上消化道-出血

上消化道出血

四川省腫瘤醫(yī)院普內(nèi)科李達患者某某，男，46歲，2012年2月1日入院主訴：嘔血三小時伴便血現(xiàn)病史：患者三小時前進食花生米后出現(xiàn)嘔吐鮮紅色血液2次，量約800ml，混有胃內(nèi)容物及暗紅色血塊，嘔吐后約30分鐘出現(xiàn)解暗紅色血便3次，量約300g，伴頭昏，心慌，出虛汗，無黑矇及暈厥，家人急送我院急診，途中未發(fā)生嘔血及解血便。既往史：乙肝“小三陽”。個人史、婚姻史及家族史：久居揚州，無吸煙飲酒等不良嗜好，無冶游史。已婚，配偶體健。家族無特殊病史記載。查體：T：36℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志清楚，檢查合作。全身皮膚濕冷，無黃染，見肝掌，頸部多個蜘蛛痣。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，兩側(cè)胸廓對稱，兩肺呼吸音清，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及。脾臟增大，肋下5cm，移動性濁音（-）。這是什么病呢？初步診斷：1、上消化道出血

2、失血性休克定義消化道出血是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的某個或多個部位出血。分類根據(jù)出血量與速度分類慢性隱性失血慢性顯性失血急性大量失血分類

數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，嘔血，黑便，常伴急性循環(huán)衰竭，嚴重至急性失血性休克，危及病人生命，臨床常見急癥上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韌帶以上。包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。中消化道出血：出血部位在屈氏韌帶以下至回盲部。包括下段空腸、回腸。下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括結(jié)腸、直腸和肛門。上消化道出血的常見病因1.消化性潰瘍2.急性糜爛出血性胃炎3.食管胃底靜脈曲張破裂4.胃癌

發(fā)病概率35%25%20%5.5

9.5基本病理變化：消化道粘膜層或肌層糜爛、潰瘍、肉芽組織增生壞死導(dǎo)致血管破裂出血。發(fā)病機制發(fā)病機制--各種類型的胃炎、食道炎、十二指腸炎可因反流的膽汁、胃酸、幽門螺桿菌等攻擊因子損傷胃粘膜屏障，氫離子反流入粘膜層造成粘膜充血、水腫、壞死進而損傷毛細血管而出血。--消化性潰瘍可因潰瘍周圍粘膜小血管破裂、或潰瘍基底部血管及潰瘍?nèi)庋拷M織內(nèi)血管破裂出血。--乙醇可因溶解胃粘膜上皮細胞的脂蛋白層，導(dǎo)致氫離子逆向彌散進入粘膜層，刺激肥大細胞釋放組織胺，從而使毛細血管擴張及通透性增加，引起局部滲出與組織缺氧，形成糜爛。發(fā)病機制---非甾體抗炎藥如阿斯匹林等除對粘膜的直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱對胃粘膜的保護作用，引起粘膜損傷和粘膜下出血。--嚴重?zé)齻?，顱腦損傷或腦血管意外、大手術(shù)后、敗血癥、休克等則往往是在應(yīng)激狀態(tài)下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜爛壞死出血。發(fā)病機制---消化道腫瘤出血是因為腫瘤組織缺血性壞死造成腫瘤表面糜爛、潰瘍使血管破裂。

---肝硬化并食管胃底靜脈破裂出血多因門靜脈壓力增高所致。發(fā)病機制---膽道結(jié)石、寄生蟲合并膽道感染引起膽管粘膜炎癥水腫、糜爛、潰瘍是引起膽道出血的常見原因。---血液系統(tǒng)引起上消化道出血的原因往往是因為血小板數(shù)量減少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血機制障礙、或血管滲透性增高而出血。發(fā)病機制中消化道出血的常見病因1.腸血管畸形2.克羅恩病3.鉤蟲感染4.小腸腫瘤5.缺血性腸病6.腸系膜動脈栓塞

