EICU的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜策略完整版

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略值班醫(yī)生的問題Q1 這個病人使用哪種鎮(zhèn)靜藥？Q2 什么是EGDS

？Q3 休克的病人能用鎮(zhèn)靜藥嗎？鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生的顧慮多JCritCare.2010;25:451ICU不良經(jīng)歷可引發(fā)高度應(yīng)激焦慮和躁動——可引發(fā)意外拔管高度應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂血壓升高、心肌缺血心律失常傷口裂開氧供氧耗增加鎮(zhèn)靜不當?shù)谋壤^高JCritCare,2010;25:451CritCareMed.

2009;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%MV患者百分數(shù)Answerto

Q1是否需要鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)靜目的?鎮(zhèn)靜目標？鎮(zhèn)靜時程？鎮(zhèn)靜深度?病史，體質(zhì)，并發(fā)疾??？藥物選擇？給藥策略，方法？2013年美國IPAD對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。右美托咪定可作為臨床鎮(zhèn)靜藥物的選擇之一，并且具有有效降低高?；颊咦d妄發(fā)生率的特點。咪唑安定和丙酚仍是最常用的鎮(zhèn)靜藥物，制定恰當?shù)逆?zhèn)靜方案和可靠的鎮(zhèn)靜目標監(jiān)測以防止過度鎮(zhèn)靜是臨床鎮(zhèn)靜必須遵守的最基本的規(guī)范。2013年美國IPAD2013年美國IPAD成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推薦進行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)（如放松）(+1C)成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)。輕度鎮(zhèn)靜可以縮短機械通氣時間和住ICU日BrookAD,AhrensTS,SchaiffR,etal:Effectofanursing-implementedsedationprotocolonthedurationofmechanicalventilation.CritCareMed1999;

27:2609–2615GirardTD,KressJP,FuchsBD,etal:Efficacyandsafetyofapairedsedationandventilatorweaningprotocolformechanicallyventilatedpatientsinintensivecare(AwakeningandBreathingControlledtrial):Arandomisedcontrolledtrial.Lancet2008;

371:126–134KressJP,PohlmanAS,O’ConnorMF,etal:Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.NEnglJMed2000;

342:1471–1477TreggiariMM,RomandJA,YanezND,etal:Randomizedtrialoflightversusdeepsedationonmentalhealthaftercriticalillness.CritCare

Med2009;

37:2527–2534KollefMH,LevyNT,AhrensTS,etal:Theuseofcontinuousi.v.sedationisassociatedwithprolongationofmechanicalventilation.Chest1998;114:541–5482013年美國IPAD鎮(zhèn)靜要個體化、程序化。鎮(zhèn)靜目標？鎮(zhèn)靜目的?鎮(zhèn)靜時程？鎮(zhèn)靜深度?程序化鎮(zhèn)靜定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。內(nèi)容：程序化鎮(zhèn)靜包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離。CritCareMed.2006

;34：374.CritCareMed.2007

;35(2):393-401.程序化鎮(zhèn)靜三要素CritCareClin.

2009;25:489.程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估醫(yī)護密切配合程序化鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計原則人力資源：多學科協(xié)作與實施（醫(yī)生、護士和和藥劑師）鎮(zhèn)靜目標：設(shè)定可以經(jīng)常重新評估的治療目的和特殊目標鎮(zhèn)靜評估:

應(yīng)用正確的疼痛、躁動和鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)進行監(jiān)測鎮(zhèn)靜安全:預(yù)防過度鎮(zhèn)靜，并且控制疼痛和躁動鎮(zhèn)靜劑選擇:基于重要的患者特征和證據(jù)來選擇藥物每日喚醒：是否考慮每日喚醒。CritCareMed.

