PCT在ICU的應(yīng)用 刪減版

降鈣素原

PCT在ICU的應(yīng)用周鴻雁重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）

提高膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性膿毒癥嚴(yán)重程度判斷治療效果監(jiān)測(cè)膿毒癥預(yù)后評(píng)估膿毒癥定義ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992

“SepsisistheSystemicInflammatoryResponse

causedbyaninfection”“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)

SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥/敗血癥SIRS+感染SepsisSIRS

感染/外傷SevereSepsis

嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少1個(gè)以上器官出現(xiàn)功能障礙－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng)

膿毒性休克

嚴(yán)重膿毒血癥,縱使給予了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓Chest1992;101:1644-55SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿(mǎn)足以下2個(gè)或以上條件）體溫>38℃

or

<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000or<4,000/mm3

or

>10%未成熟中性白細(xì)胞CardiovascularKidneyHematologicalLiverCNSRespiratory膿毒癥的發(fā)展膿毒癥是一種進(jìn)行性的疾病!WBC

白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin

內(nèi)毒素IL-6

白介素-6IL-10

白介素-10TNF

腫瘤壞死因子Procalcitonin

降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........可供選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

生物標(biāo)志物臨床指征:

不特異

SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率等微生物學(xué):

血培養(yǎng)膿毒癥的診斷培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

微生物感染診斷流程血培養(yǎng)遇到的問(wèn)題？報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)(48–72h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低

*國(guó)內(nèi)血培養(yǎng)陽(yáng)性百分率(%)：敗血癥 15-20嚴(yán)重?cái)⊙Y 25-35敗血癥休克 50–70國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)17家醫(yī)院1次血培養(yǎng)陽(yáng)性率10.8%，18家醫(yī)院2次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性率14.8%

*臺(tái)灣地區(qū)采取雙套瓶策略，陽(yáng)性檢出率20%-35%血培養(yǎng)污染血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)！但沒(méi)有辦法幫助臨床對(duì)膿毒癥做出快速診斷！培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

高特異性生物標(biāo)記物

對(duì)膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)降鈣素原Procalcitonin

PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下降鈣素原的生成分子量1.3萬(wàn)KD（116AA的糖蛋白）正常產(chǎn)生部位甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成降解特異的蛋白酶降解，半衰期為25-30h異位分泌部位肝臟、腎臟、白細(xì)胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子LPS和各種敗血癥相關(guān)因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α）健康人血清中水平極低，幾乎檢測(cè)不到；新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml；長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml；PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約20-24

小時(shí),可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!2－3h開(kāi)始增加；6－8h快速升高；12h－48到達(dá)峰值；2－3d正常血漿濃度在＜0.05ng/ml～1000ng/ml半衰期為15－20h左右,且不受腎功能影響PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo),有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-CRP：特異性低，僅僅是急性時(shí)相反應(yīng)標(biāo)志物PCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標(biāo)KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克

PCT在鑒別及診斷細(xì)菌

所致感染中的作用Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差Diagnosisofbacterialinfectionin

febrilepatientswithmalignantdiseases–

differentiationfromothercauseofinflammation

對(duì)某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于細(xì)菌感染引起的早期診斷SchüttrumpfS.etal.,CID2006,43:468-473

感染引起

藥物引起

腫瘤引起PCTCRPPCTdifferentiatesfeverduetobacterialinfectionsfromothercausesinneutropenialeukemiapatients

對(duì)嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，PCT可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱Febrile,bacterialinfectionFebrile,viralinfectionFebrile,noinfectionAfebrile,noinfectionPCTP<0.001bacterial/viralinfection:

PCT>2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%HatzistilianouM.etal.,,ClinInvestMed?Vol30,no2,April2007UninfectedpatientsWith/withoutfever:PCT<0.3ng/ml2CRPandIL-6donotdifferentiatebacterialinfectionfromothercausesoffeverinneutropenicleukemiapatients

CRP和IL-6沒(méi)有這種臨床效果革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽(yáng)性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對(duì)免疫功能低下的患者，如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細(xì)菌感染膿毒癥F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫(xiě)進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德國(guó)關(guān)于膿毒血癥的診斷指南(2007更新)臨床證據(jù)證實(shí)：提高細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001CRP,IL6orIL8沒(méi)有這樣的臨床改善價(jià)值PCT(AUC0.92),CRP(AUC0.76),IL-6(AUC0.75),IL-8(AUC0.71)臨床診斷模式：

體溫

心率

血壓白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床使用PCT的診斷模型臨床未使用PCT的診斷模型將PCT綜合考慮進(jìn)臨床診斷中可以改善臨床對(duì)細(xì)菌感染/膿毒血癥診斷的準(zhǔn)確性細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指南PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評(píng)估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCT下呼吸道感染、門(mén)急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見(jiàn)臨床評(píng)估

非常不可能強(qiáng)烈反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過(guò)程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過(guò)程

PCT在