臨床常用血脂檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用評(píng)價(jià)

臨床常用血脂檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用評(píng)價(jià)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院潘柏申心血管病是當(dāng)今世界上威脅人類最嚴(yán)重的疾病之一在工業(yè)化國(guó)家里，約40%的死亡由心血管病所引起，這也是導(dǎo)致癱瘓和早死的主要原因在我國(guó)，心血管病也正在成為威脅人民健康的頭號(hào)“殺手”心血管病在出現(xiàn)明顯臨床癥狀前的數(shù)十年中可以沒(méi)有顯著的表現(xiàn)，而隨著動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展逐步表現(xiàn)出不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重的癥狀臨床一直希望找到一些檢測(cè)項(xiàng)目來(lái)預(yù)示心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)性血脂代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的重要致病因素了解體內(nèi)血脂狀況的檢測(cè)項(xiàng)目因而成為臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的重要檢測(cè)內(nèi)容隨著生活習(xí)慣（特別是飲食習(xí)慣）改變等多種因素的影響，血脂代謝異常的患者增多，在判斷有無(wú)血脂代謝異常、監(jiān)測(cè)調(diào)脂治療后血脂變化等方面，血脂檢測(cè)越來(lái)越受到關(guān)注臨床常用的血脂檢測(cè)項(xiàng)目總膽固醇甘油三酯脂蛋白HDL、LDL、VLDL、Lp(a)

載脂蛋白ApoA、ApoB、ApoC、ApoE以及它們的一些亞類等不同血脂項(xiàng)目的檢測(cè)分別從不同的側(cè)面了解體內(nèi)血脂的合成、代謝情況對(duì)于臨床診斷、治療和研究都具有很大的價(jià)值這些血脂項(xiàng)目的臨床應(yīng)用價(jià)值有哪些不同？應(yīng)該如何根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果科學(xué)合理地選擇血脂檢測(cè)項(xiàng)目？血脂項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)該如何分析和評(píng)價(jià)？這些正在成為臨床心血管病專家、臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家和有關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體密切關(guān)注的問(wèn)題早在1970年代早期，美國(guó)提出了血脂異常與心血管病關(guān)系密切的設(shè)想，這一設(shè)想是建立在大量的動(dòng)物模型、流行病學(xué)、遺傳學(xué)、病理生理學(xué)及臨床干預(yù)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上在眾多的血脂異常檢測(cè)項(xiàng)目中，最早被重視并應(yīng)用的是血清總膽固醇一、總膽固醇一、總膽固醇

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）于1970年起進(jìn)行了一系列設(shè)計(jì)良好、大范圍、雙盲隨機(jī)的治療冠脈事件的臨床實(shí)驗(yàn)1984年發(fā)布的研究結(jié)果表明，成年男子膽固醇每降低8.5％，冠脈事件的發(fā)生率可以降低19％（p<0.05）如何判斷膽固醇水平？一、總膽固醇美國(guó)人群膽固醇合適水平的建立方法⑴檢測(cè)方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化后的人群調(diào)查⑵根據(jù)流行病學(xué)及臨床實(shí)驗(yàn)的資料確立的百分位點(diǎn)一、總膽固醇美國(guó)人群膽固醇合適水平的建立1976年～1980年進(jìn)行的NHNES對(duì)美國(guó)人群的膽固醇水平進(jìn)行了調(diào)查，得出了美國(guó)人群膽固醇水平分布的百分位值專家們推定，約四分之一的美國(guó)成年人處于臨界高危的狀態(tài)，約十分之一存在冠脈疾病發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)一、總膽固醇美國(guó)人群膽固醇合適水平的建立人群膽固醇水平的第75百分位值～第90百分位值[5.17～6.18mmol/L（200～239mg/dl）]定義為臨界高危高于第90百分位值[≥6.18mmol/L（239mg/dl）]定義為高危人群

