腎臟移植-課件

1腎臟移植

(國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀)1腎臟移植

(國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀)2現(xiàn)狀目前全世界100萬(wàn)以上接受器官移植其中腎移植近30萬(wàn)人我國(guó)腎移植近30000人2現(xiàn)狀目前全世界100萬(wàn)以上接受器官移植3腎移植發(fā)展簡(jiǎn)史(國(guó)外)15世紀(jì)意大利Calenzio描述奴隸獻(xiàn)鼻子給主人16世紀(jì)Ambrosepare記載牙齒移植18世紀(jì)雞睪丸、羚羊角膜移植1902Vlman套接血管法腎移植1902~1912Carre等用血管縫合法器官移植1940PeterMedowar免疫學(xué)1954Morray首次同卵雙生子腎移植成功3腎移植發(fā)展簡(jiǎn)史(國(guó)外)15世紀(jì)意大利Calenzio描述奴4器官移植成功三要素血管吻合器官保存免疫抑制藥物4器官移植成功三要素血管吻合51950Billingham腎上腺皮質(zhì)類固醇1960Calne硫唑嘌呤(Aza)1967Russell抗淋巴細(xì)胞血清（ALS）

ALG、ATG1970Starzl環(huán)磷酰胺（CTX）1975Kohler等雜交瘤技術(shù)

1979Kung等OKT31978Calne環(huán)孢素A(CsA)51950Billingham腎上腺皮質(zhì)類固醇61987Ochiai

FK-5061992Sollinger

RS-61443(霉酚酸脂,MMF)Cellcept驍悉雷帕霉素(Rapamycin)布喹那(Brequinar)Deoxyspergualin咪唑立賓(Mizorbine)賽尼哌(Daclizumab，CD25)61987Ochiai7全球移植中心（WTCO）資料WorldwideTransplantCenterDirectory

單位腎移植累計(jì)總數(shù)存活(年)1995597381901331996567411071341997574415854357全球移植中心（WTCO）資料WorldwideTrans8腎移植發(fā)展簡(jiǎn)史(國(guó)內(nèi))公元前戰(zhàn)國(guó)時(shí)

扁鵲為扈、趙二人互換心臟

1987年華盛頓第二屆環(huán)孢素A會(huì)議以扁鵲像為會(huì)徽50年代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)60年代臨床2例1973首次臨床同種異體腎移植成功8腎移植發(fā)展簡(jiǎn)史(國(guó)內(nèi))公元前戰(zhàn)國(guó)時(shí)91977累計(jì)63例（第1個(gè)高潮）1978首次年度突破100例1980腎移植登記處中華器官移植雜志1982累計(jì)超過(guò)1000例1984環(huán)孢素A用于臨床1986年度超500例1989年度超1000例1993累計(jì)超10000例1995年度超2000例1999.12累計(jì)29331例次91977累計(jì)63例（第1個(gè)高潮）101999年共111單位年度為4323例次超過(guò)100例次15單位超過(guò)2000例次第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院北京友誼醫(yī)院超過(guò)1000例次南方、珠江、中山醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院、北京友誼、301醫(yī)院、武漢同濟(jì)、西安醫(yī)大附一及重慶新橋醫(yī)院101999年共111單位年度為4323例次112000年腎移植登記處統(tǒng)計(jì)

據(jù)長(zhǎng)征、廣州中山、西安醫(yī)大附一資料

(1、3、5年人/腎成活率)

年人成活(%)腎成活(%)194.3590.60384.3980.36576.1071.10112000年腎移植登記處統(tǒng)計(jì)12移植概念(1)移植(Transplantation)將身體的細(xì)胞、組織或器官，通過(guò)手術(shù)移到另一體，并能繼續(xù)生活供體(Donor)獻(xiàn)出移植物的個(gè)體移植物(Graft)被移植的部分受者(Recipient)

或宿主(Host)接受移植物的個(gè)體移植術(shù)(Transplantation)進(jìn)行移植外科手術(shù)種植術(shù)(implantation)不帶血管吻合組織移植12移植概念(1)移植(Transplantation)將身13移植概念(2)自體移植(Autotransplantation)

供、受者為同一個(gè)體同質(zhì)移植(IsograftIsotransplantation)

同卵雙生子之間的移植同種異體移植(Allotransplantation)

同一種族，但不同一個(gè)體異種移植(Zenotransplantation)

不同種族之間的移植再移植術(shù)(Replantation)移植物重新移植到自體原來(lái)部位和斷肢再植術(shù)13移植概念(2)自體移植(Autotransplantat14移植概念(3)聯(lián)合移植(Combinedtransplantation)

一次同時(shí)移植2個(gè)器官，如心-肺、腎-胰等多器官移植(Multipleorgantransplantation)

一次移植3個(gè)以上或更多的器官器官簇移植(Clustertransplantation)

一個(gè)總的血管蒂帶有3個(gè)器官以上的移植似一串葡萄原位移植(Orthotopic)異位移植(Heterotopic)14移植概念(3)聯(lián)合移植(Combinedtranspl15移植概念(4)活體移植

親緣關(guān)系：父(母)→子(女)、兄(弟)→姐(妹)

非親緣關(guān)系：尸體移植器官移植從切取到植入接通血管，始終保持活力建立供、受者血循環(huán)同種異體移植，術(shù)后有排斥反應(yīng)15移植概念(4)活體移植1620世紀(jì)90年代

