抗栓藥臨床應(yīng)用

抗血小板藥的

臨床應(yīng)用

前言動脈粥樣硬化血栓病

—世界上首位死亡原因*動脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛滋病死亡數(shù)(x106)Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.0246810121416*世界8個發(fā)達和發(fā)展中地區(qū)以傷殘調(diào)整壽命年(DALYS)計算的疾病負(fù)擔(dān)下呼吸道感染腹瀉性疾病圍產(chǎn)期疾病抑郁癥缺血性心臟病腦血管疾病結(jié)核病麻疹交通事故先天性疾病123456789108.27.26.73.73.42.82.82.72.52.4病因排名占總體%缺血性心臟病抑郁癥交通事故腦血管疾病慢性阻塞性肺疾病下呼吸道感染結(jié)核病戰(zhàn)爭腹瀉性疾病愛滋病12345678910病因排名占總體%5.95.75.14.44.23.13.03.02.72.6統(tǒng)計1990預(yù)測2020全球疾病負(fù)擔(dān)–C.Murray&A.Lopez,Ed動脈粥樣硬化血栓形成

—具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS動脈粥樣硬化與血栓形成FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46附壁血栓(如TIA/UA)

脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓(如IS/MI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán)Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂微血管阻塞栓子形成冠脈微栓塞腦血管微栓塞血小板血栓形成未阻塞的管腔栓子抗血小板藥物進展抗栓治療抗栓治療的重點是非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS）患者、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）圍手術(shù)期輔助治療和ST段抬高心肌梗死（STEMI）輔助溶栓、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后的治療等抗栓抗血小板抗凝日益增多的證據(jù)表明，血小板在動脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動脈血栓）過程中起重要作用抗血小板藥可延長血栓性疾病患者縮短了的血小板生存期，在動脈粥樣硬化的抗栓療法中居重要地位其療效已得到國際各中心大量臨床肯定。（一）血小板在血栓形成中的作用：

1、

血小板聚集第一相聚集：血小板粘附在異?；驌p傷的內(nèi)皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板釋放ADP使更多的血小板發(fā)生更致密的聚集形成牢固不能解聚的團塊血栓2、血栓形成

動脈粥樣硬化斑塊及其表面損傷

血管內(nèi)膜下基底膠原纖維暴露血小板黏附、聚集、釋放反應(yīng)

激活凝血系統(tǒng)血栓形成

已形成的動脈粥樣硬化斑塊，表面靡爛及斑塊破裂，使血管損傷，激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受體以V.W因子為橋梁粘附于內(nèi)皮下膠原纖維上，同時血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成復(fù)合物（GPⅡb/Ⅲa）即纖維蛋白原受體，通過纖維蛋白原使鄰近的血小板間發(fā)生聚集、變形，形成白色血栓。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下釋放花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收縮，血栓形成。血管內(nèi)皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素內(nèi)源性ADP釋放血小板膜糖蛋白Ib（GPIb）血小板膜糖蛋白IIbIIIa形成復(fù)合物（GPIIb/IIIa）纖維蛋白受體血小板膜磷脂粘附于內(nèi)皮下膠原纖維血小板聚集纖維蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（–）TXA2血栓形成潘生?。èC）阿司匹林（–）血管收縮力抗栓IIb/IIIa（–）激活VWF干預(yù)血小板激活和聚集的治療WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.(膠原質(zhì))(腎上腺素)(凝血酶)抗血小板藥物分類及作用

損傷

血小板黏附激活抗凝血酶阿司匹林(1)磷酸二酯酶抑制劑（PDE）潘生丁花生四烯酸西洛他唑，雙嘧達莫（2）噻氯匹啶（4）ATPCAMP5’AMP

TXA2

腺苷酸環(huán)化酶凝血酶膠原腎上腺素ADP（+）腺苷（3）GPⅡb/Ⅲa激活抗凝血酶GPⅡb/Ⅲa抑制劑（Abcixmab)（5）血小板聚集血栓形成（二）抗血小板藥物血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁血小板膜腺苷環(huán)化酶活化劑腺苷、前列腺素I2、E2、D2ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克力得）血小板纖維蛋白原受體拮抗劑

糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑—阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等

1、血栓素A2抑制劑

阿司匹林(Aspirin)藥理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。

2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。用法：阿斯匹林：50mg~300mgq.d.注意：小劑量阿司匹林具有抗血小板作用，而大劑量則可能促血栓形成（抑制PGI2合成）。一般作用持續(xù)時間為一周，如需手術(shù)，則應(yīng)停藥一周以上。主要副作用是消化道反應(yīng)及臟器出血，少數(shù)病人可有皮疹和哮喘等過敏反應(yīng)。

其他應(yīng)用阿斯匹林：抑制血小板聚集和釋放，從而預(yù)防新的血栓形成，并增加溶栓效果。據(jù)ISIS—2研究，阿斯匹林與鏈激酶（SK）合用降低病死率是單用SK的2倍，并可明顯降低非致命性再梗死和腦卒中的發(fā)生率。

NSTEACS患者，即刻75－300mg口服，隨后均長期治療，每天75－150mg；

STEMI：懷疑為STEMI的胸痛患者，應(yīng)該給予阿司匹林150-300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，除非有禁忌證或已經(jīng)服用；STEMI病人無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后無限期治療，每天75－150mg；

穩(wěn)定型、慢性冠狀動脈疾病的患者每天75－150mg；NSTEACS或STEMI后，CABG術(shù)前不應(yīng)停藥。且CABG術(shù)后應(yīng)盡快（24小時內(nèi)）開始阿司匹林（75-300mg）；因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延遲，PCI術(shù)前至少2小時給予阿司匹林75mg～300mg。若應(yīng)用小劑量阿司匹林（75mg～100mg）至少應(yīng)于術(shù)前24小時服藥。

阿司匹林一級預(yù)防的獲益取決于患者的冠心病危險。對于冠脈事件風(fēng)險大于1.5％/年的患者，阿司匹林用于一級預(yù)防是安全和值得的；有中等冠脈事件風(fēng)險的患者，（以年齡和心臟危險因素為標(biāo)準(zhǔn)，10年心臟事件風(fēng)險>10％），建議使用阿司匹林75-150mg/天，優(yōu)于維生素k拮抗劑（VKA）或不接受抗栓治療。2、磷酸二酯酶抑制劑

（1）雙嘧達黃（Dipyridamoll）潘生丁

藥理作用：

抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小板內(nèi)環(huán)核肝酸含量（CAMP），增強內(nèi)源性PGI2而起作用。并促進血管內(nèi)皮PGI2生成?？寡ㄐ纬梢种蒲“宓牡谝痪奂偷诙奂８邼舛葧r（50mg/ml）可抑制血小板釋放反應(yīng)。（2）培達（西洛他唑）抑制各種制聚劑引起的血小板聚集和解聚藥理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP濃度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更強力抑制血小板，并對血小板聚集塊有解離作用能抑制血小板的二相聚集，對一相聚集也有抑制作用減少冠脈介入治療后的再狹窄率使血管平滑肌細(xì)胞cAMP濃度上升，使血管擴張增加末梢動脈的血流量用法：50mgBid西洛他唑（Cilostazol）、潘生丁等在預(yù)防PCI術(shù)后的急性并發(fā)癥和再狹窄方面沒有作用或作用極小。3、血小板膜腺苷環(huán)化酶活化劑

藥理作用：使血小板內(nèi)cAMP生成增加，從而抑制血小板聚集。腺苷4、ADP-受體拮抗劑

（1）、噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得力抗栓)藥理作用：

①ADP誘導(dǎo)——血小板膜上GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白結(jié)合部位的暴露——結(jié)合↓——血小板聚集↓