一、總膽固醇NCEP于1988年發(fā)布ATPI中采用了判斷血清總膽固醇的這一標(biāo)準(zhǔn)。直至2002年發(fā)布的ATPIII，這一標(biāo)準(zhǔn)始終未變1997年的我國(guó)“血脂異常防治建議”也采用總膽固醇≤5.17mmol/L（200mg/dl）為合適水平，但提出我國(guó)人群中≥5.69mmol/L（220mg/dl）為高危水平一、總膽固醇膽固醇檢測(cè)的初級(jí)參考方法和初級(jí)參考物質(zhì)分別為NIST的ID-MS法和SRM911b純化膽固醇次級(jí)參考方法和次級(jí)參考物質(zhì)分別為CDC的Abell-Kendall法和NIST的SRM909，SRM1951a一、總膽固醇ATPIII對(duì)于總膽固醇的檢測(cè)要求為CV≤3％；偏倚≤3％；總誤差≤8.9％我國(guó)的要求與之相同二、脂蛋白二、脂蛋白致動(dòng)脈粥樣硬化的顆粒數(shù)總數(shù)是冠狀動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素中最重要的各種脂蛋白中這些顆?？倲?shù)決定了附著于動(dòng)脈壁的幾率致動(dòng)脈硬化的脂蛋白在血脂中比例因人而異，因此血脂水平并不自動(dòng)等于脂蛋白顆粒數(shù)二、脂蛋白

1．低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）LDL是非均相的多分散組份，其密度在1.006～1.063kg/L間，主要結(jié)構(gòu)蛋白為ApoB-100LDL顆粒含血清中總膽固醇的約70%LDL-c水平與冠脈疾病關(guān)系密切NCEP一直將LDL-c作為降脂治療首要目標(biāo)二、脂蛋白高膽固醇血癥本質(zhì)上就是LDL-ch

高于75th百分位值（ATPIII的定義）血中的膽固醇的量并不是最主要的，致動(dòng)脈粥樣病變、損傷血管壁的顆粒數(shù)才是重要的LDL顆粒數(shù)取決于血中LDL生成速率和被清除速率二、脂蛋白1．低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）許多研究將LDL分為簡(jiǎn)單兩類：①大而有浮力的LDL顆粒（LB-LDL），富含膽固醇；②小而致密LDL顆粒（SD-LDL），含膽固醇較少雖然SD-LDL含膽固醇較少，但致動(dòng)脈粥樣病變的能力卻不亞于LB-LDL二、脂蛋白1．低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）SD-LDL顆粒小，更易進(jìn)入動(dòng)脈壁，更易與動(dòng)脈壁上的糖蛋白結(jié)合SD-LDL更易氧化SD-LDL更易引起血栓形成和炎癥反應(yīng)，使血管內(nèi)壁損傷二、脂蛋白1．低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）現(xiàn)在認(rèn)為至少可分為三類：①極大LDL顆粒（LDLI）；②大LDL顆粒（LDLII）；③小LDL顆粒（LDLIII）每個(gè)人只是某一時(shí)刻其中的一種占主要低危險(xiǎn)性個(gè)體的LDL顆粒數(shù)低于平均數(shù)，主要是LDLII

高甘油三酯、高ApoB血癥主要是LDLIII顆粒多

LDL-c醫(yī)學(xué)決定水平[mmol/L(mg/dl)]

ATPIATPIIATPIII無(wú)冠心病有冠心病合適水平＜3.37（130）＜3.37（130）＜2.59（100）＜2.59（100）接近理想2.59～3.34(100～129)增高邊緣3.37～4.13(130～159)3.37～4.13(130～159)3.37～4.13(130～159)增高＞4.14（160）＞4.14（160）＞3.37（130）4.14～4.89(160～189)很高≥4.91(190)二、脂蛋白LDL-C的應(yīng)用中提出的一些新觀點(diǎn)高度危險(xiǎn)病人推薦治療目標(biāo)LDL-c＜2.59mmol/L（100mg/dl）,危險(xiǎn)程度更高時(shí)的治療目標(biāo)＜1.81mmol/L（70mg/dl）當(dāng)高度和中度危險(xiǎn)病人接受治療時(shí)，其治療強(qiáng)度應(yīng)保證LDL-c下降30～40％二、脂蛋白LDL-C的應(yīng)用提出的一些新觀點(diǎn)中度和高度危險(xiǎn)病人存在生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素（如肥胖、代謝綜合癥、甘油三酯增高）時(shí)，無(wú)論LDL-c水平如何，都要通過(guò)改變生活方式來(lái)調(diào)整這些危險(xiǎn)因子

二、脂蛋白LDL-c檢測(cè)還沒(méi)有初級(jí)參考方法和初級(jí)參考物質(zhì)NCEP推薦CDC的b定量法為次級(jí)參考方法甘油三酯＜4.52mmol/L（400mg/dl）時(shí)Friedewald法準(zhǔn)確性較好常規(guī)檢測(cè)LDL-c可使用Friedewald法計(jì)算或均相法檢測(cè)二、脂蛋白ATPⅢ推薦使用均相法檢測(cè)LDL-cNCEP推薦的LDL-c的檢測(cè)要求為CV≤4％；偏倚≤4％；總誤差≤12％我國(guó)的要求與之相同