四屆國(guó)際移植會(huì)議簡(jiǎn)介巴黎14屆國(guó)際會(huì)議

1992.8.15~22日代表3000余人論文358篇展牌467篇免疫耐受劍橋免疫耐受現(xiàn)象領(lǐng)導(dǎo)者Calne

某些豬同種肝移植不用柳制劑可長(zhǎng)期不被排斥

DA→PVG大鼠的心、肝移植

7日后心被排斥，而肝不排斥先移植肝后移植心則心不被排斥1620世紀(jì)90年代

四屆國(guó)際移植會(huì)議簡(jiǎn)介巴黎14屆國(guó)際會(huì)議17

匹茲堡耐受現(xiàn)象領(lǐng)導(dǎo)者Starzl

該種耐受長(zhǎng)期存活受體完全停用免疫抑制劑后不發(fā)生排斥

供體原細(xì)胞鑒定表明供體型抗原遞呈細(xì)胞

(antigenpresentingcell,APC)，從移植物實(shí)體內(nèi)游出，分散至受體各部位，定居在淋巴器官

該現(xiàn)象稱為嵌頓時(shí)現(xiàn)象，可能是維持耐受原因17匹茲堡耐受現(xiàn)象領(lǐng)導(dǎo)者Starzl18費(fèi)城耐受現(xiàn)象領(lǐng)導(dǎo)者Naji

給糖尿病大鼠胸腺內(nèi)注射胰島細(xì)胞之前，先將受體外圍絕大部分淋巴細(xì)胞消除。此后，胸腺再生的淋巴細(xì)胞與再接觸的抗原認(rèn)為“自我”而不予排斥，從而使糖尿病得到長(zhǎng)期糾正

該理論也稱“再教育論”(reeduction)18費(fèi)城耐受現(xiàn)象領(lǐng)導(dǎo)者Naji19劍橋單克隆抗體誘導(dǎo)耐受領(lǐng)導(dǎo)者Waldmann用CD4、CD8短程治療，誘導(dǎo)小鼠同種心移植耐受對(duì)第二供型心無(wú)條件接受對(duì)第三者原皮膚排斥呈正常速率19劍橋單克隆抗體誘導(dǎo)耐受領(lǐng)導(dǎo)者Waldmann20異種移植

1970年Calne提出協(xié)調(diào)性異種移植(Concordant)“天”計(jì)非協(xié)調(diào)性異種移植(discordant)“時(shí)”或“分”計(jì)用CTx或FK506誘導(dǎo)大會(huì)前6周，匹茲堡用狒狒肝給一位病人20異種移植21組織配型

HLA-A、B、DR全相配，存活率提高20%HLAI類抗原(A、B、C)血清法，滿意

HLAII類抗原(DR、DD、DR)采用DNA技術(shù)

英國(guó)Biddwell用限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分型(restrictionfragmentlengthpolymorphism,RFLP)時(shí)間1周21組織配型22PCR-順序特異寡核苷酸探針(PCR-sequencespoeificoligenuclectides,PCR-SSO)瑞士Bach等創(chuàng)立縮短為1~2

瑞典olerup用PCR-順序特異性引物

(PCR-sequencespecificprimers,PCR-SSP)僅需4小時(shí)可得結(jié)果22PCR-順序特異寡核苷酸探針(PCR-sequen23專題辯論

CsA(Kahan)對(duì)FK506(Starzl)

仲裁Stiller

胰腺移植Sutherland對(duì)Nerup(丹麥)

仲裁Dubernard

活性器官商品化Cohen對(duì)Fox

仲裁GuttmannMedawar大獎(jiǎng)

Calne(英)Schumway(美)Starzl(美)23專題辯論24京都第13屆國(guó)際器官移植會(huì)議

1994.8.28~9.2日本京都42個(gè)國(guó)家論文1725篇

2年來(lái)進(jìn)展不大異種移植熱未能持續(xù)特異性免疫耐受僅對(duì)小動(dòng)物可行新免疫抑制劑僅FK506親屬活體供者為會(huì)議中心議題支持與反對(duì)者各占一半器官分配,議題卷入困境慢性排斥缺乏對(duì)策24京都第13屆國(guó)際器官移植會(huì)議1994.8.28~9.225巴塞羅那第16屆國(guó)際器官移植會(huì)議

1996.8.25~30日西班牙巴塞羅那

54個(gè)國(guó)家和地區(qū)3000多人論文2645篇

470篇口頭報(bào)告展牌520篇世界著名男高Carreras出生于巴塞羅那

1988年患白血病經(jīng)骨髓移植而治愈

1988.7月成立JoseCarreras國(guó)際白血病基金會(huì)投入美元200萬(wàn)，有200萬(wàn)自愿骨髓資料庫(kù)會(huì)期，2次演出，1次主持會(huì)議25巴塞羅那第16屆國(guó)際器官移植會(huì)議26第4屆Modawar獎(jiǎng)

JeanDausset首次發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原HLA

為主要組織相容性抗原復(fù)合物(MHC)

1980年諾貝爾獎(jiǎng)得主

JonYanRoad

揭示HLA系統(tǒng)首次將HLA用于骨髓移植設(shè)立歐洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配

PaulTerasaki首次將細(xì)胞毒試驗(yàn)用于HLA組織配型領(lǐng)導(dǎo)UCLA組織配型實(shí)驗(yàn)室，為世界網(wǎng)絡(luò)中心其公布的數(shù)據(jù)最具說(shuō)服力

DNA基因序列配型的倡導(dǎo)人之一26第4屆Modawar獎(jiǎng)27專題辯論主持人RoyCalne

肝移植

FK506(R.N.Busuttil-美)CsA(G.Levy-加)

