抗生素管控是系統(tǒng)工程

抗生素管控是系統(tǒng)工程天津市環(huán)湖醫(yī)院王金環(huán)自我介紹

天津市環(huán)湖醫(yī)院（腦系科中心醫(yī)院）院長(zhǎng)享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)中國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì)門急診專業(yè)委員會(huì)副主任委員衛(wèi)生部腦卒中防治基地醫(yī)院專家委員會(huì)主任委員南開大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)碩、博士生導(dǎo)師天津市醫(yī)院管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)天津市衛(wèi)生局醫(yī)院管理質(zhì)控中心副主任委員

天津市環(huán)湖醫(yī)院是天津三級(jí)甲等腦系科中心醫(yī)院，35個(gè)臨床醫(yī)技科室神經(jīng)外科——八個(gè)病區(qū)，共294張床。神經(jīng)內(nèi)科——七個(gè)病區(qū)，共250張床。重癥醫(yī)學(xué)科放射治療科腫瘤介入科康復(fù)科

醫(yī)學(xué)影像科等醫(yī)院概況2001年創(chuàng)辦《現(xiàn)代神經(jīng)疾病》雜志,2003年更名《中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病》雜志

2010年配合國(guó)家與衛(wèi)生部重大科研攻關(guān)課題，共組織出版6期重點(diǎn)號(hào)，內(nèi)容包括神經(jīng)科學(xué)十年進(jìn)展、阿爾茨海默病、血管性癡呆及其他癡呆、神經(jīng)麻醉學(xué)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤學(xué)研究進(jìn)展和神經(jīng)病理性疼痛。2010年《中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志》被國(guó)外著名醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)《哥白尼索引》、《荷蘭醫(yī)學(xué)文摘》、美國(guó)《化學(xué)文摘》所收錄。

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位（神經(jīng)外科）衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地衛(wèi)生部腦卒中早期篩查與規(guī)范診療培訓(xùn)基地人力資源和社會(huì)保障部工傷康復(fù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)國(guó)家臨床藥理試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（神外、神內(nèi)、放療學(xué)科）天津市顱腦創(chuàng)傷搶救中心天津市血管內(nèi)介入治療基地天津市鼻病診療中心天津市神經(jīng)外科研究所顯微神經(jīng)外科解剖實(shí)驗(yàn)室天津市環(huán)湖醫(yī)院膠質(zhì)瘤診療中心天津市環(huán)湖醫(yī)院癡呆診療中心《中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病》雜志編輯部醫(yī)院特色2010年12月20日衛(wèi)生部醫(yī)政司正式授予我院衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地稱號(hào)2012年5月被評(píng)為全國(guó)腦卒中篩查與防治工作優(yōu)秀基地醫(yī)院王金環(huán)院長(zhǎng)當(dāng)選衛(wèi)生部腦防委基地專家主任委員2012年衛(wèi)生部腦防委在全國(guó)確立16家腦卒中防治技術(shù)培訓(xùn)基地醫(yī)院，培訓(xùn)項(xiàng)目涉及6項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)專業(yè)選擇3-5家單位承擔(dān)，共有16家醫(yī)院承擔(dān)。環(huán)湖醫(yī)院承擔(dān)其中5項(xiàng),位居第二位項(xiàng)目如下：衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程超聲診斷技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程內(nèi)科診療技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程神經(jīng)影像技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程神經(jīng)介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程頸動(dòng)脈剝脫術(shù)（顱內(nèi)外血管搭橋）培訓(xùn)基地由于申報(bào)時(shí)我院尚無神經(jīng)康復(fù)病房，故暫未獲批。我院是天津唯一的國(guó)家人社部工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，也是天津市醫(yī)保唯一支付神經(jīng)康復(fù)項(xiàng)目的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；我院開展的腦血管搭橋手術(shù)不僅例數(shù)多，而且高流量搭橋術(shù)是目前國(guó)內(nèi)開展的復(fù)雜程度最高、手術(shù)模式最多的，目前已能開展10多種術(shù)式，有些術(shù)式國(guó)內(nèi)外首創(chuàng)。得到衛(wèi)生部腦防委多次表?yè)P(yáng)，2012年已成功舉辦全國(guó)第一屆腦血管搭橋手術(shù)。衛(wèi)生部腦卒中防治培訓(xùn)基地神經(jīng)外科解剖實(shí)驗(yàn)室采用美國(guó)弗羅里達(dá)大學(xué)Rhoton解剖實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)理念和方法，進(jìn)行顯微神經(jīng)外科解剖培訓(xùn)；連續(xù)5年開辦全國(guó)神經(jīng)解剖培訓(xùn)班，對(duì)外培養(yǎng)高年資神經(jīng)外科解剖和腦血管搭橋技術(shù)。