下消化道出血的常見病因1.痔瘡、肛裂2.腸息肉、結(jié)腸癌3.靜脈曲張4.潰瘍性結(jié)腸炎5.感染性腸炎

全身性疾病1、血液?。喊籽?、血友病等2、尿毒癥3、血管性疾?。貉“鍦p少性紫癜4、結(jié)締組織?。篠LE5、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等6、抗凝劑過量等臨床表現(xiàn)常見癥狀

（1）嘔血和黑糞（2）血便和暗紅色大便（3）失血性周圍循環(huán)衰竭（4）貧血和血象變化（5）發(fā)熱（6）氮質(zhì)血癥

嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。嘔血多呈咖啡色——暗紅色——鮮紅色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物咖啡渣柏便油樣

血便和暗紅色大便多為中或下消化道出血上消化道大出血時，大量血液涌入腸道。暗紅色血便上、下消化道出血的鑒別鑒別點上消化道下消化道既往史潰瘍肝膽等下腹痛包塊等出血先兆上腹不適惡心中下腹不適欲排便出血方式嘔血伴柏油便便血無嘔血便血特點柏油便，稀或成型暗紅與鮮紅便稀無血塊多不成型，血塊

失血性周圍循環(huán)衰竭出血量達1500-2000ml總血量30%-50%機體代償心率加快保證重要臟器供血循環(huán)血量1小時內(nèi)得到改善，可無自覺癥狀或僅有皮膚蒼白，頭暈，心悸，出汗，惡心，口渴，黑朦或暈厥休克收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小注意血壓波動，及時搶救，否則血壓速降出血量＜800ml出血早期出血量＞800ml總血量20%休克面色蒼白口唇發(fā)紺呼吸急促心率〉120次/分皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后經(jīng)久不能恢復(fù)，體表靜脈塌陷神志萎靡，煩躁不安；重者反應(yīng)遲鈍意識模糊血壓收縮壓〈80mmHg；脈壓差〈25-30mmHg尿量少尿或無尿

注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。血象出血早期檢查無明顯變化，3-4h后組織液血液稀釋才出現(xiàn)貧血改變。出血后24h內(nèi)網(wǎng)織紅細胞增高。出血停止后逐漸降至正常出血后2-5h白細胞增高，2-3d恢復(fù)正常，脾亢病人不增高貧血和血象變化血象急性出血：正細胞色素性貧血慢性出血：小細胞低色素性貧血貧血和血象變化多數(shù)病人大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天與血容量減少引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)★注意排除感染引起的發(fā)熱發(fā)熱腸源性，腎前性，腎性氮質(zhì)血癥

上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度升高，數(shù)小時上升，月24-48h達高峰，3-4天恢復(fù)。如持續(xù)增高，血容量基本糾正且出血前腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血。開始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應(yīng)遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進右上腹壓痛+黃疸+腹水征—注意肝膽體征診斷思路是上消化道出血嗎出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?一、確定消化道出血大量出血的早期識別頭暈、心慌、出冷汗嘔血與黑糞無嘔血、黑糞時的其它表現(xiàn)與咯血、深色大便的鑒別注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。下列情況可誤診為上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血.注意！咯血與嘔血鑒別咯血嘔血病史出血方式出血前癥狀血內(nèi)混合物顏色血液反應(yīng)黑便支擴、肺TB、心臟病 潰瘍、肝硬化咳出 嘔出喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、上腹痛氣泡、痰 食物、胃液鮮紅 暗紅、咖啡色堿性 酸性無（咽下后有） 有上消化道or下消化道？嘔血上消化道黑便上消化道高位小腸或右半結(jié)腸血便下消化道上消化道短期、大量出血內(nèi)鏡檢查是確診的可靠方法。一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,盡早在出血后24～48h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。見有食管或胃曲張靜脈出血或是發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因時，EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷則可確立。

內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR>120bpm,SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，應(yīng)先糾正。