腎移植

FK506(R.Shapiro-美)CsA(P.Keown-加)

結(jié)論為“三個(gè)相似”

兩者作用機(jī)理毒性大小長(zhǎng)期結(jié)果27專題辯論主持人RoyCalne28異種移植1990年美國(guó)約有25000例等待移植同年僅14874人次接受移植歐洲有40000患者等待移植每年供體數(shù)僅為5000例在供體短缺情況下，異種移植成為“逃避性追求”劍橋大學(xué)外科Imutranh實(shí)驗(yàn)成功展示hDAF轉(zhuǎn)基因豬心移位移植給Cynomolegus猴常規(guī)免疫抑制劑得以長(zhǎng)期成活此次會(huì)議該組報(bào)告基因豬腎→猴，成活>4周28異種移植29蒙特利爾第17屆國(guó)際器官移植會(huì)議

1998.7.12~17加拿大蒙特利爾代表3700人論文502篇展牌721篇慢性排斥反應(yīng)與晚期移植物喪失新概念

慢性排斥研究的困難慢排與藥物所致血管病變不易區(qū)別針對(duì)慢排藥物治療幾乎處于空白缺乏理想慢排動(dòng)物模型29蒙特利爾第17屆國(guó)際器官移植會(huì)議30R.Morris對(duì)慢排提出新概念由多種因素造成，非單一免疫抑制劑所能克服非免疫反應(yīng)、缺血再灌注損傷、手術(shù)損傷等均有影響早期反復(fù)急排，造成組織損傷的晚期病理基礎(chǔ)更確切的說(shuō)應(yīng)為晚期移植物喪失

(lategraftfailure)減少移植喪失，宜采用預(yù)防為主方針30R.Morris對(duì)慢排提出新概念31第三、四代免疫抑制劑的開(kāi)發(fā)第1代皮質(zhì)激素Aza、ALG，非特異性第2代CsA、FK506

以淋巴細(xì)胞為主而具相對(duì)特異性第3代OKT、Rapamycin、MMF

與第2代有協(xié)同作用第4代抗IL-2R單克隆抗體、ETY720等針對(duì)改變細(xì)胞因子環(huán)境抑制THI類增強(qiáng)THII類31第三、四代免疫抑制劑的開(kāi)發(fā)32異種移植1992年之后無(wú)大的進(jìn)展，轉(zhuǎn)向基礎(chǔ)動(dòng)物病毒經(jīng)移植物傳染給人移植病人再將此病毒傳染給其他人

出現(xiàn)新名詞Xenosis

“異種移植感染”(異種感染)32異種移植33器官移植——半個(gè)世紀(jì)的回顧與展望

對(duì)人類的主要貢獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)人類及各種常用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的主要組織相容性抗原系統(tǒng)完善移植外科技術(shù)，建立各種動(dòng)物模型

1、2、3、4代免疫抑制藥物用于臨床33器官移植——半個(gè)世紀(jì)的回顧與展望34從細(xì)胞水平——亞細(xì)胞——DNA水平研究，揭示排斥機(jī)理，為尋求藥物、臨床診斷治療達(dá)到新的高度認(rèn)識(shí)新型疾病，如移植物抗宿主病、Xenosis、微嵌合體與自身免疫疾病的關(guān)系等基因治療——克隆技術(shù)——開(kāi)發(fā)無(wú)抗原性生物器官移植學(xué)的最終出路免疫耐受與異種移植人物工程器官——一箭雙雕34從細(xì)胞水平——亞細(xì)胞——DNA水平研究，揭示排斥機(jī)理，為35腎臟移植35腎臟移植36供者選擇受者選擇術(shù)前準(zhǔn)備麻醉手術(shù)術(shù)后處理免疫抑制藥物應(yīng)用36供者選擇37供者選擇活體供者親屬活體供者(Livingrelateddonor)

同卵雙生非同卵雙生父母子女非近親供者堂兄、妹37供者選擇活體供者38非親屬活體供者夫妻友好、感情型供者

(emotionalralateddonor)

有償性供者(rewardedorpayeddonor)

器官買(mǎi)賣(mài)(organmarket)38非親屬活體供者39活體供腎優(yōu)點(diǎn)HLA配型選擇充足時(shí)間準(zhǔn)備遠(yuǎn)期效果良好移植腎5年存活較尸體供腎高21%39活體供腎優(yōu)點(diǎn)HLA配型選擇40活體供者禁忌證年齡>60或<18歲高血壓、糖尿病、5年內(nèi)曾患腫瘤、肥胖腎功下降、血肌酐清除率<60ml/min腎畸形或結(jié)石、感染病灶、病毒感染精神異常病毒感染史40活體供者禁忌證年齡>60或<18歲41注意多囊腎家族史需30年后

B超、CT檢查無(wú)異常者遺傳性腎炎家族史雖檢查無(wú)異常，但其子女有患病可能多個(gè)供者，組織配型相合基礎(chǔ)上，選年長(zhǎng)者選左側(cè)供腎41注意多囊腎家族史需30年后42活體供者風(fēng)險(xiǎn)接受侵入性檢查腎動(dòng)脈造影死亡率美國(guó)1980.1~1991.1月為0.03%原因肺栓塞(7)、麻醉相關(guān)(2)、肝炎(2)、心律失常(1)、潰瘍病(1)、腸系膜A瘤(1)、不明原因(3)42活體供者風(fēng)險(xiǎn)接受侵入性檢查腎動(dòng)脈造影43尸體供者腦死亡供者(heartbeatingdonors,HBD)無(wú)心跳尸體供者

