合并多支血管病變的STEMI介入治療策略

STEMI合并多支血管病變的

介入治療策略陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科楊成明藥物治療介入治療CABG2急性心梗合并多支病變30-50%的STEMI患者非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI患者預(yù)后不良左心功能減退高死亡率治療策略挽救生命：治心肌梗死–梗死相關(guān)血管，直接PCI是STEMI患者首選的治療手段改善預(yù)后：治多支病變–是否需要？何時做？如何做？3對患者進行全面評估DES，BMS有效·安全造影所見病變·血管臨床情況年齡·心腎功能血流動力學(xué)？醫(yī)生經(jīng)驗病人情況知識·心理經(jīng)濟·依從性價·效治療策略PCI·CABG·MedRx血運重建完全·不完全單次·分次手術(shù)時機急診，擇期風(fēng)險·獲益4患者臨床狀態(tài)評估心肌缺血嚴重程度？-臨床、心電圖等心臟功能？-有無心原性休克，循環(huán)衰竭？腎功能？有無慢性腎功能不全伴隨疾?。篋M、凝血障礙、血管疾病、顯著的甲狀腺功能亢進、外周血管病癥狀嚴重程度預(yù)期壽命？是否合并存在影響壽命的其他疾病生活質(zhì)量5急性心肌梗死冠脈病變情況無嚴重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：單支病變或多支病變單支簡單病變單支完全閉塞病變多支簡單病變多支復(fù)雜病變狹窄程度不同：狹窄或完全閉塞6冠脈病變特點簡單多支病變復(fù)雜多支病變：梗死相關(guān)血管：閉塞？血栓負荷？病變部位？非梗死相關(guān)血管的病變特點---有無血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長度左主干？雙支病變？三支病變？7治療風(fēng)險-獲益評估治療獲益是什么？介入治療帶來的風(fēng)險

PCI血管并發(fā)癥？心功能的影響？腎功能的影響—造影劑腎病的發(fā)生率抗凝治療的風(fēng)險：出血性并發(fā)癥…術(shù)后長期抗血小板治療的風(fēng)險其他伴隨疾病的治療問題醫(yī)療風(fēng)險，手術(shù)安全性，經(jīng)濟風(fēng)險8非梗死相關(guān)血管的直接介入治療經(jīng)驗：早年的介入治療經(jīng)驗不足治療方式：單純球囊擴張或BMS聯(lián)合藥物治療：抗凝抗血小板治療不充分傳統(tǒng)的觀點和指南不推薦:“風(fēng)險”豐富的介入治療經(jīng)驗.器械的改進和使用：DES，血栓抽吸療效改善，手術(shù)時間縮短更強有效的抗凝、抗血小板治療近年來:“充滿信心”PPCI&MVDAlfonsoF.JAmCollCardiolIntv2010;3:32-34STEMI患者多支血管病變

同時處理非梗死相關(guān)血管可能的獲益：減少再次介入治療所帶來的不便和并發(fā)癥穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊早期完全血運重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率延長生存減少住院時間降低費用患者愿意接受。減少手術(shù)次數(shù)承受的風(fēng)險：延長手術(shù)時間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險狀態(tài)的缺血心肌出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差（如血栓，抗血小板藥抵抗）冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度經(jīng)濟風(fēng)險10Non-IRAPCI(Randomized)PolitiLetal.Heart2010;96:662-6672003.1---2007.12214例STEMI+MVD患者隨機分入以下不同治療組僅干預(yù)梗死相關(guān)相關(guān)(CORgroup)(84Pts)分次介入干預(yù)(SRgroup)(58+12days)(65Pts)急診介入時同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管(CRgroup)(65Pts)IIbIIIa受體拮抗劑規(guī)范使用.DES占10%三組患者的造影劑腎病和住院時間相似Non-IRAPCI(Randomized)SurvivalFreeFromMACE(%)SurvivalFreeFromRepeatPCI(%)

MACE：death,MI,Re-HospACS,Revascularization

CR:完全血運重建

SR:分次介入治療

COR:僅干預(yù)罪犯血管MACE的獨立預(yù)測因素:COR,Renalfailure,KillipClassPolitiLetal.Heart2010;96:662-667MeanFU:2.5yNon-IRAPCI:APEX-AMI(Subgroup)TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-170710%41%(AssessmentofPexelizumabinAcuteMyocardialInfarction)

MVD=>70%DSin>2majorepicardialvessels死亡率:

SVD3.1%vsMVD6.3%

p<0.001Non-IRAPCI(Registry,NY-PCIRS)(NewYorkState’sPercutaneousCoronaryInterventionsReportingSystemRegistry)HannanEL,etal.JAmCollCardiolCardiovInter2010;2:22-31.4,024PPCISTEMI-MVD503(12%)MV-PCI單次完成介入分次PCI:同次住院期間259(7%)心梗后2月內(nèi)538(15%)大部分患者為不完全血運重建臨床隨訪:42個月死亡率增加降低死亡率多支病變STEMI患者的介入治療

ImmediateadditionalrevascularizationofallMVDlesions(reducingischemiaandimprovingrecoveryandoutcome)MultivesselPCIhasnobenefit與分次PCI相比，急診介入同時進行多支病變介入不僅增加全因死亡和心臟性死亡，支架血栓的發(fā)生率也增加Themortalityadvantagewasmaintainedinasubgroupofptsundergoing‘trulyelective’multivesselPCI多因素分析顯示，分次還是急診同時完成多支病變PCI是患者1年死亡率的獨立預(yù)測因素PrognosticImpactofStagedvs.“Onetime”MultivesselPCIinAMIKornowskiR,etal.JAmCollCardiol.2011;58:704-711.Implications:DeferredangioplastyofsignificantnonculpritlesionsshouldbethedefaultstrategyforpatientsundergoingprimaryPCI.HORIZONS-AMI研究回顧性分析，n=668.2015薈萃分析：合并多支病變的STEMI患者

干預(yù)非梗死相關(guān)動脈顯著獲益OR:0.376(0.192-0.763)OR:0.400(0.241-0.741)OR:0.336(0.202-0.661)OR:0.336(0.223-0.505)OR:0.420(0.245-0.722)發(fā)生率（%）入選4項研究共775例患者，研究入選標(biāo)準：1.研究人群為STEMI患者；2.研究為比較完全血運重建vs僅罪犯病變血運重建的隨機試驗。

使用隨機效果模型獲得池事件率和95%置信區(qū)間。使用CochranQ統(tǒng)計檢測異質(zhì)性，P<0.1提示存在異質(zhì)性。RA：頑固性心絞痛；IRA：非梗死相關(guān)動脈：MI：心肌梗死17181920212016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南執(zhí)筆者：韓雅玲院士發(fā)起單位：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會中華心血管病雜志編輯委員會22多支病變STEMI患者:可考