對(duì)比劑腎病(裴)6-29

江蘇省人民醫(yī)院裴小華對(duì)比劑腎?。╟ontrastinducednephropathy,CIN）主要內(nèi)容CIN的定義及危害CIN的影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN的預(yù)防及治療主要內(nèi)容CIN的定義及危害CIN的影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN的預(yù)防及治療CIN的定義目前尚無(wú)統(tǒng)一的CIN定義最常用的定義：應(yīng)用對(duì)比劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2μmol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%CIN的SCr值變化過(guò)程48h-72h達(dá)到高峰7-10天內(nèi)恢復(fù)正常

(MorcosSK.Clin

Radiol.2004;59:381-389)CM給藥

-101234567802004006008001000天SCr(

mol/L)PCI相關(guān)CIN的發(fā)生率Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701.30±0.70

0.5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1.3±0.4>25%15Gruberg2000 439LOCM+3.05±2.2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5.90±1.60

25%50CIN的危害醫(yī)源性AKI的第三位常見(jiàn)原因

(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)25％的CIN患者遺留腎功能不全延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生CIN的病死率比未發(fā)生CIN的病死率高出4倍

(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)PCI術(shù)后CIN患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加Circulation.2002;105:2259-2264PCI術(shù)后存活者隨訪(fǎng)4年的生存率曲線(xiàn)存活率PCI術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間（年）無(wú)CINCIN主要內(nèi)容CIN的定義及危害CIN的影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN的預(yù)防及治療CIN的影響因素對(duì)比劑的滲透壓、粘度風(fēng)險(xiǎn)因素分類(lèi)年代結(jié)構(gòu)通用名分子量碘含量(mg/ml)滲透壓(mOsm/kgH2O)第一代（高滲）1950s離子型單體碘酞酸鹽6363251700第二代（低滲）1980s非離子型單體碘海醇（歐乃派克）821300350680830碘帕醇777300370680800碘普羅胺（優(yōu)維顯）791300370590770碘佛醇807320350710790離子型二聚體碘克酸1270320600第三代（等滲）1990s非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）1550320290對(duì)比劑的分類(lèi)18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000滲透壓HOCM:高滲對(duì)比劑,LOCM:低滲對(duì)比劑,IOCM,等滲對(duì)比劑0500100015002500mOsm/kgH2O低滲對(duì)比劑（LOCM）是目前PCI常用對(duì)比劑。滲透壓仍然高達(dá)人體血液的兩倍，其化學(xué)成分仍會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生毒性作用等滲對(duì)比劑（IOCM）的滲透壓與血液相同，常用于高?；颊叩腜CI治療滲透壓－血容量過(guò)多 －不適－血管擴(kuò)張 －溫?zé)岣校?xì)胞形態(tài)學(xué)改變 －發(fā)冷－血管內(nèi)皮滲透性改變 －疼痛1.PeppersM.SeminRadiolTechnol.1995;3:164-172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW.Radiology.1968;91:66-73.冠狀動(dòng)脈血管造影(伴或不伴PCI)的患者中觀(guān)察到的結(jié)果使用等滲的威視派克，CIN的發(fā)生率明顯低于使用低滲的碘克酸(分別為7.9%和17.0%;p=0.021)1RECOVER研究*升高SCr>25%或>0.5mg/dl1. JoS-Hetal.JAmCollCardiol2006;48:924-30.發(fā)生CIN的冠狀動(dòng)脈血管造影患者1重度腎功能損害CrCl<30ml/min糖尿病對(duì)比劑用量≥140ml的患者LOCM(碘克酸)IOCM，威視派克NEPHRIC研究－主要終點(diǎn)：

術(shù)后第3天SCr峰值升高

0.5mg/dL和

1mg/dL*Fisher精確檢驗(yàn)AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491–499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇

0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)風(fēng)險(xiǎn)因素MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.危險(xiǎn)因素整數(shù)評(píng)分低血壓5IABP5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1.5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1.73m240-60為220-39為4<20為6風(fēng)險(xiǎn)量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CIN風(fēng)險(xiǎn)透析風(fēng)險(xiǎn)≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%CIN的發(fā)病機(jī)制主要內(nèi)容CIN的定義及危害CIN的影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN的預(yù)防及治療CIN的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)Scr的升高：在排除其他影響腎功能的因素后，應(yīng)用對(duì)比劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2μmol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%尿量：多為非少尿型，但少部分為少尿型，且無(wú)法逆轉(zhuǎn)，無(wú)法擺脫透析尿沉渣：ATN，顆粒管型，上皮細(xì)胞腎小管功能受損：尿NAGRBP尿蛋白電泳：小分子蛋白比例尿常規(guī)：尿比重尿滲透壓CIN的鑒別診斷膽固醇栓塞綜合征：發(fā)生于粥樣硬化斑塊的病人，斑塊脫落，膽固醇析出，表現(xiàn)為皮膚網(wǎng)狀青斑，一過(guò)性嗜酸性粒細(xì)胞增多，病程長(zhǎng)，腎功能不易恢復(fù)。造影可能誘發(fā)。病情輕重不一。鑒別點(diǎn)：腎功能減退通常出現(xiàn)在注射對(duì)比劑1周后急性腎功能衰竭急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死主要內(nèi)容CIN的定義及危害CIN的影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN的預(yù)防及治療2009年ACC/AHA（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì))STEMI及PCI指南MODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA建議對(duì)于未接受透析治療的慢性腎臟疾?。–KD）患者，在血管造影時(shí)推薦等滲對(duì)比劑（碘克沙醇）

或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（iohexol）之外的低滲對(duì)比劑J

Am

Coll

Cardiol.2009;54;2205-22411、對(duì)比劑種類(lèi)選擇2009年《對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》2010年中國(guó)《冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》中國(guó)對(duì)比劑專(zhuān)家共識(shí)委員會(huì)也得出相同結(jié)論通用名清晰度腎損害碘帕醇＋＋＋＋＋＋＋碘普羅胺＋＋＋＋＋＋＋碘海醇＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克沙醇＋＋＋＋＋2、對(duì)比劑的劑量選擇重復(fù)注射（>72小時(shí)）CIN的發(fā)生率升高用量大（>100ml)CIN發(fā)生率高eGFR很低(<30mL/min)的患者中30mL對(duì)比劑可以導(dǎo)致透析對(duì)比劑總量最好控制在300-400ml以?xún)?nèi)，并充分的水化患者體重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)腎功能不全最大推薦對(duì)比劑用量=Cigarroa公式3、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估GFR是預(yù)防CIN的重要方法GFR或公式估算的GFR能較準(zhǔn)確反映腎功能推薦使用CKD-EPI公式或本項(xiàng)目組改良、創(chuàng)建的公式估算eGFR3、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估GFR

CIN共識(shí)工作委員會(huì)建議，對(duì)所有患者在使用對(duì)比劑之前均應(yīng)計(jì)算eGFR值針對(duì)緊急情況，2009年《對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》提出，如獲益大于等待的風(fēng)險(xiǎn)，同意在未評(píng)估腎功能情況下進(jìn)行操作MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.危險(xiǎn)因素整數(shù)評(píng)分低血壓5IABP5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1.5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1.73m240-60為220-39為4<20為63、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CIN風(fēng)險(xiǎn)透析風(fēng)險(xiǎn)≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%4、治療--水化住院患者：術(shù)前12h持續(xù)至術(shù)后6-24h靜脈給予等滲晶體液(0.5～1.5ml/kg/h)非住院患者：術(shù)前3-12h至造影后12h心功能受損病人視病情而定口服水化保持尿量75-125ml/h4、治療--藥物治療目前尚無(wú)證據(jù)表明某類(lèi)藥物能有效預(yù)防CIN應(yīng)在術(shù)前至少24h停用雙胍類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥，盡量不用袢利尿劑2010年ESC最新PCI指南將他汀作為預(yù)防CIN的IA類(lèi)推薦4、治療--血液凈化2010年《冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》

————血液濾過(guò)《中國(guó)腎臟病學(xué)》————連續(xù)性血液凈化（CVVH）血液凈化方式選擇雖能清除60%-90%的對(duì)比劑，但HD不能降低高?；颊甙l(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)，可能與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定→低血壓，低血容量→腎血管收縮ClinNephrol.2003;60(3):176-82CIN發(fā)生率：預(yù)防性HD組（16.4%）明顯高于單純水化組（7.2%）——CanJCandiol2008;24CVVH組(5%)明顯低于單純水化組(50%)---NEnglJMed.2003;349(14):1333-40HD?Renalreplacementtherapiesforpreventionofradiocontrast-inducednephropathy:asystematicreviewRESULTS:RCINincidencewas23.3%intheRRTgroupand21.2%inSMT.RRTdidnotdecreaseRCINincidencecomparedwithSM