(non-heartbeatingdonors,NHBD)無(wú)腦兒美國(guó)1/2000~1/4000，B超確診新鮮死胎43尸體供者腦死亡供者(heartbeatingdono44年齡同活體供者來(lái)自外傷非器質(zhì)性病變盡可能獲得生前健康資料需配型選擇44年齡同活體供者45尸體供腎禁忌證絕對(duì)禁忌年齡>70歲、慢性腎病、嚴(yán)重高血壓、敗血癥、轉(zhuǎn)移性病灶、HBsAg、HIV、HCV陽(yáng)性相對(duì)禁忌年齡>60歲、輕度高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡45尸體供腎禁忌證絕對(duì)禁忌年齡>70歲、慢性腎病、嚴(yán)重高46受者選擇終末期腎病腎衰竭(ESRD)=尿毒癥(GFR低于正常的20~25%)原發(fā)病變腎小球腎炎占腎移植的96.7%糖尿病腎病近10年上升趨勢(shì)高血壓腎病、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎遺傳性腎病(Alport效果較好)、多囊腎46受者選擇終末期腎病腎衰竭(ESRD)47其他先天腎發(fā)育不全、狼瘡性腎炎、多動(dòng)脈炎、中毒性腎病、雙腎結(jié)石失功、雙腎結(jié)核失功、腫瘤術(shù)后2年以上者等年齡一般為<10歲和>60歲，近年不作限制47其他先天腎發(fā)育不全、狼瘡性腎炎、多動(dòng)脈炎、中毒性腎病48禁忌證絕對(duì)急性感染、活動(dòng)性結(jié)核病、未治愈的潰瘍病、肝炎、肝功不全、精神異常相對(duì)乙肝表抗陽(yáng)性、嚴(yán)重貧血未糾正之前、心功不全、心胸比≥0.55為界、心功代償三級(jí)以下(含三級(jí))、尿路梗阻、肺功能不全等48禁忌證絕對(duì)急性感染、活動(dòng)性結(jié)核病、未治愈的潰瘍病、肝49可復(fù)發(fā)疾病疾病復(fù)發(fā)率說(shuō)明糖尿病100復(fù)發(fā)晚、考慮胰-腎移植淀粉樣變33伴腎病綜合征草酸鹽沉積癥90胱胺酸病<10Mabry積少結(jié)局差MSGN30~70伴腎病綜合征膜樣腎病10NPGN-I20移植腎緩慢衰竭NPGN-II>90移植腎緩慢衰竭IgA腎病50偶見(jiàn)移植物衰竭抗GBM腎炎50抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后,6~12月紅斑狼瘡1~4可移植49可復(fù)發(fā)疾病疾病50術(shù)前準(zhǔn)備透析療法

19世紀(jì)中葉尚無(wú)特殊方法

20世紀(jì)40年代第1臺(tái)血透機(jī)

1972年我國(guó)正式用于臨床

90年代以來(lái)發(fā)展迅速腎移植術(shù)前血透、腹透均可上海長(zhǎng)征醫(yī)院1978.6~1998.12月腎移植1810例次血透1317例次(75.8%)

腹透439例次(24.2%)

透析時(shí)間腹透30次、血透3個(gè)月

50術(shù)前準(zhǔn)備透析療法51臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查受者常規(guī)檢查選擇性檢查詳細(xì)病史、物理檢查膀胱尿路造影血、尿、糞常規(guī)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)血液病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查超聲心動(dòng)、24h動(dòng)態(tài)EKG出、凝血時(shí)間冠狀A(yù)造影血生化血Cr、BUNGI或上消化道內(nèi)窺鏡肝功能、肝炎免疫檢查血型A、B、O、AB，Rh胸部X片、EKG、腹部B超配型CDC、PRA、HLA51臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查受者52活體供者(親屬)詳細(xì)病史、物理檢查血、尿、糞常規(guī)出、凝血時(shí)間血Cr、BUN肝功能、肝炎免疫血液病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查血型與受者相同胸部X片、EKG、腹部B超配型HLA腹主A-腎A造影52活體供者(親屬)詳細(xì)病史、物理檢查53尸體供者盡可能的病史血型血、尿常規(guī)肝、腎功能肝炎免疫艾滋病毒53尸體供者盡可能的病史54組織配型血型A、B、O、AB最好相同或相同于輸血淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)(CDC)

受者血清供者全血

0~10%陰性

11~20%弱陽(yáng)性

21~40%陽(yáng)性

40%以上強(qiáng)陽(yáng)性54組織配型血型A、B、O、AB最好相同或相同于輸血55群體反應(yīng)抗體

(Panelreactionantibody)0%陰性10%~50%弱陽(yáng)性80%強(qiáng)陽(yáng)性>70%與排斥反應(yīng)有關(guān)55群體反應(yīng)抗體

(Panelreactionantib56混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)

(mixedlymphocyteculture,MLC)10%以下陰性20%判斷為界2000例等候移植中初次移植陽(yáng)性26.3%

再次移植陽(yáng)性66.6%56混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)

(mixedlymphocytec57HLA

(humanleucocyteantigen,HLA)I類抗原HLA-A、B、CII類抗原HLA-DR、DP、DQ臨床重要性B>DR>A抗原(UNOS)DR>B>A>C抗原57HLA