（一）

ADP介導(dǎo)②血小板誘導(dǎo)劑（凝血酶活化因子）纖

（—）維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合——血小板聚集③降低纖維蛋白原與“低親和性”結(jié)合部位的親和力——血小板聚集

ADP亞型受體介導(dǎo)(抑制)④

ADP腺苷環(huán)化酶（AC）cAMP血小板聚集

用法：力抗栓0.25Bid不良反應(yīng)用量過大可有出血、胃腸不適、皮疹等白細(xì)胞減少、血小板減少、骨髓抑制

（用藥頭12周應(yīng)每2周檢查白細(xì)胞及分類）有增加總膽固醇的報道（2）、氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）

噻吩吡啶類化合物,結(jié)構(gòu)類似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。藥理作用：1.抑制ADP受體——纖維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合——血小板聚集2.抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。3.減少有功能的ADP受體的數(shù)量——對激活的AC抑制作用——CAMP——血小板聚集血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點ADP凝血酶血小板通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進程

波立維阻斷ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點波立維波立維纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板波立維的藥理學(xué)吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(但對于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量:75mg每天一次負(fù)荷劑量300mg能快速起作用3小時內(nèi)提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.波立維的藥理學(xué)波立維與心血管病人任何經(jīng)常處方藥物沒有明顯的不良藥物-藥物相互作用;在同時服用其他藥物的病人，波立維超過阿司匹林的好處依然維持當(dāng)與其他抗血栓藥物(華法林、肝素等)同時應(yīng)用時，應(yīng)當(dāng)注意1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.氯吡格雷75mg最佳的抗血小板劑量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰劑10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060平均I抑制

%

血小板聚集噻氯匹定負(fù)荷量氯吡格雷在3Ｈ內(nèi)提供快速和全部抗血小板效果11.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.100-200204060801.536242748時間(小時)平均抑制(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg*與氯吡格雷75mg比較，*p<0.002(n=20/組)*****健康志愿者*Intent-to-treatanalysisGent(1997)氯吡格雷:

降低致死或非致死性心梗的發(fā)生隨訪月數(shù)累積事件發(fā)生率(%)氯吡格雷阿司匹林相對危險度降低19.2%*年事件率01235369121518212427303336p=0.0084(N=19,185)阿司匹林3.6%2.9%氯吡格雷CAPRIE糖尿病患者接受氯吡格雷治療獲益更大Overallbenefitindiabeticpatients:p=0.032;multivariateanalysisBhattetal.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):409卒中，心梗，血管性死亡，由缺血事件或出血導(dǎo)致住院

每年每1000個患者中較阿司匹林多預(yù)防的事件數(shù)0%5%10%15%20%25%所有糖尿病患者年事件發(fā)生率(%)接受胰島素治療的糖尿病患者12.7%11.8%17.7%15.6%21.5%17.7%非糖尿病患者氯吡格雷阿司匹林38219任何降脂治療他汀類治療Overallbenefit:p=0.026;multivariateanalysisBhattetal.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):326卒中，心梗，血管性死亡，由缺血事件或出血導(dǎo)致住院

每年每1000個患者中較阿司匹林多預(yù)防的事件數(shù)12.2%11.9%0%2%4%6%8%10%12%14%16%年事件發(fā)生率

%15.1%14.6%2927氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷在高脂血癥患者中卓越的優(yōu)勢Bhatt,2000卒中，心梗，血管性死亡，由缺血事件或出血導(dǎo)致住院

