“三階梯”止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展

“三階梯”止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展

16世紀的醫(yī)學(xué)箴言

治愈是偶然的，爭取緩解是現(xiàn)實的，追求舒適是永恒的。上世紀七十年代制藥業(yè)控釋技術(shù)的出現(xiàn)，為使用阿片類藥物進行多中心臨床止痛治療成為可能，在專家反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，WHO于上世紀80年代初提出并逐漸完善了癌癥止痛的治療原則?！叭A梯”止痛原則WHO于上世紀80年代初提出并逐漸完善了癌癥止痛的治療原則，即：口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意治療過程中的具體細節(jié)以減少藥物副作用。世界各國癌痛治療進步明顯二十年來，由于WHO的大力提倡，各國政府的支持和廣大腫瘤臨床工作者的努力，全世界范圍的癌癥止痛事業(yè)取得了長足進步，癌癥患者的止痛治療在部分國家和地區(qū)有了根本性的改觀。我國癌痛止痛不斷進步發(fā)展我國政府和有關(guān)職能部門對癌癥止痛問題也高度關(guān)注，制定了一系列政策法規(guī)。作為衡量癌癥止痛水平標志的嗎啡年消耗量也從80年代初的幾千克上升到目前的200余千克。中國發(fā)展發(fā)達2001各省麻醉藥品人均消費額0.84元0.20元0.03元“三階梯”止痛原則在臨床實踐中不斷豐富和發(fā)展二十多年的臨床實踐使廣大臨床工作者認識到：癌癥患者的疼痛在臨床的表現(xiàn)十分復(fù)雜，目前人類對癌痛及止痛的認識還十分有限，對癌痛的治療遠未盡如人意，“三階梯”止痛原則還需要在臨床實踐中不斷豐富和發(fā)展。一、止痛觀念的根本性轉(zhuǎn)變疼痛狀態(tài)為第五大生命特征體溫脈搏血壓呼吸疼痛狀態(tài)癌痛必須得到充分認識和治療患者的權(quán)利醫(yī)生的義務(wù)政府的責任社會的良知人類的共識我國曾經(jīng)在癌痛治療中的誤區(qū)歷史：中國是世界上唯一因為鴉片在本土發(fā)生過戰(zhàn)爭的國家，同時又有一個多年來強調(diào)以個人意志戰(zhàn)勝病痛的輿論環(huán)境。現(xiàn)實：還有不少地區(qū)對癌癥止痛所缺乏必要的關(guān)注，癌癥患者仍然處在疼痛的煎熬之中，沒有享受到一個患者應(yīng)當享受到的基本權(quán)利，究其原因，蓋出于當?shù)赜嘘P(guān)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員在觀念上的落后。二、對癌痛程度的評估是一個過程

疼痛程度評估是一個動態(tài)過程不少醫(yī)師將某一次門診或住院時的評估固定化，一勞永逸，沒有隨患者的病情變化及時更改，使治療不能做出及時調(diào)整。三、“第二階梯”概念的淡化

“三階梯”是一種人為的劃分，患者疼痛的程度也常有變化。強阿片類藥物的廣泛使用，使臨床醫(yī)師對阿片類藥物所謂“成癮性”的顧慮也基本解除。有的臨床醫(yī)師將強阿片類藥物（嗎啡控緩制劑）用于“第二階梯”中度癌痛患者，同樣取得了很好的止痛效果。四、“杜冷丁情結(jié)”被動搖

由于歷史原因，我國是杜冷丁的生產(chǎn)和使用大國。長期杜冷丁應(yīng)用對其他重要臟器有潛在毒性、止痛效價較低、易產(chǎn)生藥物耐受和藥物依賴等缺點。隨著嗎啡控緩釋制劑的廣泛應(yīng)用及其良好療效的顯現(xiàn)，“杜冷丁情結(jié)”已經(jīng)開始化解。2000年哌替啶消耗比例大于20%的國家%中國名列其中2001各省杜冷丁銷售份額63.28%26.61%5.35%五、對阿片類藥物“成癮性”（心理依賴性）的新認識

藥物的身體依賴性是許多藥物的共性，并非阿片類藥物所獨有，即或產(chǎn)生也可通過醫(yī)學(xué)、心理學(xué)手段進行干預(yù)治療，逐漸給以擺脫。癌癥患者長期使用阿片類藥物止痛產(chǎn)生心理依賴性的個例極其少見，國外文獻報告大約為萬分之二、三，低于人群中發(fā)生交通事故的比例，在我國目前還沒有因為進行“三階梯止痛”治療的癌痛患者產(chǎn)生心理依賴性的確切報告。1990-1996年美國阿片類用藥量與藥物濫用比率消長關(guān)系1168%癌痛患者使用阿片類藥物不易“成癮”的藥理學(xué)機理并不十分明晰，目前的認識是：循證醫(yī)學(xué)的實踐證實，在世界各地腫瘤治療中心得到充分止痛的患者，發(fā)生心理依賴性的幾率極低。疼痛本身是對阿片類藥物最強的拮抗因素，癌癥患者的大腦優(yōu)勢興奮灶是疼痛及其對止痛的強烈要求，它可能壓倒那種對強阿片類藥物“沖”、“飄”的享受性心理需求。按階梯給藥，個體化的及時劑量調(diào)整和以口服為主的無創(chuàng)性給藥（皮膚貼劑、肛門及陰道栓劑等），避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，使其達不到迅速出現(xiàn)心理依賴性所需要的劑量及濃度。我國的“毒麻卡”制度是在一個經(jīng)濟、文化發(fā)展極不平衡的大國實施“三階梯”止痛的一個創(chuàng)舉。嚴格的藥物管理和醫(yī)學(xué)監(jiān)護也有效地遏制了流弊的發(fā)生。六、重視爆發(fā)痛

爆發(fā)痛是癌性疼痛的一個特點，它是一種突發(fā)性酷痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時令患者痛不欲生。發(fā)生原因十分復(fù)雜，它對患