(humanleucocyteantigen58HLA抗原分型級(jí)別分型級(jí)別含義新分級(jí)法A1同胞之間HLA全一致0A2親-子代之間HLA全一致0A3無(wú)關(guān)系之間HLA全一致0B供者缺受者某一抗原0(1)C1個(gè)抗原不一致1D2個(gè)抗原不一致2E3個(gè)抗原不一致3F交叉配合陽(yáng)性G4個(gè)抗原不一致458HLA抗原分型級(jí)別分型級(jí)別59HLA配型在活、尸體供者作用UNOS統(tǒng)計(jì)活體

1988~1992年首次移植1年平均成活率人/腎98.08%/95.13%

半數(shù)存活20年(Half-Life)尸體

1998~1993年1年平均成活率人/腎80.2%/87.5%59HLA配型在活、尸體供者作用UNOS統(tǒng)計(jì)60輸血不輸血1973年(Opelz)多次輸血CsA后，輸血者提高成活5%輸供體血(DST)輸任選血缺點(diǎn)輸入毒性抗體肝炎感染機(jī)會(huì)增多60輸血不輸血61移植前手術(shù)脾切除胃大部切除前列腺切除膽囊切除甲狀旁腺切除腎切除慢性腎實(shí)質(zhì)感染感染性結(jié)石多囊腎難治性高血壓返流性腎病61移植前手術(shù)脾切除62麻醉硬膜外麻醉全身麻醉麻醉期間管理兩條血管通路用藥M.P、20%甘露醇250ml、速尿、人體白蛋白、輸血開(kāi)放腎血流提高收縮血壓10~15mmHg62麻醉硬膜外麻醉63手術(shù)供腎摘取活體供者

硬膜外或全麻右側(cè)臥、左側(cè)向上，一般取左腎左側(cè)腰、腹切口、腹膜外腎脂囊內(nèi)注入0.25%Procaine250ml，菌必治1克游離左腎，分別結(jié)扎腎上腺A、V，精索(卵巢)V

肌苷8gIV，20%甘露醇250ml，速尿100mgIV

利尿情況下，結(jié)扎腎A.V,切除左腎

HCA液2~4℃立即灌洗供腎放置引流，關(guān)閉切口63手術(shù)供腎摘取64尸體供者腰部墊高，仰臥位腹部大十字切口切開(kāi)左結(jié)腸旁溝，腸管右推左腎游離，左輸尿管髂血管平面切斷脾、胃、胰翻向右側(cè)，切斷12指腸韌帶游離右腎，輸尿管遠(yuǎn)端切斷腹主A分叉上鉗夾A.V,遠(yuǎn)端切斷,沿脊椎前向上銳性分離腎蒂平面上3cm，切斷A.V，雙腎輸尿管整塊摘除腹主A背面縱形切開(kāi)，左、右腎A插管，HCA液灌洗供腎置放保存缸內(nèi)保存64尸體供者腰部墊高，仰臥位65修腎修腎臺(tái)上小面盆內(nèi)置入HCA冰陀一塊，液體250ml2~4℃從腎缸內(nèi)取出供腎放小面盆內(nèi)HCA2~4℃液置1米高處，再次灌洗左、右腎A左、右腎分開(kāi)，先修左腎，再修右腎，腎V延長(zhǎng)檢查腎V，必要時(shí)修補(bǔ)漏孔雙腎再置放腎缸保存，待移植65修腎修腎臺(tái)上小面盆內(nèi)置入HCA冰陀一塊，液體250m66植腎步驟仰臥位，保留導(dǎo)尿管、膀胱注入1‰呋喃西林200ml右下腹孤形切口結(jié)扎切斷腹壁下A.V，精索(子宮園韌帶)打開(kāi)髂血管鞘，結(jié)扎切斷纖維組織(內(nèi)含淋巴管)先有限游離髂外V，再游離髂內(nèi)A(髂外A)腎V與髂外V端側(cè)吻合腎A與髂內(nèi)A(對(duì)端)，髂外A(端側(cè))吻合開(kāi)放腎血流，止血腎包膜的處理創(chuàng)腔引流，關(guān)閉切口66植腎步驟仰臥位，保留導(dǎo)尿管、膀胱注入1‰呋喃西林200m67尿路重建膀胱排空狀態(tài)，測(cè)量輸尿管留取長(zhǎng)度輸尿管末端出血點(diǎn)縫合結(jié)扎膀胱充盈狀態(tài)下，在右前頂部切開(kāi)3.5cm切口下端分離并提起粘膜粘膜切開(kāi)1.0cm輸尿管末端切開(kāi)呈“馬蹄形”，與膀胱縫合6針縫合一定是輸尿管全層對(duì)膀胱粘膜肌層膀胱漿肌層縫合3針，包埋輸尿管、形成“抗返流措施”67尿路重建膀胱排空狀態(tài)，測(cè)量輸尿管留取長(zhǎng)度68術(shù)后處理病情觀察測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓記每小時(shí)尿量，24小時(shí)出入量測(cè)體重移植腎區(qū)觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)及排便情況68術(shù)后處理病情觀察69實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)，血電解質(zhì)腎功能(Cr、BUN)肝功能咽拭子及痰的細(xì)、霉菌培養(yǎng)免疫學(xué)檢測(cè)CsA、FK506血藥濃度測(cè)定69實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)，血電解質(zhì)70支架管、引流管、導(dǎo)尿管支架管是否放支架管各中心不盡相同一般于術(shù)后2周內(nèi)拔除引流管術(shù)后3天或24小時(shí)引流量在15ml以下拔除導(dǎo)尿管一般術(shù)后3天拔除70支架管、引流管、導(dǎo)尿管支架管是否放支架管各中心不盡相71維持水電解質(zhì)平衡