每年每1000個患者中較阿司匹林多預(yù)防的事件數(shù)15.9%0%10%20%年事件發(fā)生率

%22.3%64氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷的優(yōu)勢在有CABG史的患者中進一步加強正在服用氯吡格雷患者，如準(zhǔn)備進行CABG，可能的情況下，至少停用5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險。擬行擇期冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者，建議擇期手術(shù)前停用氯吡格雷5-7天。NSTEACS急性期和長期治療CURE研究明確了多靶點抗血小板治療獲益增加，特別是高危NSTEACS患者。接受氯吡格雷治療的患者，24小時的心血管原因死亡、心肌梗死、腦卒中及嚴(yán)重缺血發(fā)生的相對風(fēng)險下降了34％。氯吡格雷組致命性出血、需要手術(shù)治療的出血及出血性腦卒中的機率沒有增加。不準(zhǔn)備進行早期（5天內(nèi)）介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，盡可能早使用氯吡格雷（首劑300mg負(fù)荷劑量，隨后75mg每日一次），并維持9－12個月。氯吡格雷導(dǎo)致的出血增加與手術(shù)相關(guān)，因此短期內(nèi)（≤24小時）進行冠狀動脈造影的NSTEACS患者，在冠狀動脈病變明確之后盡早開始氯吡格雷治療。PCIPCI術(shù)前：噻吩并吡啶類藥物的抗血小板抑制作用滯后，但給予負(fù)荷量后抗血小板作用迅速出現(xiàn)，應(yīng)于PCI術(shù)前6小時以上預(yù)先給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg。PCI術(shù)前給更高劑量的氯吡格雷（450~600mg）較常規(guī)負(fù)荷量300mg可以使其抗血小板作用更為迅速，從而使行緊急介入治療術(shù)的患者獲得更多的益處，6小時內(nèi)行PCI患者可加大負(fù)荷劑量致600mg。PCI-CLARITY研究證實即使急性MI患者在PCI前應(yīng)用氯吡格雷（負(fù)荷300mg）可使死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)或腦卒中減少38％。此外，如果由于病變的特殊性(不適合PCI)或PCI相關(guān)并發(fā)癥而需要考慮急診CABG術(shù)的患者，在考慮預(yù)先給予氯吡格雷治療獲益的同時，還需要權(quán)衡其增加出血的風(fēng)險。PCI術(shù)后：CREDO、PCI-CURE和CLASSIC研究支持急性冠脈綜合征患者在PCI術(shù)后或選擇性血管成形術(shù)后，長期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的發(fā)生率。對擬行PCI術(shù)的患者，應(yīng)盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個月。對于出血風(fēng)險不大的患者，應(yīng)使用至12個月。如術(shù)前未用藥，應(yīng)給與負(fù)荷劑量（300-600mg）如應(yīng)用噻氯匹定，植入裸金屬支架術(shù)后患者應(yīng)用噻氯匹定2周。如應(yīng)用氯吡格雷，根據(jù)植入支架的種類采取不同療程：裸金屬支架術(shù)后至少1個月；雷帕霉素涂層支架術(shù)后應(yīng)用3月，紫杉醇涂層支架術(shù)后無出血風(fēng)險可用6-12個月。出于對費用和潛在出血并發(fā)癥的顧慮，孤立冠狀動脈病變或動脈粥樣硬化危險較低的患者PCI后氯吡格雷治療時間可相應(yīng)縮短：裸金屬支架術(shù)后至少2周；雷帕霉素涂層支架術(shù)后2-3月，紫杉醇涂層支架術(shù)后6個月。STEMI最新發(fā)表的CLARITY-TIMI18研究和COMMIT/CCS-2研究均支持急性心肌梗死患者在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯比格雷可以獲益。對年齡小于75歲，發(fā)病12小時內(nèi)的ST段抬高急性心肌梗死患者，氯比格雷輔助溶栓能使梗死相關(guān)動脈閉塞、死亡和心肌梗死復(fù)發(fā)減少36％。COMMIT/CCS-2研究則發(fā)現(xiàn)STEMI早期患者無論是否進行纖溶治療，氯比格雷每治療1000例患者可預(yù)防10例主要心血管事件（包括死亡）。過早

停用氯吡格雷

導(dǎo)致ST段抬高心梗的發(fā)生率增加30倍在大血管中植入單個藥物洗脫支架的患者，即使當(dāng)時沒有并發(fā)癥，停用抗血小板治療后，相當(dāng)長的時間內(nèi)仍會有遲發(fā)性血栓形成(>400天)

