從血管病變看降壓早期達(dá)標(biāo)獲益3

從血管病變看降壓早期達(dá)標(biāo)獲益早期達(dá)標(biāo)，更少心血管事件李澤林教授湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)科L.CN.GM.01.2015.2763心血管疾病是我國居民首位死亡原因

控制高血壓是防治心血管疾病的重心！15歲以上人群高血壓患病呈快速增長每5個(gè)成人中有1人患心血管病，且患病率處于持續(xù)上升階段疾病患病人數(shù)心血管病2.9億高血壓2.7億腦卒中700萬心肌梗死250萬心力衰竭450萬肺源性心臟病500萬風(fēng)濕性心臟病250萬先天性心臟病200萬《2013年中國心血管報(bào)告》高血壓與血管病變血管是心血管病變的基礎(chǔ)和根本防控靶點(diǎn)內(nèi)皮損傷中重度狹窄輕中度狹窄器官病變血管損傷重血管狹窄程度輕高血壓的本質(zhì)是心血管綜合征2005年ACC提出VHP（血管-高血壓-預(yù)防）：將血管疾病、高血壓和預(yù)防三者做為一個(gè)整體來對(duì)待2009年ASH：高血壓是一種“由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征”2010中國高血壓防治指南：高血壓是一種“心血管綜合征”應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施應(yīng)關(guān)注對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)血管結(jié)構(gòu)改變/功能退化是導(dǎo)致高血壓的病理基礎(chǔ)postgradMedJ.2006;82:357-62DiabetesCare.2003;26:2133-8動(dòng)脈隨年齡增長逐漸硬化；高血壓等疾病會(huì)加速血管老化進(jìn)度動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血管彈性下降，會(huì)使外周血管阻力過高，從而導(dǎo)致動(dòng)脈血壓的顯著升高血管管壁的增厚和管腔狹窄也會(huì)導(dǎo)致血壓升高高血壓發(fā)生后又促使血管病變，形成惡性循環(huán)PharmacolTher.2006Sep;111(3):771-91.Epub2006Feb20.血管結(jié)構(gòu)異常血管僵硬度有效彈性減少平滑肌增殖和遷移合成質(zhì)的變化退化彈性纖維血管壁應(yīng)力高血壓+卒中TIA慢性腎病心肌梗死心絞痛高血壓與血管病變共同導(dǎo)致心血管事件發(fā)生JournalofHypertension2013,31:000–000血管結(jié)構(gòu)和功能異常高血壓左心室肥厚等靶器官損害

IMT、斑塊、PWV、脈壓等多個(gè)血管指標(biāo)是獨(dú)立于血壓的心血管事件預(yù)測因素頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測心血管事件1脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素1脈壓升高成為較強(qiáng)的冠心病事件預(yù)測因子中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616與2013歐洲指南的推薦完全一致指南強(qiáng)調(diào)：除了關(guān)注血壓值本身，還應(yīng)重視血管病變指標(biāo)的篩查2010中國高血壓防治指南那么，血管病變需要重視的相關(guān)指標(biāo)有哪些方面？從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998血壓、脈壓、吸煙、肥胖、高尿酸血管風(fēng)險(xiǎn)包括血壓在內(nèi)的諸多危險(xiǎn)因素鹿特丹研究：