術(shù)后多尿期循環(huán)輸液表順序液體名稱量(ml)1平衡鹽液500210%GS5003林格液50045%GNS5005平衡鹽液50065%GS5005%葡萄糖酸鈣107林格液50085%碳酸氫鈉1259平衡鹽液5001010%GS50011林格液50012MG-3溶液50071維持水電解質(zhì)平衡

術(shù)后多尿期循環(huán)輸液表順序液體72少尿的處理

術(shù)后尿量<400ml/24h=少尿

<100ml/24h=無(wú)尿檢查或更換導(dǎo)尿管排除外科因素血腫、輸尿管受壓血容量過(guò)多(水腫、中心V壓增高)，給予速尿血容量不足，快速輸入生理鹽水250~500ml血容量正常，速尿80~100mgIV(治療試驗(yàn))小劑量多巴胺1~5ug/kg/h，改善微循環(huán)，促進(jìn)排尿72少尿的處理術(shù)后尿量<400ml/24h=少尿73少尿的處理輸液，速尿治療無(wú)反應(yīng)放射性核素掃描多普勒超聲血液灌注缺乏腎A血栓腎V血栓吻合口狹窄超急排斥無(wú)血流灌注——手術(shù)探查73少尿的處理輸液，速尿治療無(wú)反應(yīng)74移植腎功能延遲

尸體供者術(shù)后發(fā)生10~50%原因年齡>55歲熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)灌洗、保存、損傷術(shù)中低血壓

CsA腎毒性

ATN74移植腎功能延遲尸體供者術(shù)后發(fā)生10~50%75移植腎功能延遲功能延遲與ATN兩者術(shù)語(yǔ)常被互相代替使用大多功能延遲是ATN所致并非所有功能延遲均為ATN

排斥反應(yīng)CsA診斷放射性核素彩B超

FNAB穿刺活檢75移植腎功能延遲功能延遲與ATN76移植腎功能延遲長(zhǎng)期腎功影響有爭(zhēng)議無(wú)影響受者1年成活率下降20%根據(jù)病因

ATN，效果好排斥反應(yīng)，效果不好76移植腎功能延遲長(zhǎng)期腎功影響77免疫抑制藥物應(yīng)用

術(shù)后天數(shù)藥物用法前日OP123456783060901806月1年CsA(mg)口服848888876543.5~4MP(mg)靜滴500500500Pred(mg)口服8070605040302020202017.515~10Aza(mg)口服100100505050505050505050505050MMF(mg)口服5003/日FK-506(mg)口服1mg(0.1~0.3/kg/d)

靜滴5mg(1ml)77免疫抑制藥物應(yīng)用78腎移植術(shù)后并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎移植中心何長(zhǎng)民78腎移植術(shù)后并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎移植中心79排斥反應(yīng)

目前仍為喪失移植物的主要因素超急性排斥反應(yīng)(Hyperacuterejection,HAR)加速性排斥反應(yīng)(Acceleratedrejection,ACR)急性排斥反應(yīng)(Acuterejection,AR)慢性排斥反應(yīng)(Chronicrejection,CR)79排斥反應(yīng)目前仍為喪失移植物的主要因素80人類同種腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)

機(jī)制病理反應(yīng)時(shí)間HAR預(yù)存補(bǔ)體抗體腎小球血栓形成開(kāi)放血流立即ACR預(yù)存非補(bǔ)體抗體間質(zhì)出血3~5天AR細(xì)胞及體液免疫淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)>6天血管內(nèi)膜炎CR體液免疫血管平滑肌增殖>90天80人類同種腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)機(jī)制81HAR原因供者T細(xì)胞的HLA抗原

B細(xì)胞引起的致敏反應(yīng)受者體內(nèi)預(yù)存抗體病理81HAR原因82診斷開(kāi)放血流立即移植腎大→變小、變軟變紅→暗赤、紫褐血管搏動(dòng)→消失泌尿→停止

24~48h內(nèi)突然尿少→無(wú)尿、血尿移植區(qū)疼痛、脹大血壓升高水潴留表現(xiàn)體重增加82診斷83核素腎圖90mTcDTPA掃描，無(wú)灌注B彩超變小、無(wú)血供MRI穿刺活檢手術(shù)探查83核素腎圖90mTcDTPA掃描，無(wú)灌注84治療移植腎摘除短期內(nèi)再種植一般情況改善血漿交換，免疫吸附

ATG、CD3、賽尼派誘導(dǎo)另一供腎者84治療85預(yù)防配型誘導(dǎo)藥物體外循環(huán)試驗(yàn)85預(yù)防86ACR1970年Lucas描述不同于HAR發(fā)生的時(shí)間不同于AR發(fā)生的程度又稱：早期急性排斥反應(yīng)嚴(yán)重AR

延遲HAR86ACR1970年Lucas描述87原因不完全清楚預(yù)存抗體巨細(xì)胞病毒感染病理87原因88診斷術(shù)后3~5天突然發(fā)燒移植區(qū)癥狀尿量突然改變腎功改變

