決卡文的糖脂比

一般要求脂肪供熱的比例占30～60%，卡文的糖脂比為43/57，符合要求卡文的特點卡文主要類型

1920ml1440ml總能量1400Kcal1000Kcal非蛋白熱卡1200Kcal900Kcal重量滲透壓

830mosm/kg.H2O容積滲透壓

830mosm/L男，78歲,大面積心梗合并呼衰。既往有喘息性支氣管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸機(jī)輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療，后行氣管切開。真菌和耐藥菌混合感染，發(fā)生MODS，出現(xiàn)三次消化道大出血。因腸衰竭行PN，給予1440ml卡文，加入100ml50%GS，應(yīng)用40多天，呼吸機(jī)應(yīng)用85dTPN輸注途徑經(jīng)中央靜脈輸注12～24h勻速持續(xù)滴注中央靜脈置管（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈）PICC（外周置入中央靜脈導(dǎo)管）經(jīng)外周靜脈輸注短期使用TPN(≤7d)易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用TPN并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥:穿刺引起氣血胸,血腫,代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖

電解質(zhì)紊亂、脂肪肝、淤膽、感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染、菌群移位

導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥預(yù)防導(dǎo)管置入時應(yīng)堅持嚴(yán)格的無菌原則,選擇優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管穿刺部位要每天消毒并更換無菌紗布盡量減少管路上的接頭正壓接頭及封管TPN輸完后，用鹽水或肝素鹽水沖洗管道導(dǎo)管每半月更換一次TPN并發(fā)癥PICC并發(fā)癥少如發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥應(yīng)立即拔除導(dǎo)管拔除后的導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)作細(xì)菌培養(yǎng)感染穿刺側(cè)肢體靜脈血栓形成或出血導(dǎo)管破裂反復(fù)的心律失常，估計與導(dǎo)管刺激有關(guān)TPN并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥對胃腸道功能存在(或部分存在)，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實施時才考慮PN。EN適應(yīng)癥中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月★腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺★胃腸道需要休息或嚴(yán)重吸收不良★急性重癥胰腺炎★短腸綜合征，小腸<60cm★處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)EN禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的中心法則如果能腸內(nèi)就不腸外如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果腸道功能正常就應(yīng)用腸道腸內(nèi)營養(yǎng)Ifthegutfunction,usethegut!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有點作用就要利用它如果可以有將效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。

長期曠置腸道對機(jī)體的影響營養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細(xì)菌易位消化器官功能衰退免疫器官障礙屏障功能削弱消化液分泌減少腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心充足的血液供應(yīng)

如何維護(hù)腸道功能避免腸道處于長期曠置狀態(tài)應(yīng)用保護(hù)以及營養(yǎng)消化道的物質(zhì)保護(hù)腸道固有菌群，避免濫用抗生素EN的優(yōu)點刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動;提高病人的免疫功能維護(hù)腸粘膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位明顯減少腸源性感染的發(fā)生對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善腸道血液灌注與氧的供給多項臨床研究表明，與延遲EN比較，早期EN能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用。因此，在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用EN。推薦意見：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月早期EN的概念：“進(jìn)入ICU24～48h內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。EN的時機(jī)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒有禁忌證應(yīng)盡快給予EN嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下EN的時機(jī)胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結(jié)腸動力異常3-5dEN輸注途徑鼻胃(腸)管手術(shù)胃空腸造口置管經(jīng)皮胃空腸造口置管EN輸注途徑的選擇誤吸危險無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時間>6周中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月管飼方法聚氨酯鼻胃管(帶導(dǎo)絲)螺旋鼻胃腸管液囊鼻空腸管喂養(yǎng)管道直徑外徑≠內(nèi)徑

Charriere=外徑1CH=1/3mm15CH=5mmPVC聚氨酯硅膠-

kautschuk聚氨酯管道：在相同的外徑條件下最大的內(nèi)徑

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)經(jīng)皮胃造口術(shù)推薦營養(yǎng)素供應(yīng)營養(yǎng)液輸入方式推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)方式!!持續(xù)滴注

通過重力或腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速滴注。開始時滴注速度應(yīng)較慢。第一天為30～40ml/h，如果病人沒有不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為20ml/(h.d)，最大輸入速度為100～125ml/h。營養(yǎng)液最好連續(xù)輸入18～20h后，停4～6h。EN的方式持續(xù)滴注的優(yōu)點☆不容易發(fā)生胃潴留和誤吸☆胃腸容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道問題☆吸收較為容易，營養(yǎng)液利用充分☆減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)EN的方式間歇輸注

在1～2h左右的時間內(nèi)將一瓶(通常500m1)營養(yǎng)液輸注給病人，3～4次/d，可按通常的用餐時間進(jìn)行。與持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃潴留的風(fēng)險要大。EN的方式大劑量定時推注

每天數(shù)次，定時用注射器推注。一般由少量開始(大約100ml/次)，漸增至最大量250ml/次，缺點：☆易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等☆增加護(hù)士的工作量☆病人不適感明顯☆不利于營養(yǎng)液的消化和吸收EN的方式管飼營養(yǎng)液的方式空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液,因此經(jīng)腸道注入營養(yǎng)液應(yīng)持續(xù)進(jìn)行,因內(nèi)壓不均,滴速難以控制,為了避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴(kuò)張“傾倒”綜合征和腹瀉,應(yīng)采取恒速泵或胃腸泵控制滴速生活質(zhì)量!!

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽,生物利用度較高。滲透壓較低，因而可以減少因滲透壓過高所導(dǎo)致的腹瀉。但口感較差，部分病人用后較易發(fā)生腹脹,代表產(chǎn)品為百普素和百普力。

短肽類制劑整蛋白制劑

蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好，滲透壓較低。有較強(qiáng)的刺激腸蠕動的作用。此類產(chǎn)品較多，如瑞素、瑞高、安素等。

是目前比較推崇的營養(yǎng)制劑。

膳食纖維是結(jié)腸粘膜的營養(yǎng)物質(zhì)，能夠刺激結(jié)腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積，預(yù)防便秘和腹瀉，井提供大約5％的熱量。常用產(chǎn)品有瑞先和能全力。

適用于需要保護(hù)腸粘膜屏障的危重病人、腫瘤和長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人。

整蛋白纖維型制劑分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(<30～40ml/h)濃度不能過高一次量不能增加過大(<600～800ml/d)溫度不能過低(≥37℃)EN注意事項43歲，女性，車禍導(dǎo)致嚴(yán)重腹部外傷低血容量性及感染性休克診斷腹部外傷胃破裂及十二指腸破裂兩側(cè)腎臟搓裂傷急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)胰腺搓裂傷多處軟組織搓裂傷腹膜后血腫多臟器功能障礙綜合征(MODS)手術(shù)(傷后6h)治療經(jīng)過胃、十二指腸及胰腺修補(bǔ)左側(cè)腎靜脈結(jié)扎紗布墊腹腔添塞壓迫止血術(shù)后抗炎、糾正休克、CRRT、TPN及機(jī)械通