高尿酸血癥是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素1.BosMJ,etal.Stroke.2006,37:1503-15072.HaydenMR,etal.NutrMetab(Lond).2004,1(1):10n=4385，基線無腦卒中和冠心病，平均隨訪8.4年高血壓患者常伴有尿酸代謝異常：未治療的高血壓患者尿酸水平升高約占1/4，利尿劑治療的患者中約50%，惡性高血壓患者中超過75％冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性腦卒中(n=205)出血性腦卒中(n=46)血尿酸濃度五分位(組1最低，組5最高)組5vs組11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.11-1.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)1.681.681.871.571.77風(fēng)險(xiǎn)比血管結(jié)構(gòu)動(dòng)脈僵硬度增高主要是動(dòng)脈血管壁發(fā)生重構(gòu)的結(jié)果，主要表現(xiàn)為血管中彈性纖維含量下降、膠原纖維含量增加，導(dǎo)致血管壁脆性加大，僵硬度增高動(dòng)脈硬化動(dòng)脈粥樣硬化主要是由于脂質(zhì)代謝紊亂、脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損、動(dòng)脈管腔形成脂質(zhì)斑塊，進(jìn)一步引起管腔狹窄的病理改變好發(fā)于冠狀動(dòng)脈、動(dòng)脈分叉處等一些特殊部位動(dòng)脈硬化是比動(dòng)脈粥樣硬化更廣泛的概念高血壓血管病變的主要表現(xiàn)形式是動(dòng)脈硬化動(dòng)脈血管內(nèi)中膜增厚是動(dòng)脈硬化的早期病變早期病變：亞臨床靶器官損害晚期病變：臨床事件動(dòng)脈血管內(nèi)中膜厚度（IMT）可間接反映冠狀動(dòng)脈的硬化情況《2008年動(dòng)脈功能無創(chuàng)檢測臨床意義評(píng)價(jià)中國專家共識(shí)》NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22內(nèi)中膜厚度的五分位數(shù)頸動(dòng)脈IMT與心腦血管事件發(fā)生密切相關(guān)每千人年心梗或卒中比率（%）頸動(dòng)脈IMT是心腦血管事件的重要指標(biāo)Circulation.2003Nov4;108(18):2230-5.Epub2003Oct13.管腔比率越大，心血管事件發(fā)生越高**P=0.0098M/L：media–to–internallumenratio管腔比率是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)Sipahiletal.JAmCollCardiol.2006,48(4):833-8粥樣斑塊體積的變化302520151050-5-10-15-20正常血壓高血壓前期高血壓P<0.001P=0.039P=0.01粥樣斑塊體積的變化收縮壓(mmHg)高血壓是致動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成的危險(xiǎn)因子之一

前期即出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展ArteriosclerThrombVascBiol.1998Jul;18(7):1108-18.無癥狀的高血壓患者，動(dòng)脈粥樣硬化已普遍存在P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率(%)394954高血壓組血壓正常組PBDAY研究：全球15個(gè)國家的18個(gè)臨床中心；1277名因外傷死亡的人群(年齡5-34歲)因此，高血壓早期篩查并積極干預(yù)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常，如IMT、管腔比率和粥樣斑塊等在心血管病的“上游防治”中具有獨(dú)特意義血管結(jié)構(gòu)內(nèi)皮功能損傷與動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈僵硬度增高均相關(guān)，均能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)中華高血壓雜志.2008;16（8）:704-706.入組老年ISH患者71例,評(píng)價(jià)大動(dòng)脈僵硬度(評(píng)價(jià)指標(biāo)主動(dòng)脈PWV)和內(nèi)皮功能（評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)皮依賴性血管舒張功能FMD）的相關(guān)性。對(duì)照組：同期年齡配對(duì)的健康老年人30例和健康中年人50例在老年ISH組中,主動(dòng)脈PWV與FMD呈顯著性負(fù)相關(guān)主動(dòng)脈PWV(cm/s)r=-0.67P<0.01FMD(%)LauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June–3July2008PWV反映血管內(nèi)皮及動(dòng)脈僵硬度的變化測量PWVPWV可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性及硬度，是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素PWV(m/s)=L/t（兩個(gè)壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)距離/傳導(dǎo)時(shí)間）PWV反映測量兩點(diǎn)間的動(dòng)脈節(jié)段彈性，動(dòng)脈彈性降低，則PWV增加頸-股PWV肱-踝PWVPWV是評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)2010年JACC薈萃分析：臨床事件風(fēng)險(xiǎn)與大動(dòng)脈PWV呈正相關(guān)17項(xiàng)縱向研究的薈萃分析，n=15,877.隨訪7.7年VlachopoulosCetal.JACC2010;55:1318-27.大動(dòng)脈PWV(高vs低)大動(dòng)脈PWV(每增加一ms)大動(dòng)脈PWV(每增加一個(gè)SD)RR 95%CI RR(95%CI)

Studies RR 95%CI RR(95%CI) (N) Studies RR 95%CI RR(95%CI) (N)