B彩超

MRI

穿刺活檢88診斷89治療

MP沖擊

ATG、CD3

血漿置換、免疫吸附血透支持治療預(yù)防強(qiáng)調(diào)術(shù)前配型89治療90AR臨床常見(jiàn)85~90%可逆轉(zhuǎn)CsA用于臨床后，明顯減少原因主要為細(xì)胞免疫90AR臨床常見(jiàn)91診斷臨床表現(xiàn)癥狀CI組出現(xiàn)(%)CsA組(%)P值尿量減少82.278.8>0.05體重增加76.951.8<0.05體溫升高75.040.0<0.05關(guān)節(jié)肌肉痛68.948.2<0.05移植區(qū)體征64.465.9>0.9BP升高57.816.5<0.005畏寒、寒戰(zhàn)50.012.9<0.00591診斷92實(shí)驗(yàn)室尿常規(guī)RBC、ALB、淋巴細(xì)胞血常規(guī)輕度貧血腎功能Cr、BUN改變92實(shí)驗(yàn)室93生化檢查尿Na下降，Na/K<1.0

尿FDP(纖維蛋白降解酶)升高

IgG、IgA、IgM升高尿中蛋白酶變化

93生化檢查94免疫學(xué)檢查

CD8升高50%CD4/CD8比值大于1.2

敏感性78.0%

特異性93.4%IL-2、IL-2R升高

TNF(腫瘤壞死因子)升高94免疫學(xué)檢查95影像學(xué)檢查

X線檢查腎輪廓大小，顯影，除外結(jié)石

B彩超血供情況，RI指數(shù)>0.75

同位素腎圖示蹤劑的顯示、排泄、清除

CT與MRI常規(guī)與水成像FNAB總核正增值量(TotalcorractedincrementTCI)不超過(guò)2.0腎活檢95影像學(xué)檢查96治療

MP沖擊治療大劑量1000mg/dIV

中劑量600~800mg/dIV

小劑量200~400mg/dIV多克隆抗體ALS、ALG、ATG單克隆抗體CD3CTX常規(guī)免疫抑制劑

CsA+Aza+PredCsA+MMF+PredFK506+Aza+PredFK506+MMF+Pred96治療97CR原因尚不完全清楚，體液免疫為主診斷進(jìn)行性損害血Cr升高蛋白尿、高血壓、貧血腎活檢確診治療盡可能延長(zhǎng)殘留腎功97CR原因尚不完全清楚，體液免疫為主98切口感染發(fā)生率60、70年代25%

近年來(lái)1%原因長(zhǎng)期尿毒癥，低蛋白血癥免疫抑制劑應(yīng)用外科技術(shù)，止血不徹底手術(shù)污染糖尿病患者98切口感染發(fā)生率60、70年代25%99診斷表淺深部防治有效抗生素徹底引流重在預(yù)防99診斷表淺深部100淋巴囊腫發(fā)生率0.6~18.1%

國(guó)內(nèi)極少原因髂血管前淋巴管破裂診斷移植區(qū)腫塊局部壓迫癥狀

B超液性暗區(qū)穿刺乳摩試驗(yàn)100淋巴囊腫發(fā)生率0.6~18.1%101防治腹膜后不宜廣泛分離，要有限“分離”髂血管前脂肪組織，分束結(jié)扎、切斷術(shù)終髂窩置放有效引流物反復(fù)穿刺囊腫小、所注入硬化劑囊腫大，腹膜“開(kāi)窗引流”(手術(shù)或腹腔鏡)

101防治102移植腎破裂發(fā)生率0.3~8.5%原因排斥反應(yīng)張力增加腎穿刺過(guò)度灌洗

V回流受阻

T-尿路引流不暢102移植腎破裂發(fā)生率0.3~8.5%103診斷局部突發(fā)痛性腫塊

BP下降，休克少尿或無(wú)尿

B超

CT103診斷104防治嚴(yán)格組織配型取腎、灌洗、保存腎包膜切開(kāi)減張縫合止血移植腎切除104防治105出血傷口出血發(fā)生在術(shù)后24~48h，發(fā)生率2~4%原因傷口滲血大出血漏扎腎門(mén)或輸尿管小血管血管縫合不良止血不徹底凝血功能不良術(shù)前肝素化感染105出血傷口出血106診斷臨床表現(xiàn)引流物尿色澤尿量

B超、CT106診斷107防治糾正貧血仔細(xì)觀察病情緊急手術(shù)探查止血移植腎切除107防治108胃腸道出血原因大劑量MP出、凝血因素巨細(xì)胞病毒感染血透——抗凝原有潰瘍病甲旁亢108胃腸道出血原因109胃腸道出血診斷黑便嘔血消化道檢查防治冰生理鹽水250ml+去甲腎上腺素、8號(hào)止血粉經(jīng)胃管灌注輸血抗酸藥物雷尼替丁(不用甲氰米呱)

術(shù)前迷走N切斷+幽門(mén)竇切除術(shù)109胃腸道出血診斷110血管并發(fā)癥移植腎A栓塞發(fā)生率1~2%，術(shù)后2周內(nèi)原因

A內(nèi)膜損傷摘腎灌洗手術(shù)高凝狀態(tài)血管口徑不一血管造影，A內(nèi)膜切除后

110血管并發(fā)癥移植腎A栓塞111診斷腎盞漏輸尿管壞死突然無(wú)尿，移植區(qū)疼痛彩B超血管造影111診斷112防治主支栓塞——立即手術(shù)

