醫(yī)院感染管理評審及監(jiān)督檢查要點(diǎn)解析

醫(yī)院感染管理評審及監(jiān)督檢查要點(diǎn)解析同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科熊薇湖北省醫(yī)院管理評審辦法醫(yī)院管理評審由綜合評審和單項(xiàng)評審組成：綜合評審按《湖北省醫(yī)院管理評審實(shí)施細(xì)則》施行。單項(xiàng)評審包括病歷書寫、醫(yī)院感染、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、臨床輸血、藥事管理等質(zhì)量控制與管理內(nèi)容，其評審標(biāo)準(zhǔn)另行制訂。醫(yī)院感染按《湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》湖北省醫(yī)院管理評審辦法醫(yī)院評審定位：評審不是評比，不是評優(yōu)，而是對醫(yī)院提供保障醫(yī)療質(zhì)量、病人安全的條件和措施的認(rèn)證湖北省醫(yī)院管理評審辦法《湖北省醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)》為定量標(biāo)準(zhǔn)，采取1000分評分制，主要包括五個方面：1醫(yī)院管理120分2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)585分3醫(yī)療安全40分4醫(yī)院服務(wù)125分5醫(yī)院績效80分湖北省醫(yī)院管理評審辦法其中醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)共10條、50分

結(jié)合湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)共9條、150分

2.4.12醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)2.4.12.1根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

2.4.12.2醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求2.4.12.3落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、報告制度2.4.12醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)2.4.12.4認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等2.4.12.5醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范2.4.12醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)2.4.12.6加強(qiáng)醫(yī)院污水與污物管理2.4.12.7按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌

2.4.12.8消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品管理2.4.12.9合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測2.4.12.10醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)依據(jù)衛(wèi)生部文件2000年《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》2002年《消毒技術(shù)規(guī)范》2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》依據(jù)2004年《內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范》2004年《加強(qiáng)口腔診療器械消毒工作的通知》2004年《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年《傳染病防治法》2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》組織管理1.三級感染管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院感染管理委員會：組成、會議、記錄(重點(diǎn)是整改措施的落實(shí)情況)醫(yī)院感染管理科(辦公室)：獨(dú)立或掛靠、人員構(gòu)成、數(shù)量科室醫(yī)院感染管理小組及監(jiān)測員：組成、會議、培訓(xùn)及記錄組織管理2.醫(yī)院將醫(yī)院感染管理工作納入全院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案之中－醫(yī)院感染管理部