獲各級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)44項(xiàng)，其中國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)；《亞低溫治療急性重型顱腦創(chuàng)傷的臨床及實(shí)驗(yàn)研究》2005年獲國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)科研能力及水平抗菌藥物治理前狀況Page

11品種超出衛(wèi)生部規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)100%使用抗生素，萬(wàn)古霉素比例很大2000多支Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗生素絕大部分超過24小時(shí)預(yù)防使用抗菌藥物品種不規(guī)范治理前存在問題國(guó)內(nèi)空氣質(zhì)量差手術(shù)室潔凈程度能否達(dá)標(biāo)？消毒物品能否達(dá)標(biāo)？術(shù)前24小時(shí)備皮有改變的理由嗎？備皮用的多種洗頭膏品牌均能培養(yǎng)出細(xì)菌，甚至金葡菌，影響消毒效果嗎？患者出院只換枕巾不換枕頭衛(wèi)生嗎？神外醫(yī)生的憂慮神經(jīng)外科醫(yī)師的憂慮不用抗生素怎么向患者和家屬交代感染的可能性？開顱術(shù)后患者發(fā)熱且白細(xì)胞升高如不用抗生素發(fā)展成感染的幾率有多大？臨床藥師憑什么管臨床醫(yī)生？引發(fā)糾紛主管醫(yī)師有無責(zé)任？其它種種擔(dān)憂？？轉(zhuǎn)變觀念至關(guān)重要抗生素管理的阻力最大的是資深醫(yī)生國(guó)外有用頂級(jí)抗生素作為預(yù)防用藥國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科預(yù)防用藥普遍較高檔次擔(dān)心抵擋抗生素耐藥比例高國(guó)內(nèi)頂級(jí)神經(jīng)外科專家的認(rèn)識(shí)?抗生素管理專家認(rèn)識(shí)？醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的認(rèn)識(shí)？應(yīng)對(duì)方案請(qǐng)國(guó)內(nèi)多家抗生素專家來我院報(bào)告

反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)文件及規(guī)定

成立抗菌藥物管理工作組1對(duì)抗菌藥物品種、品規(guī)進(jìn)行遴選23對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺作出具體規(guī)定對(duì)臨床醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限分級(jí)管理45抗菌藥物合理使用培訓(xùn)、考核6進(jìn)行監(jiān)測(cè)并采取積極的干預(yù)措施7與各臨床科室簽訂責(zé)任狀整改措施加快硬件升級(jí)，勤換手術(shù)室濾網(wǎng)（2次/年），確保手術(shù)室潔凈加強(qiáng)手術(shù)室空氣監(jiān)控，及時(shí)通報(bào)結(jié)果（多次市、區(qū)疾控部門檢測(cè)達(dá)標(biāo)）降低手術(shù)室溫度，減緩細(xì)菌繁殖速度（手術(shù)室溫度20℃）嚴(yán)格限制手術(shù)室人員流動(dòng)，減少手術(shù)室內(nèi)污染（采用視頻參觀，進(jìn)修生除非上臺(tái)不進(jìn)手術(shù)室，組織庫(kù)人員不進(jìn)手術(shù)間內(nèi)）全院動(dòng)員，營(yíng)造合理應(yīng)用抗生素的環(huán)境手術(shù)前一天剪發(fā)，當(dāng)日在手術(shù)室備皮，使備皮傷口為清潔傷口手術(shù)患者枕頭不僅僅消毒枕套，枕芯也改為可拆洗的，進(jìn)行消毒，術(shù)后加蓋消毒巾單更換洗發(fā)液，備皮包中使用消毒洗發(fā)液嚴(yán)格換藥無菌操作全院動(dòng)員，營(yíng)造合理應(yīng)用抗生素的環(huán)境術(shù)后發(fā)熱是否就應(yīng)使用抗生素