全部心血管事件 High-risk 2.44 2.01-2.97Low-risk 1.68 1.45-1.96 5 1.73 1.09-1.17 5 1.15 1.08-1.25 5 1.46 1.30-1.65 5 1.48 1.26-1.74 Q=0.7,p=0.003 Q=0.45,p=0.50 Q=0.01,p=0.920.51250.711.40.51250.512511.411.40.70.70.7120.7120.712

心血管死亡 High-risk 2.48 1.94-3.18Low-risk 1.68 1.41-2.01 4 1.12 1.07-1.17 5 1.17 1.07-1.27 4 1.42 1.24-1.64 5 1.50 1.24-1.81 Q=0.18,p=0.68 Q=0.7,p=0.40 Q=2.75,p=0.098 Q=2.07,p=0.15 Q=1.04,p=0.31 4 1.35 1.20-1.48 4 1.47 1.26-1.71 4 1.10 1.05-1.14 5 1.18 1.08-1.29 High-risk 2.43 1.56-3.73Low-risk 1.66 1.48-1.88全因死亡 Q=6.2,p=0.013ABCJAmCollCardiol.2005May3;45(9):1461-6.脈壓與動(dòng)脈粥樣硬化呈明顯負(fù)相關(guān)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究：將103例42~70歲之間的動(dòng)脈粥樣硬化患者分為2組，即高血壓患者組(n=51)血壓正常組(n=52)，觀察其24小時(shí)動(dòng)態(tài)脈壓(%)及心外膜冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張反應(yīng)變化的相關(guān)性。24小時(shí)動(dòng)態(tài)脈壓(mmhg)動(dòng)脈直徑改變(%)血壓正?；颊咚谢颊吒哐獕夯颊呙}壓與心腦腎事件發(fā)生密切相關(guān)，且簡便易測血管病變

動(dòng)脈僵硬度

收縮壓

脈壓進(jìn)展性腎臟疾病卒中

心室后負(fù)荷

冠脈灌注心肌細(xì)胞增生及纖維化收縮性心衰舒張性心衰Heart.2010Jun;96(11):817-23動(dòng)脈反射波增強(qiáng)指數(shù)是冠心病患者短期及長期心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子EuropeanHeartJournal(2005)26,2657–2663二級(jí)終點(diǎn)（死亡和心梗）的患者無終點(diǎn)事件累計(jì)率一級(jí)終點(diǎn)（死亡、心梗和臨床診斷冠脈狹窄）的患者無終點(diǎn)事件累計(jì)率隨著AIx（動(dòng)脈反射波增強(qiáng)指數(shù)）的增強(qiáng)，PCI患者的終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加月份月份無終點(diǎn)事件累計(jì)率降壓早期達(dá)標(biāo)，心血管更多獲益BP

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代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險(xiǎn)因素臨床疾病心血管事件死亡JHypertens2005;23:1113早期開始降壓治療，可盡早控制血管病變薈萃分析：50%的降壓療效來自于治療第1周

大部分的降壓幅度來自于治療前4周這項(xiàng)薈萃分析納入18項(xiàng)研究共4168名高血壓患者。研究結(jié)果表明：在降壓治療開始第1周，療效即可達(dá)到最大降壓療效的50%；大部分的降壓幅度來自于治療前4周SBP下降mmHgDBP下降mmHgHeart2011;97:1771-1775.各研究中治療前8周的平均SBP,DBP下降情況ACEIARBCCB交感神經(jīng)阻滯劑中樞α2受體拮抗劑*噻嗪利尿劑黑色實(shí)線：代表血壓對(duì)治療反應(yīng)的平均模式；陰影部分：曲線的95%置信區(qū)間NICE:盡早開始降壓治療成本效應(yīng)比優(yōu)于不治療，CCB作為起始治療成本效益比最高不治療Β受體阻滯劑ACEI/ARB利尿劑CCBs9.49.69.810.010.210.4440046004800500052002005年人均花費(fèi)平均獲益

(人均獲得的生活質(zhì)量校正年份,)2006NICE指南2009年人均花費(fèi)9.49.69.810.210.210.4400042004400