二、脂蛋白2．高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）HDL是一組異質(zhì)性的、多分散組分的顆粒，是脂蛋白中密度最高、體積最小的顆粒。密度在1.063～1.21kg/L之間HDL-c與冠心病發(fā)病有密切的、獨(dú)立的負(fù)相關(guān)性；HDL-c每下降0.26mmol/L(10mg/dl),CAD的危險(xiǎn)性可增加2～3%

二、脂蛋白2．高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）ATPⅠ對(duì)HDL-c檢測(cè)值未做規(guī)定ATPⅡ則推薦所有的人在初篩試驗(yàn)中都要作HDL-c的檢測(cè)，并提出HDL-c＜0.91mmol/L（35mg/dl）是“高危險(xiǎn)性”；≧1.55mmol/L（60mg/dl）是“保護(hù)性”二、脂蛋白2．高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）ATPⅢ將HDL-c高危險(xiǎn)性水平從原來(lái)的＜0.91mmol/L（35mg/dl）提高到＜1.03mmol/L（40mg/dl），這將使更多人得到及時(shí)的干預(yù)和治療二、脂蛋白HDL-c檢測(cè)也還沒(méi)有初級(jí)參考方法和初級(jí)參考物質(zhì)NCEP推薦超速離心或肝素-MnCl2沉淀-Abell-Kendall為次級(jí)參考方法膽固醇參考方法實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)（CRMLN）指定硫酸葡聚糖-MnCl2沉淀-Abell-Kendall法為比較方法我國(guó)1995年推薦使用磷鎢酸-鎂沉淀法目前實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)檢測(cè)方法為均相檢測(cè)法二、脂蛋白ATPⅢ對(duì)HDL-c的檢測(cè)要求為＜1.08mmol/L（42mg/dl）時(shí)SD≤0.04mmol/L（1.7mg/dl）；≥1.08mmol/L（42mg/dl）時(shí)CV≤4%；偏倚≤5％；總誤差≤13％我國(guó)對(duì)HDL-c的檢測(cè)要求與之相同二、脂蛋白3．非高密度脂蛋白膽固醇（Non-HDL-c）其它富含甘油三酯的脂蛋白(TGRLP)[極低密度脂蛋白(VLDL)，中間密度脂蛋白(IDL)]事實(shí)上也參與了動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程ATPⅢ將Non-HDL-c定義為降脂治療的第二目標(biāo)，適用于LDL-c達(dá)到治療目標(biāo)后而甘油三酯依然高[≥2.26mmol/L(200mg/dl)]的人群

二、脂蛋白VLDL-c+IDL-c+

LDL-c=Non-HDL-c計(jì)算公式：Non-HDL-c=總膽固醇－HDL-cNon-HDL-c計(jì)算公式中不包括甘油三酯，不受飲食因素影響，不一定需要空腹檢測(cè)總的不精密度僅由總膽固醇和HDL-c兩個(gè)項(xiàng)目的不精密度構(gòu)成，較計(jì)算法LDL-c的不精密度小，更便于臨床應(yīng)用ATPⅢ的降脂治療目標(biāo)

[mmol/L(mg/dl)]

心血管病危險(xiǎn)狀態(tài)第一目標(biāo)LDL第二目標(biāo)Non-HDL-c冠心病，其他動(dòng)脈硬化病，糖尿病及估計(jì)10年內(nèi)冠心病事件危險(xiǎn)≥20%者2.59(100)3.36(130)有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，估計(jì)10年內(nèi)冠心病事件危險(xiǎn)≤20%者3.36(130)4.14(160)沒(méi)有或只有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素4.14(160)4.91(190)二、脂蛋白4．極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-c）VLDL中膽固醇約10～25%，ApoB含量相對(duì)固定VLDL顆粒大于IDL和LDL，相對(duì)不易進(jìn)入動(dòng)脈血管壁三、載脂蛋白三、載脂蛋白