發(fā)熱的原因分析

臨床病例顯示手術(shù)后頭三至五天發(fā)熱是常見現(xiàn)象大量病例顯示使多種藥物可造成發(fā)熱，停用某些中藥制劑和容易致熱的藥物后很多患者就會(huì)退熱甚至使用抗生素本身也會(huì)造成發(fā)熱，有病例往往應(yīng)用抗生素10多天患者發(fā)熱不退，停用所有藥物后反而體溫降下來宿便也可造成發(fā)熱，持續(xù)多天高熱不退，通便后體溫正常了及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)有一個(gè)病區(qū)的感染率偏高，但其中一個(gè)組的感染率低，究其原因是，每遍消毒均等到消毒液干燥后再消第二遍，別人消三遍，他消四遍垂體瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)，不屬于I類手術(shù)，但也不用抗生素，手術(shù)前多次用碘伏鼻腔消毒。還有的醫(yī)師切口感染率低，經(jīng)驗(yàn)是戴兩層手套還有的醫(yī)師為做到無菌術(shù)，自己要求配備洗手刷，增加刷手程序常規(guī)使用者仍然感染不絕嚴(yán)格控制使用者其手術(shù)患者的感染率并未升高臨床藥師參與查房指導(dǎo)應(yīng)用抗生素及時(shí)對(duì)比不用抗生素

和使用抗生素的結(jié)果

藥劑科臨床藥學(xué)室藥師下到各病區(qū)，對(duì)全院所有手術(shù)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，提醒不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生相關(guān)注意事項(xiàng)，在病區(qū)集中講課。整治初現(xiàn)成效2012年1月開始預(yù)防用抗生素大幅降低2012年3月抗生素管理指標(biāo)接近達(dá)標(biāo)醫(yī)院及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，召開表彰大會(huì)2012年4月全面達(dá)標(biāo)，天津市衛(wèi)生局在我院召開全市衛(wèi)生行業(yè)抗生素管理現(xiàn)場(chǎng)會(huì)孫院長(zhǎng)為抗菌藥物使用改善明顯的科室予以獎(jiǎng)勵(lì)抗生素管理能一勞永逸嗎?2012年1~12月份神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)后顱內(nèi)感染患者共統(tǒng)計(jì)126人，其中：急癥手術(shù)60人，占47.6%

擇期手術(shù)66人，占52.4%顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的病種排名排名病種人數(shù)百分率（%）1腦出血4838.12各種腫瘤4132.53動(dòng)脈瘤（夾閉術(shù)）97.14小腦扁桃體下疝75.6顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的病種排名排名病種人數(shù)百分率%5腦外傷、腦積水（V-P分流術(shù)）、缺血性腦血管?。ㄑ芪呛闲g(shù)+血管搭橋術(shù)）各4人分別占3.26癲癇32.47顱骨缺損（顱骨修補(bǔ)術(shù)）、腦梗塞

各2人分別占1.68煙霧病、腦血管畸形各1人分別占0.82012年腦出血患者行腦室外引流后發(fā)生顱內(nèi)感染共統(tǒng)計(jì)49人次，平均帶管時(shí)間7.6天（2~15天），以5~8天居多，占55%。擇期手術(shù)66人，平均術(shù)前住院時(shí)間6.1天（1~20天），以3~7天居多，占57.6%。及時(shí)糾正不良現(xiàn)象少數(shù)醫(yī)生試圖逃避監(jiān)管，使用外購(gòu)藥

護(hù)理部出臺(tái)外購(gòu)藥使用須有正式醫(yī)囑的規(guī)定個(gè)別病區(qū)感染率較其他病區(qū)高，原因是在病區(qū)進(jìn)行鉆孔腦室外引流術(shù)