二、

出了多少血？出血嚴重程度周圍循環(huán)狀態(tài)出血量的估計出血量＞5ml大便潛血實驗（+）出血量＞50ml黑糞出血量＞250ml嘔血出血量＞500ml柏油樣便出血量﹤400ml無癥狀出血量﹥500ml頭暈\乏力\心悸\BP↓出血量﹥1000ml周圍循環(huán)衰竭失血量估計心率(次/min)收縮壓(mmHg)休克指數(shù)失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70

上消化道出血病情嚴重程度分級分級失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度<500ml基本正常正常無變化頭昏中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊失血性周圍循環(huán)衰竭（血壓迅速下降）上消化道大出血如果搶救不及時失血性周圍循環(huán)衰竭休克、死亡依據(jù)嘔血和黑便的量估計失血量常不可靠，應(yīng)根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來判斷。臥位→坐位BP下降＞15-20mmHgHR上升＞10次/分SBP＜90mmHgHR＞120次/分面色蒼白、煩躁不安四肢濕冷、神志不清休克血容量不足三、出血停止了嗎？出血是否停止的判定下胃管或三腔管對幽門以上判定可靠治療后循環(huán)功能改善，意識模糊→清醒，體力漸恢復(fù)出血已停止二次評估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高1234根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失—潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張—肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大—膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液病？肝病？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦---胃癌？仔細收集病史和陽性體征以明確診斷如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素Ｃ缺乏癥等情況。特殊檢查(一)內(nèi)鏡檢查(二）X線鋇劑造影（三）選擇性血管造影（四）手術(shù)探查

(一)胃鏡和腸鏡1．目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：①出血原因；②評估預(yù)后；③進行內(nèi)鏡治療。2．時機：主張急診檢查(出血24-48小時內(nèi))?？墒乖\斷準確率達95％。若延誤時間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。(一)內(nèi)鏡檢查3．準備：空腹4小時以上，一般不需要特別準備，但若出血過多、估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。4．記錄：注意病灶有無活動出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，

食管潰瘍食管炎食管異物損傷食管癌胃潰瘍十二指腸降部潰瘍出血胃癌出血胃息肉胃平滑肌瘤十二指腸炎鉤蟲病食管靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病

(二)膠囊內(nèi)鏡1．適用于：小腸出血。2．時機：出血活動期或靜止期均可，陽性率60-70%。(三)X線鋇劑造影

X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。

(四)選擇性動脈造影

消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，可做選擇性動脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。對于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價值。造影時可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等

(五)手術(shù)探查適用于：各種檢查不能平卻出血灶、持續(xù)大出血危及患者生命者。下列患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象本次出血量大有多次大量出血史24h內(nèi)反復(fù)大量出血嘔血患者的再出血比單有黑便者機會多食管胃底靜脈曲張破裂出血有明顯動脈硬化的老年患者一般認為出血后48h以上未再出血者，再出血的機會明顯降低護理評估再出血評估高齡：＞65歲合并嚴重疾病，如：心、肺、肝腎功能不全、腦血管意外本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血食管胃底靜脈曲張破裂出血伴肝衰竭消化性潰瘍ForrestIa型護理評估預(yù)后評估上消化道出血的治療原則補充血容量—糾正休克止血——及時、有效病因治療——防止再出血（一）出血征象的監(jiān)測

1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等。必要時對活動性出血或重度患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護。治療措施——一般治療臥床休息，安靜，保暖嚴密觀察生命體征——T、P、R、尿量保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息大量出血時宜禁食(二)液體復(fù)蘇

應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。液體的種類和輸液量常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后應(yīng)靜脈輸入5％一10％葡萄糖液,生理鹽水或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20％血容量以上)時，可輸入代血漿，血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行。輸血指征為(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg，(2)血紅蛋白<70g／L，Hct<25％，(3)心率增快(>120次／分)。下述征象提示血容量已補足：意識恢復(fù)；四肢末端由濕