脂蛋白往往是多組分，異質(zhì)性的，很難確認(rèn)究竟是脂蛋白哪一種組分是真正致動(dòng)脈粥樣硬化的、在粥樣硬化過(guò)程中的變化如何。流行病學(xué)無(wú)法給出一個(gè)明確的答案載脂蛋白作為脂蛋白中的蛋白成分，既易于檢測(cè)又不受飲食因素影響，而且直接參與動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，所以載脂蛋白檢測(cè)日益受到重視三、載脂蛋白1．載脂蛋白B（ApoB）ApoB是VLDL、IDL和LDL的主要結(jié)構(gòu)蛋白，是LDL受體間接內(nèi)吞LDL顆粒的配體ApoB的LDL受體結(jié)合位點(diǎn)的突變會(huì)導(dǎo)致ApoB100配體缺失，這是高膽固醇血癥和冠心病的早期特征血清ApoB濃度對(duì)于冠心病發(fā)病率及冠脈粥樣硬化的嚴(yán)重性有著非常強(qiáng)的預(yù)示能力三、載脂蛋白一分子LDL、VLDL﹑IDL及脂蛋白Lp（a）顆粒中基本上都只含有一個(gè)分子ApoB100ApoB100在各種脂蛋白中的比例各不相同一分子乳糜微粒或乳糜殘粒中基本上都只含有一個(gè)分子ApoB48臨床檢測(cè)的ApoB是ApoB100和ApoB48之和三、載脂蛋白90%以上的ApoB與LDL顆粒相關(guān)，如果血脂中的LDL顆粒數(shù)恒定，LDL-ch可以代表全部LDL危險(xiǎn)性雖然一分子LDL只含有一個(gè)分子ApoB，但不同LDL顆粒中的膽固醇含量各不相同脂蛋白顆粒多達(dá)70%LDL-C=100mg/dLLDL-C=100mg/dL檢測(cè)LDL膽固醇對(duì)LDL顆粒估計(jì)的局限性在LDL-c水平相等時(shí)，含有小LDL的較含有大LDL顆粒的內(nèi)含的顆粒數(shù)要多70％LDL顆粒大小的影響小LDL大LDL膽固醇平衡Circulation

三、載脂蛋白檢測(cè)ApoB成為目前估計(jì)動(dòng)脈硬化病變顆粒數(shù)最好的方式ApoB可以代表除HDL以外的脂蛋白顆?？倲?shù)，即Non-HDL-c水平與ApoB水平的高低變化相關(guān)性良好血清總ApoB水平與冠心病的發(fā)生及發(fā)病嚴(yán)重性之間存在高度相關(guān)三、載脂蛋白近年來(lái)的研究對(duì)于ApoB的應(yīng)用有了新的認(rèn)識(shí)及進(jìn)展2002年Miremadi等研究表明在他汀類藥物治療效果觀察中ApoB要優(yōu)于LDL-c2003年P(guān)ischon等對(duì)18225位男性病人的隨訪研究表明，ApoB是冠心病的強(qiáng)有力的預(yù)示因子，其預(yù)示能力要優(yōu)于LDL-c

三、載脂蛋白Sniderman認(rèn)為Non-HDL-c不高而ApoB增高者（表示小而致密顆粒LDL增加），冠心病危險(xiǎn)增加；反之則表示小而致密的LDL不增高，冠心病危險(xiǎn)性不增加

ApoB與Non-HDL-c檢測(cè)比較⑴分析的可靠性及可重復(fù)性總膽固醇和HDL-c的準(zhǔn)確度要求目前分別為≤3％和≤5％，CV分別為≤8.9％和≤13％ApoB平均偏倚僅2.1％（-5%～3.8％），平均CV為2.6％（0.9%～5.1％）Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.ApoB與Non-HDL-c檢測(cè)比較⑵生物學(xué)變異總膽固醇、ApoB個(gè)體日間差異在5%～9%，LDL-c和Non-HDL-c約9%左右

⑶檢測(cè)方法的實(shí)用性Non-HDL-c通過(guò)檢測(cè)總膽固醇和HDL-c再進(jìn)行簡(jiǎn)單的計(jì)算獲得ApoB可直接檢測(cè)

Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.ApoB與Non-HDL-c檢測(cè)比較⑷檢測(cè)成本ApoB測(cè)定費(fèi)用為$22.99Non-HDL-c為$32.7⑸人群分布有大量的關(guān)于總膽固醇及脂蛋白膽固醇的人群分布數(shù)據(jù)以ApoB為主的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)還不夠

Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.ApoB與Non-HDL-c檢測(cè)比較⑹流行病學(xué)資