急性呼吸衰竭2016 09 13

急性呼吸衰竭

Acuterespiratorylailure感染科劉婭目錄1.病因和分類2.臨床表現(xiàn)3.診斷4.治療

概念急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure，ARF）：是指由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。

第一節(jié)病因和分類

（一）病因1氣道阻塞2肺實(shí)質(zhì)病變3肺血管疾病4胸廓胸膜及橫膈病變5神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病1.氣道阻塞1.急性病毒或細(xì)菌性感染、燒傷等理化因子2.支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫3.異物阻塞、腫瘤、聲帶麻痹4.氣道痙攣2.肺實(shí)質(zhì)病變1.各種重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征是主要疾患。2.肺不張、塵肺、放射性肺炎，侵及肺的結(jié)締組織病，吸入性肺損傷，氧中毒和廣泛肺切除、肺水腫等。3.肺血管疾病肺血管栓塞彌散性血管內(nèi)凝血肺動脈炎肺血管收縮肺部病變破壞肺泡毛細(xì)血管床肺泡血流不足通氣／血流比例失調(diào)低氧血癥4.胸廓胸膜及橫膈病變1.各種胸部創(chuàng)傷2.自發(fā)性氣胸或創(chuàng)傷性氣胸3.大量胸腔積液4.胸廓畸形5.大量腹水6.膈神經(jīng)麻痹7.病態(tài)肥胖

5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病和呼吸肌疾患1.呼吸中樞疾病2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。ǘ┓诸惡粑ソ?急性低氧血癥型呼吸衰竭I型氧合功能障礙2急性高碳酸血癥型呼吸衰竭Ⅱ型通氣功能障礙Ⅱ型呼吸衰竭的典型表現(xiàn)PaO2≤60mmHgPaCO2≥45mmHg

第二節(jié)臨床表現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥所引起的癥狀和體征是急性呼吸衰竭時(shí)最主要的臨床表現(xiàn)，但同時(shí)也需注意造成呼吸衰竭的各種基礎(chǔ)病因的臨床表現(xiàn)。

（一）低氧血癥（二）高碳酸血癥（三）引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾患的臨床癥狀與體征（一）低氧血癥

1.神經(jīng)系統(tǒng)急性缺氧可引起頭痛、情緒激動、思維障礙、記憶力和判斷力降低或喪失以及運(yùn)動不協(xié)調(diào)等癥狀。嚴(yán)重缺氧，可導(dǎo)致煩躁不安、譫妄、癲癇樣抽搐、意識喪失以致昏迷、死亡。2.心血管系統(tǒng)1.心率增快、血壓升高2.各種類型的心律失常3.周圍循環(huán)衰竭、心室纖顫甚至心臟停搏4.肺血管對缺氧的直接反應(yīng)，肺泡缺氧及混合靜脈血的氧分壓降低都可引起肺小動脈收縮，使缺氧的肺泡區(qū)域血流量減少，血液轉(zhuǎn)向通氣良好的肺泡區(qū)域。5.嚴(yán)重的肺泡缺氧或持續(xù)的肺血管收縮，可導(dǎo)致肺動脈壓力升高，肺循環(huán)阻力增加，右心負(fù)荷加重，甚至發(fā)生右心衰竭。3．呼吸系統(tǒng)1.Pa02下降刺激外周化學(xué)感受器興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快。2.病人常有胸部重壓感或窘迫感，興奮、煩躁、不安，出現(xiàn)喘息性呼吸困難，端坐呼吸，同時(shí)呼吸頻率明顯增快，每分鐘可達(dá)30次以上，鼻翼煽動，輔助呼吸肌運(yùn)動增強(qiáng)，可出現(xiàn)明顯的“三凹”現(xiàn)象，即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙下陷。同時(shí)，呼吸節(jié)律紊亂。3.嚴(yán)重缺氧可引起中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)呼吸變淺、變慢，甚至呼吸停止。4.皮膚粘膜當(dāng)Pa02低于50mmHg時(shí)，病人口唇粘膜、甲床部位可出現(xiàn)紫紺。外周性發(fā)紺中央性發(fā)紺5.血液系統(tǒng)慢性低氧血可刺激造血功能；急性缺氧常引起凝血功能障礙、造血功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血。

