劉銘雅 一例心衰患者引起的思考

一例心衰患者引起的思考

上海市第六人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院劉銘雅李京波第一次住院（2007.4）患者男性，59歲主訴：反復(fù)胸悶、心悸2－3年，加重伴氣促5小時(shí)。外院ECG示房撲2：1，CLBBB。自訴既往有陣發(fā)性房顫史。具體不詳。體格檢查：P:160/min,Bp:96/60mmHg,R:22/min,

心界向左下擴(kuò)大。兩肺可聞及濕羅音。

NTproBNP5427ng/ml入院ECG第一次住院（2007.4）入院后予可達(dá)龍靜脈注射轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。竇性心律時(shí)ECG心超LVEDD59mmLVESD48mmLVEF35%診斷擴(kuò)張型心肌病，陣發(fā)性房撲（２：１），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，NYHAⅢ級(jí)。心動(dòng)過速性心肌病？治療蒙諾10mgqd可達(dá)龍0.2qd倍他樂克12.5mgbid利尿劑拜ASA0.1qd建議行射頻消融治療，患者拒絕。出院后未隨訪，但一直服用上述藥物，自訴平時(shí)日常生活無明顯氣急，亦無心悸發(fā)作。第二次住院（2009.1）因心悸再發(fā)2小時(shí)伴氣促加重入院。入院查電解質(zhì)、心肌酶譜均正常，NTproBNP2859ng/mlECG處理先后給予可達(dá)龍，心律平，ATP和西地蘭等藥物轉(zhuǎn)律失敗，后采取100J同步電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律。心超檢查LVEDD59mm，LVESD39mmLVEF34%問題1：診斷？擴(kuò)張型心肌病心動(dòng)過速性心肌病缺血性心肌病心動(dòng)過速性心肌病心動(dòng)過速性心肌病(Tachycardiomyopathy，TCM)是由持續(xù)或頻繁發(fā)作的心動(dòng)過速引起心臟重構(gòu)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能異常，心動(dòng)過速及時(shí)根治后心肌重構(gòu)和心功能異?？梢阅孓D(zhuǎn)。TCM其最大特征就是心律失常治愈或控制后心功能可以改善FenelonG，eta1．PACE，1996，19(1)：95問題2：進(jìn)一步治療選擇？CRT

CRT-D房撲、房顫射頻消融嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者

心臟再同步化治療（CRT）

最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms，竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT

最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms，但系房顫節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT

最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者，若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA*AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.

心肌梗死≥40天，LVEF<35%，NYHA心功能II或III級(jí)患者

非缺血性DCM患者，LVEF≤35%，NYHA心功能II或III級(jí)

心肌梗死≥40天，LVEF<30%，NYHA心功能I級(jí)患者

心肌梗死所致非持續(xù)性VT，LVEF<40%且電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)性VTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICD治療建議心臟性猝死的預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)已發(fā)生過心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)未發(fā)生過心臟驟停的,但有高危人群實(shí)施預(yù)防問題3：哪類人群最易發(fā)生心臟猝死？NYHA心功能Ⅱ級(jí)NYHA心功能Ⅲ級(jí)NYHA心功能Ⅳ級(jí)SCD危險(xiǎn)性和心力衰竭的嚴(yán)重程度1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHAIV死亡類型1Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在輕度到中度心衰中最常見的死亡原因是SCD結(jié)果患者因經(jīng)濟(jì)原因選擇了CRT植入。9-Feb-2009完成CRT植入術(shù)(型號(hào)為：MedtronicINSYNCIII8042)CRT圖像P-ALAO術(shù)后ECG術(shù)后2周隨訪LVEDD48mmLVEF50%短期效果滿意出院治療蒙諾10mgqd可達(dá)龍0.2qd倍他樂克25mgbid速尿20mgqd安體舒通20bid拜ASA0.1qd第三次入院（2009.3）患者出院后心悸癥狀反復(fù)發(fā)作，并于2009年3月3日再次入院，心電圖顯示為房撲2:1傳導(dǎo)，心室率為150bpm.處理給予可達(dá)龍靜脈點(diǎn)滴轉(zhuǎn)為竇律。拒絕行房撲房顫消融術(shù)。于2009年3月6日行房室結(jié)消融術(shù)。出院后抗心律失常藥物可達(dá)龍0.2qd卡維地洛12.5mgbid第四次入院（09.3）2周以后，患者再次心悸發(fā)作,心率140bpm發(fā)作時(shí)ECG輔助檢查電解質(zhì)：K4.3mmol/l心肌酶：CK59U/L,LDH163U/L,CKMB10U/L,均屬正常范圍QT間期：380ms問題4：心電圖診斷？起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速房撲陣發(fā)性室上速室性心動(dòng)過速PMT（起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速）心電圖特點(diǎn)突然出現(xiàn)以最大跟蹤頻率的快速、整齊心室起搏心電圖快速、整齊的心室起搏多為房早、室早所誘發(fā)