停用氯吡格雷治療JeremiasA;Circulation2004;109:1930-2McFaddenLancet2004,364:1519-22結(jié)論氯吡格雷治療NSTEACS在第一個月內(nèi)及頭一年內(nèi)均能獲益同時不增加風(fēng)險第一天內(nèi)氯吡格雷（300/75）治療的效益尚有待探討用藥超過1年以上的效益/風(fēng)險尚不清楚停用氯吡格雷會造成嚴(yán)重后果Anti-ThromboticforCoronaryArteryDisease7thACCPConference7thACCPConference.Chest2004;126(3):513SRecommendationsforUseofThienopyridines對于所有不需要緊急接受診斷性造影或5天以內(nèi)不會進行CABG手術(shù)的NSTE-ACS的患者，推薦在阿司匹林的基礎(chǔ)上，立即給與氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼之以75mg/天維持量，療程9-12個月。(Grade1A)Anti-ThromboticforCoronaryArteryDisease7thACCPConference7thACCPConference.Chest2004;126(3):513SRecommendationsforUseofThienopyridines對于接受緊急冠狀動脈造影檢查(24h)的NSTE-ACS的患者，推薦在造影了解冠脈病變情況后開始給予氯吡格雷治療。

(Grade2A)使用氯吡格雷治療的患者，如需擇期進行CABG，推薦停藥5天以上后接受手術(shù)治療。(Grade2A)5、血小板纖維蛋白受體拮抗體血小板

粘附蛋白（纖維蛋白原、因子VIII（VWF）

血小板

橋聯(lián)作用

粘附蛋白纖維蛋白原

誘導(dǎo)劑血小板

激活血小板膜暴露纖維蛋白原受體

GPIIb/IIIa血小板聚集（1）GPIIb/IIIa單克隆抗體Abciximab/阿昔單抗（

CTE3Fab，商品名Reopro）重組鼠—人嵌合抗體，藥理作用：

特異地阻斷纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，延長出血時間，減輕血栓重量，延長血管堵塞時間。對心率、血壓及血小板沒有明顯影響。

可減輕PTCA后死亡率、心梗發(fā)生率和需要再次血管再通手術(shù)發(fā)生率。（2）RGD多肽

粘附蛋白纖維蛋白原VWF等分子中含有精氨酸—甘氨酸—門冬氨酸（RGD）三肽序列。血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體含有與RDG三肽結(jié)合的位點，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa的結(jié)合，使血小板聚集減少。（3）Integrelin環(huán)狀7肽，與血小板GPⅡb/Ⅲa的有特異性結(jié)合，抑制纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa，從而抑制血小板聚集反應(yīng)。

特點：1.生物半衰期短（約10分）停藥后作用消失快2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反應(yīng)，減少患者進行PTCA術(shù)后心臟缺血性并發(fā)癥。（4）Eptifibatide選擇性地抑制GPIIb/IIIa受體半衰期短，停藥后血小板抑制作用2-4小時消失（5）Tirofiban/替羅非班（非肽類）分子中含有可以被受體識別的類似RGD序列的結(jié)構(gòu)，無免疫原性，靜脈用起效非?？?，半衰期短，和出血時間呈劑量依賴關(guān)系。（6）Lamifiban合成的非肽類選擇性GPIIb/IIIa受體拮抗劑，半衰期約4小時溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據(jù)表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個大型臨床試驗（3期）正在驗證其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑主要獲益的是高危PCI病人。常用幾種抗血小板藥物作用優(yōu)缺點阿司匹林噻氯匹定西洛他唑抑制環(huán)氧化酶活性抑制ADP誘導(dǎo)的抑制磷酸二酯酶活性，血小板聚集能使cAMP，強力抑制血TXA26GPF12激活腺苷酸環(huán)化酶小板聚集，明確的血管擴張作用，