1999;27:2609.程序化鎮(zhèn)靜方案的個體化重要性：

是實施程序化鎮(zhèn)靜的重要環(huán)節(jié)依 據(jù)：根據(jù)患者的實際情況制定系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜方案內(nèi) 容：據(jù)循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、呼吸機水平、肝腎功能等其他危險因素確定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標及其他原則：在程序化鎮(zhèn)靜中體現(xiàn)個體化鎮(zhèn)靜深度的評估——指南推薦最新的2013年的指南運用鎮(zhèn)靜躁動RASS和SAS評分可減少患者的機械通氣時間和ICU住院天數(shù)；1、應(yīng)個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標，并及時評估鎮(zhèn)靜效果（C級）；2、應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估（B級）；3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法現(xiàn)有的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性客觀鎮(zhèn)靜評分RASS評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分明尼蘇達鎮(zhèn)靜評估工具……主觀鎮(zhèn)靜評分RASS鎮(zhèn)靜程度評估(RichmondAgitation-Sedation

Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔除呼吸管、鼻胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸器+1不安焦慮焦慮緊張、但身體只有輕微移動0清醒平靜清醒，自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可維持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都沒有反應(yīng)Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分

值描

述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并服從指簡單指令，但又迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令應(yīng)用鎮(zhèn)靜評分的注意事項鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的個體化選擇評分方法主客觀評分方法相結(jié)合注意鎮(zhèn)靜評分的頻次患者醫(yī)護人員鎮(zhèn)靜評分及時評估再次反饋鎮(zhèn)靜藥物的選擇——指南推薦德國指南中國指南美國指南201320062010對鎮(zhèn)靜期超過7天的患者，應(yīng)使用咪達唑侖在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達唑侖對于急性躁動患者可以使用咪達唑侖，或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達唑侖或者丙泊酚丙泊酚、右美是優(yōu)先選擇鎮(zhèn)靜劑，其次咪達唑侖苯二氮卓類：咪達唑侖、安定丙泊酚中樞性α-受體激動劑：右美托咪定ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖和丙泊酚最常用鎮(zhèn)靜藥物的作用降低應(yīng)激反應(yīng)改善患者的焦慮及躁動提高患者對ICU日常操作的耐受能力獲得良好睡眠應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保持患者安全和舒適是程序化鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦關(guān)鍵點—— 推薦依據(jù)解析小結(jié)機械通氣時間ICU留置時間自我拔管率死亡率費用譫妄發(fā)生率變異性非常大13年最新文獻：咪達唑侖與譫妄的發(fā)生無關(guān)，而與炎癥相關(guān)無差異無差異咪達唑侖和丙泊酚無差異咪達唑侖和右美托咪定無差異83.3%研究提示無差異稍短，但不意味著更短的ICU留置時間2013年最新文獻：Crit

Care

Med.

2013

Apr;41(4)999-1008鎮(zhèn)靜藥物的起效、清除和代謝作用安定咪達唑侖丙泊酚右美托咪定起效時間2~5min2~5min30~40S15min分布半衰期20-120h25~30min2~4min6min清除半衰期20-120h1.5~2.5h30~60min2h代謝肝臟代謝，有腸肝循環(huán)肝腎代謝，肝腎損傷者及老年患者減量肝臟代謝肝臟代謝，

腎功能不全者不調(diào)整劑量藥動學鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的撤離目方的：防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生法：鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%~25%

劑量遞減指南推薦：大劑量或大約超過7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給

藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（推薦等級＝B）注：超過一周大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物可導致戒斷癥狀鎮(zhèn)痛治療非藥物治療：心理治療物理治療藥物治療：阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥局麻藥推薦意見應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標（C級）對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。推薦意見瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強監(jiān)測（C級）。鎮(zhèn)痛藥物選擇推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。芬太尼起效最迅速而且作用時間最短，但重復(fù)使用可引起藥物蓄積以及作用時間延長。嗎啡作用時間相對較長適宜間斷給藥。然而其血管擴張作用可引起低血壓。對于腎功能不全的病人，有活性的代謝產(chǎn)物可引起鎮(zhèn)靜作用延長。瑞芬太尼是新的短效“受體激動劑，在Icu可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功能不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3—5min恢復(fù)自主呼吸。鎮(zhèn)痛藥物選擇Answerto

Q2EGDS早期目標導向鎮(zhèn)靜其本質(zhì)是

規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜AmJRespirCritCareMed2012;86(8):