6.消化系統(tǒng)呼吸衰竭引起缺氧造成的微血管痙攣，可加重胃腸道組織的缺血缺氧，引起急性胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍出血及肝細(xì)胞功能損害。7．泌尿系統(tǒng)腎血管收縮，血流量減少。腎功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代謝性酸中毒等。

8.代謝1.代謝性酸中毒。2.高鉀血癥和細(xì)胞內(nèi)酸中毒。（二）高碳酸血癥1.急性呼吸衰竭時(shí)，二氧化碳的蓄積程度嚴(yán)重、進(jìn)展快，常產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙。2.急性CO2潴留臨床表現(xiàn)為：頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等。撲翼樣震顫是二氧化碳蓄積的一項(xiàng)重要體征。

3.二氧化碳蓄積對心血管的影響，臨床表現(xiàn)多汗，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降等。4.二氧化碳潴留可產(chǎn)生呼吸性酸中毒，在急性呼吸性酸中毒時(shí)，若通氣功能未獲改善，而又過量補(bǔ)充堿性藥物，可加重呼吸性酸中毒，若同時(shí)應(yīng)用激素和（或）利尿，可導(dǎo)致K十、Cl一等電解質(zhì)失衡，產(chǎn)生多重酸堿平衡失常。

（三）引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾患的臨床癥狀與體征基礎(chǔ)疾患的特征常與低氧血癥和高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)同時(shí)并存。

第三節(jié)診斷和鑒別診斷急性呼吸衰竭的診斷，應(yīng)從以下幾方面綜合分析，作出判斷：1.病史2.臨床表現(xiàn)3.血?dú)夥治?.胸部X線5.其他檢查（一）診斷1.病史有發(fā)生呼吸衰竭的病因，有可能誘發(fā)急性呼衰的病因。2.臨床表現(xiàn)有缺氧或伴有二氧化碳蓄積的臨床表現(xiàn)。呼吸衰竭診斷很大程度上依靠血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。一般來說，成年人，位于海平面水平，在靜息狀態(tài)，呼吸空氣時(shí)，若Pa02＜60mmHg,PaC02正常或低于正常時(shí)即為低氧血癥或I型呼吸衰竭；若Pa02＜60mmHg,PaC02大于或等于50mmHg時(shí)即為高碳酸血癥或Ⅱ型呼吸衰竭。3.血?dú)夥治?.胸部X線是明確呼吸衰竭的發(fā)生原因和病變范圍、程度的重要的輔助檢查。根據(jù)胸部X線能了解心臟及氣管的狀態(tài)、骨折、氣胸或血胸的存在，以及有無肺炎、肺水種、肺實(shí)變、肺不張等改變。5.其他檢查胸部CT較為靈敏。能夠捕捉相當(dāng)微細(xì)的病理改變，也是急性呼吸衰竭的診斷方法之一。第四節(jié)治療1.急性呼吸衰竭是需要緊急搶救的急癥。2.處理要求正確、迅速、果斷、有效。3.治療包括以下幾個(gè)方面：（一）病因治療（二）呼吸支持療法（三）控制感染（四）維持循環(huán)穩(wěn)定（五）營養(yǎng)支持（六）預(yù)防并發(fā)癥治療原則在保證呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺氧、二氧化碳潴留和代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。（一）病因治療

必須充分重視治療和去除誘發(fā)急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能自行緩解。對于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也應(yīng)積極尋找病因，針對病因進(jìn)行治療。

（二）呼吸支持療法1.保持氣道通暢2.氧療3.機(jī)械通氣4.體外膜肺氧合1.保持氣道通暢是最基本、最首要的治療措施，是進(jìn)行各種呼吸支持治療的必要條件。2.氧療1.氧療目的：通過吸入高于空氣中的氧來提高PA02，改善Pa02和血氧飽和度。。2.合理的