A切開(kāi)，取血栓切除吻合口，再吻合切除移植腎112防治113移植腎V栓塞發(fā)生率0.5%~4%原因機(jī)械因素，回流障礙吻合技術(shù)吻合口扭轉(zhuǎn)腎位置旋轉(zhuǎn)壓迫——血腫、淋巴囊腫下肢V栓塞蔓延113移植腎V栓塞發(fā)生率0.5%~4%114診斷腎區(qū)疼痛、腫脹突然無(wú)尿、血尿后期腎功能低下、蛋白尿彩B超血管造影治療早期診斷、處理晚期、腎切除114診斷115移植腎A-V瘺腎穿刺原因腎內(nèi)、腎周血管115移植腎A-V瘺腎穿刺116臨床表現(xiàn)高血壓蛋白尿腎功減退局部血管雜音血管造影116臨床表現(xiàn)117治療內(nèi)科用藥選擇性血管栓塞手術(shù)結(jié)扎A-V瘺腎切除117治療118移植A狹窄發(fā)生率3~16%血管造影25%高血壓者35~70%發(fā)生在術(shù)后近期發(fā)生在術(shù)后遠(yuǎn)期118移植A狹窄發(fā)生率3~16%119原因外科技術(shù)不當(dāng)供、受者血管條反復(fù)排斥反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)改變119原因120診斷高血壓進(jìn)行性腎功減退局部血管雜音彩B超血管造影治療藥物巰甲丙脯酸

PTA

手術(shù)120診斷121腎移植術(shù)后感染并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎移植中心何長(zhǎng)民121腎移植術(shù)后感染并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎移植中心122前言發(fā)生率沈昌理術(shù)后1年內(nèi)70%患者至少1次感染夏穗生移植早期感染死亡高達(dá)40~78%

何長(zhǎng)民術(shù)后1年75%各種不同感染死亡26%122前言發(fā)生率123重慶新橋醫(yī)院1989年以前86例感染情況總的感染率為74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%123重慶新橋醫(yī)院1989年以前86例感染情況1241989年后總的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)感染死亡仍在3~10%感染后死亡占首位1241989年后125術(shù)后不同時(shí)間，感染病原菌不同術(shù)后1個(gè)月內(nèi)術(shù)前潛在感染灶復(fù)發(fā)傷口、導(dǎo)尿管、支架管外源性感染125術(shù)后不同時(shí)間，感染病原菌不同126術(shù)后6個(gè)月內(nèi)免疫抑制劑+條件致病菌病毒、原蟲(chóng)、細(xì)菌及真菌外源獲得流感嗜血桿菌，李斯特菌屬、隱球菌屬內(nèi)源性復(fù)發(fā)單純皰疹病毒、肺囊蟲(chóng)、弓形體、分支桿菌、結(jié)核桿菌常見(jiàn)者有原發(fā)或繼發(fā)CMV、支原體、乳頭狀瘤病毒、FB病毒126術(shù)后6個(gè)月內(nèi)1276個(gè)月后感染泌尿道肺部鼻竇炎、膽囊炎CMV、肺炎病毒少見(jiàn)者有卡拉奇氏肺囊蟲(chóng)、新型隱球菌、軍團(tuán)菌、曲菌感染1276個(gè)月后感染128總之病毒50%細(xì)菌30%真菌5%混合15%128總之129

術(shù)后感染病原體及時(shí)機(jī)

病原體感染時(shí)間（周）病毒單純皰疹0~12CMV4~12EB>7

帶狀皰疹任何時(shí)候

Papova>7

腺病毒>7細(xì)菌傷口0~4

血管內(nèi)壁0~4

肺炎（院內(nèi)）0~4

肺炎（院外）>11

泌尿道（復(fù)發(fā)）0~16

良性泌尿道>24

李斯特菌敗血癥，中樞N>4129術(shù)后感染病原體及時(shí)機(jī)130130131

術(shù)后感染病原體及時(shí)機(jī)

病原體感染時(shí)間（周）分支桿菌>4真菌念珠菌0~24

隱球菌>16

曲真菌>4其它肺囊蟲(chóng)>4

奴卡菌>4

結(jié)核菌>3個(gè)月131術(shù)后感染病原體及時(shí)機(jī)132感染的潛在部位中樞N李斯菌、隱球菌、曲真菌、結(jié)核菌口腔念珠菌胸部肺部感染、心包炎、心內(nèi)膜炎、胸膜炎腹部腹透管、腹腔感染、胰腺炎、結(jié)腸炎移植區(qū)排斥、血腫、膿腫、尿漏泌尿系原位腎感染、膀胱、前列腺炎血管通路A-V瘺、穿刺血管下肢深V血栓形成軟組織皮膚（真菌、奴卡菌、非典型分支桿菌）關(guān)節(jié)炎、傷口全身性菌血癥、敗血癥132感染的潛在部位133移植前免疫接種移植前感染預(yù)測(cè)檢查結(jié)核菌素皮試胸部X片尿+細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏大便培養(yǎng)、蟲(chóng)孵、寄生蟲(chóng)病毒檢查HIV、HBV、HCV、HSV、CMV、VDRL麻疹、球孢子蟲(chóng)、原蟲(chóng)病、弓形體水豆、帶狀皰疹、地方性流行病133移植前免疫接種134免疫接種接受滅活疫苗不接受活疫苗134免疫接種135肺炎球菌多糖疫苗既往接受破傷風(fēng)、白喉?xiàng)U菌者，術(shù)前強(qiáng)化（初次、4~8周、12個(gè)月后劑量）患者HBV陰性者，給大劑量乙肝疫菌（三角肌接種）滅活白腦膜炎球菌、嗜血桿菌多糖疫菌接種有益近年來(lái)，減毒活的水痘—帶狀皰疹疫苗，對(duì)陰性患者非常有利135肺炎球菌多糖疫苗136與感染者有關(guān)的發(fā)熱發(fā)熱常被激素應(yīng)用掩蓋一旦發(fā)熱，感染比排斥可能性為大一組174例腎移植患者發(fā)燒1