724–73125AustraliaandNewZealandhospitals,prospectivelongitudinal(ICUadmissionto28d)cohort

study.Ourroutinepractices患者機械通氣疼痛評估鎮(zhèn)靜評估臨床選擇阿片類，其他持續(xù)鎮(zhèn)痛RASS≤-3首先停掉丙泊酚右美托咪啶每30分鐘減少0.2μg/㎏/hrRASS≤-3

≥2右美托咪啶0-1.5μg/㎏/hr輸注右美托咪啶：1μg/㎏/hr（無負荷劑量）RASS-2to

+1不再需要鎮(zhèn)靜，停止給藥RASS-2to

+1丙泊酚最小劑量RASS≤-3

≥2最小劑量丙泊酚RASS≥2鎮(zhèn)痛完善EGDS實施EGDS結(jié)論實施早期目標鎮(zhèn)靜是可行的安全的，有利于達到早期輕度鎮(zhèn)靜，減少苯二氮卓類和丙泊酚的應(yīng)用，減少物理的束縛的需求。早期目標鎮(zhèn)靜需要后續(xù)的進一步的研究。早期目標導向型鎮(zhèn)靜理論基礎(chǔ)早淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為5-7天機械通氣早期普遍是進行深鎮(zhèn)靜79％患者在機械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜＞50%患者在鎮(zhèn)靜四天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前48-72小時內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理期目標導向型鎮(zhèn)靜理論基礎(chǔ)早期目標導向型鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素整合下列方案是可行的早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用作為主要的鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定淺鎮(zhèn)靜目標：RASS評分-2到+1避免和最小化使用苯二氮卓類Answerto

Q3休克病人能用鎮(zhèn)靜藥嗎？CurrentPharmaceuticalDesign,2012,18,

6298-6307咪達唑侖鎮(zhèn)靜對健康受試者的血壓幾乎無影響鎮(zhèn)靜藥物對血壓的影響右美托咪定呈劑量依賴性血壓降低，丙泊酚次之，咪達唑侖的受試者血壓沒有變化。JournalofClinicalAnesthesia2011;23,

218–223.鎮(zhèn)靜時的氧耗顯著降低%耗氧量（）-12-10

0

5-15-10-505丙泊酚咪達唑侖硫噴妥安慰劑芬太尼-15*，*****

與安慰劑相比

p<0.05**

與硫噴妥相比

p<0.05Anaesthesist.

1993;42(6):391-5咪達唑侖組患者血漿IL-8和TNF-α水平顯著降低Anaesthesia.

2001;56(1):4-8AnesthAnalg2002;

95:417咪達唑侖能顯著降低應(yīng)激反應(yīng)咪達唑侖對微血管灌注的改善較丙泊酚顯著輸注咪達唑侖與輸注丙泊酚相比，微血管血流指數(shù)和小血管灌注百分比更高；輸注丙泊酚與輸注咪達唑侖相比，血流異質(zhì)性指數(shù)更高。JCritCare.2013

Oct;28(5):825-31.休克病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜目標器官保護及降低氧耗改善應(yīng)激反應(yīng)改善炎癥反應(yīng)改善微循環(huán)失調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度SAS評分1-2總 結(jié)鎮(zhèn)靜要個體化、程序化。淺鎮(zhèn)靜目前被提倡，目標導向鎮(zhèn)靜（EGDS）本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜’’，在臨床可有效實施。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是休克病人治療Bundle中的一項ICU合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，呵護生命!每日喚醒指南推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦的。2013年提出淺鎮(zhèn)靜。每日喚醒計劃取消主要因為淺鎮(zhèn)靜目標不再需要每日停用鎮(zhèn)靜藥。調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級）2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）禁忌風險人機不協(xié)調(diào)應(yīng)激性高血壓哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重ARDS酒精戒斷、高血壓危象、心肌缺血等喚醒需要的時間難以預(yù)測醫(yī)護人員的依從性較差存在問題每日喚醒的意義及存在問題意義平衡鎮(zhèn)靜不足/鎮(zhèn)靜過度的理想策略是鎮(zhèn)靜安全的保障需要對患者進行安全篩查和監(jiān)測每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出NEnglJMed.2000

;342:1471.79%16%6%62%31%7%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度咪達唑侖丙泊酚n=20例MV患者鎮(zhèn)靜效果持續(xù)靜注咪達唑侖和丙泊酚的鎮(zhèn)靜程度比較P＜

0.01P＜

0.01藥效學（1）CritCareMed1999;

27:2454.MV患者百分數(shù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后患者的蘇醒咪達唑侖n=28丙泊酚n=35P鎮(zhèn)靜時間(hr)16.1±1.914.0±0.50.13脫機時間(hr)4.3±0.53.5±0.20.20ICU停留時間(d)3.1±0.22.8±0.20.36費用(￡)10.5±1.945.4±5.4<0.001JClinNurs,

2008;17:1510.藥效學（2）對于短時鎮(zhèn)靜(<24h)的蘇醒期處理，咪達唑侖的可控性與丙泊酚相似鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)系統(tǒng)的影響JClinNurs,

2008;17:1510.咪達唑侖對患者血壓心率的影響小于丙泊酚不良反應(yīng)1998年Bray第一次用PRIS來描述與丙泊酚輸注有關(guān)的兒童患者的臨床狀態(tài)，將PRIS定義為：急性頑固性心動過緩導致的心跳停止，伴隨1項或多項以下臨床表現(xiàn)：代謝性酸中毒，橫紋肌溶解肌紅蛋白尿，高脂血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)肝大或脂肪肝2001年Crème提出了成人PRIS的診斷標準：年齡18~55歲進行性心衰和心律失常，代謝性酸中毒、高鉀和肌細胞破壞證據(jù)三者中至少2項；并排除其他原因?qū)е碌男乃?、膿毒癥、多器官功能衰竭或橫紋肌溶解的證據(jù)丙泊酚輸注綜合征（PRIS）定義PRIS發(fā)病機制丙泊酚直接抑制CPTI，阻止長鏈脂肪酸進入線粒體氧化丙泊酚損傷呼吸鏈復(fù)合體II，導致β氧化中斷，造成中短鏈脂肪酸不能代謝CPTI：脂酰肉堿轉(zhuǎn)移酶IPapaioannouV,etal.ActaAnaesthesiolBelg.

2008;59(2):79-86.核心機制：丙泊酚引起線粒體脂肪酸氧化代謝障礙DavisR,etal.PediatricCriticalCare

Medicine.2005;6:629PRIS的發(fā)生特點大劑量、短期輸注丙泊酚，發(fā)生PRIS的危險增高更多報道了短時間大劑量輸注丙泊酚的患者，盡管未發(fā)生嚴重的致死性疾病，但存在難以解釋的代酸大劑量、長時間輸注丙泊酚，發(fā)生PRIS的危險更大出現(xiàn)代謝性酸中毒、低血壓、橫紋肌溶解，隨之出現(xiàn)了復(fù)雜的難治性心動過速，直至不能復(fù)蘇的心臟停搏低劑量、短期輸注丙泊酚也可發(fā)生PRISShimonyA,etal.IsrMedAssocJ.

2008;10(4):316-7.停止丙泊酚輸注后，PRIS癥狀改善一行心臟外科手術(shù)的12歲患兒，用丙泊酚麻醉及術(shù)后PICU鎮(zhèn)靜。丙泊酚輸注劑量<3

mg/(

kg.h)，時間15h。隨著丙泊酚輸注時間的推移，丙泊酚劑量與血漿乳酸濃度升高相關(guān)。停止輸注丙泊酚后，患兒代謝酸改善，血漿乳酸水平恢復(fù)正常PRIS的治療PRIS的治療咪達唑侖替換丙泊酚鎮(zhèn)靜后，PRIS癥狀改善IsrMedAssocJ.

2008;10(4):316-7鎮(zhèn)痛藥物選擇推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。理想與現(xiàn)有的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物條件安定咪達唑侖丙泊酚右美托咪定起效快√√√X清除快X√√√代謝方式不依賴肝腎功能XX√√抗焦慮和遺忘作用可預(yù)測X√XX對呼吸循環(huán)抑制小X√X√性價比高√√XX藥代動力學藥效學安全性經(jīng)濟學應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后