乳腺腫瘤影像學進展

乳腺腫瘤影像學診斷新進展乳腺腫瘤的現(xiàn)狀乳腺腫瘤是婦女的常見病、多發(fā)病，其中乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。近年來乳腺癌在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢，全球每年約有120余萬婦女患乳腺癌，50萬婦女死于乳腺癌。據(jù)醫(yī)學專家估計，到2010年，全球乳腺癌年新發(fā)病例數(shù)將達到140萬左右。我國女性乳腺癌發(fā)病特點發(fā)病率、死亡率持續(xù)快速上升發(fā)病呈年輕化趨勢城市發(fā)病率高于農(nóng)村就診時間晚發(fā)病率年增長3%，死亡率較十年前增長約40%30歲開始40-49歲高峰30％為III、IV期大城市高于中小城市，中小城市高于農(nóng)村乳腺癌的發(fā)生相關(guān)因素月經(jīng)初潮早，絕經(jīng)晚精神抑郁和過度緊張激素及藥物使用不當遺傳因素不婚不育乳腺癌不健康的飲食習慣和生活方式影像學檢查方法鉬靶檢查CTMRI其他檢查超聲檢查（一）鉬靶檢查鉬靶檢查

檢查內(nèi)容腫塊大小腫塊形狀腫塊邊緣腫塊密度內(nèi)部結(jié)構(gòu)檢查效果敏感性為82%-94%特異性為87%-94%最基本的影像學檢查方法

乳腺癌篩查的首選手段（一）鉬靶檢查——直接征象:(1)腫塊1邊緣光滑清晰或結(jié)節(jié)邊緣可見“暈圈征”時為良性病變3部分與腺體重疊邊緣模糊者，良、惡性病變有一定重疊2呈毛刺狀或深溝分葉狀時為惡性病變

（一）鉬靶檢查——直接征象：(2)鈣化成簇樣微小鈣化（超過5枚/cm3），提示乳腺癌

密集度越高密度越不均勻

大小越不一致

細沙型、蠕蟲型、混合型惡性度越高（一）鉬靶檢查——腋窩淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)多數(shù)位置較深，臨床觸診敏感度不高，多依靠影像學檢查。乳腺癌轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)多表現(xiàn)為較大徑，形態(tài)不規(guī)則（分葉狀或不規(guī)則）、邊緣毛糙、密度不均。淋巴結(jié)數(shù)量對于有無乳腺癌轉(zhuǎn)移鑒別意義不大。由于鉬靶檢查只能包括部分腋窩，有研究認為CT、MR對比具有較高的診斷價值。（一）鉬靶檢查——優(yōu)缺點優(yōu)越性在于對乳腺組織中鈣化灶的顯示及鑒別，在早期乳腺癌中非常重要，因為惡性的微小鈣化灶可以是早期乳腺癌的唯一表現(xiàn)，這一點是其它檢查手段及臨床觸診無法達到的。局限性1、當病灶密度與周圍組織相仿且缺乏其他伴隨征象時，病灶難以顯示，易漏診。（如致密型乳腺中的腫塊)2、對于乳腺的深部、高位或乳腺尾部的腫瘤，可因為未攝入片中而漏診。3、有放射性輻射，年輕女性慎用（一）鉬靶檢查——新進展：數(shù)字化攝影(1)優(yōu)勢高的圖像質(zhì)量及對比度

縮短了檢查時間

提高了檢查的舒適度照射量下降了25%-75%重檢率由13.8%下降到11.5%

儲存、傳輸，支持遠程會診

強大的后處理（如諧調(diào)處理、空間頻率處理、減影技術(shù)）功能

計算機X線攝影（computedradiology,CR）屬于間接數(shù)字化成像（一）鉬靶檢查——新進展：數(shù)字化攝影(2)乳腺數(shù)字化攝影數(shù)字式X線攝影（digitalradiology,DR）屬于直接數(shù)字化成像，圖像質(zhì)量好，分辨率高，應(yīng)用廣泛。（一）鉬靶檢查——新進展：CAD(1)乳腺鉬靶計算機輔助診斷系統(tǒng)（CAD—computer-aideddiagnosis）是指運行計算機及相關(guān)軟件，對數(shù)字化的影像圖像進行去噪和特征增強，然后提取出具有診斷價值的特征。當前研究熱點（一）鉬靶檢查——新進展：CAD(2)優(yōu)點：缺點：有助于提高醫(yī)生診斷的敏感性和特異性診斷敏感性從73%提高到87%，特異性從32%提高到42%

與不結(jié)合CAD相比，早期乳腺癌的檢出率提高了5-16%作為“雙讀片”的形式，避免視覺疲勞、注意力下降造成的漏診直徑<1cm的乳癌檢出率提高至原來的164%，檢出年齡及分期提早

假陽性率高（40%），只能作為一種輔助方法，應(yīng)當始終定位為第二閱片人（secondreader），而由醫(yī)生作出最終的診斷結(jié)果。

(二）CT檢查——功能簡述分辨率高、組織結(jié)構(gòu)清晰，明確病灶及其周圍解剖結(jié)構(gòu)準確顯示乳腺原發(fā)病灶的形態(tài)、大小、密度和部位了解腫塊對皮膚和胸壁的浸潤程度

了解腋窩、胸骨旁和縱隔內(nèi)有無腫大淋巴結(jié)

了解是否有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

Textinhere早期強化率

時間-密度曲線乳腺腫瘤CT診斷形態(tài)學表現(xiàn)

(二）CT檢查——常用診斷方法(二）CT檢查——乳腺癌的形態(tài)學表現(xiàn)癌腫局部皮膚增厚，皮下脂肪層消失

腫塊邊緣可見毛刺或分葉，較大腫塊內(nèi)部可有低密度壞死區(qū)類圓形或不規(guī)則形軟組織塊影，少數(shù)表現(xiàn)為片狀模糊影(二）CT檢查——良性病變的形態(tài)學表現(xiàn)（1）邊緣光滑，分界清晰，乳腺纖維腺瘤可以推壓鄰近腺體和脂肪組織形成“暈圈征”，邊緣清晰，多數(shù)有分葉；乳腺囊腫成邊緣光滑的囊性病灶，病灶內(nèi)密度均勻，CT值10-30HU，囊壁可有增強。囊性增生表現(xiàn)為邊緣模糊的腫塊，內(nèi)有多個或單個小囊狀影。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病為囊狀影內(nèi)有明顯增強的實性結(jié)節(jié)。(二）CT檢查——良性病變的形態(tài)學表現(xiàn)（2）右乳內(nèi)類圓形腫塊，密度均勻，邊界清楚，病理為纖維瘤左側(cè)乳腺內(nèi)圓形囊狀影，可見增強結(jié)節(jié)，病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤右乳內(nèi)邊緣光滑的囊狀病灶，內(nèi)部密度均勻，囊壁強化，病理為乳腺囊腫(二）CT檢查——時間-密度曲線（1）根據(jù)曲線形態(tài)分為3型：Ⅰ型持續(xù)上升型Ⅱ型平臺型Ⅲ型流出型。(二）CT檢查——時間-密度曲線（2）Ⅰ型大多為良性病變，來自修建軍的報道

Ⅲ型大多為惡性病變，Ⅱ型曲線良、惡性病變有較多重疊。(二）CT檢查——時間-密度曲線（3）圖2羅云輝等乳腺疾病CT動態(tài)增強時間-密度曲線：乳腺癌的時間-密度曲線呈早期快速上升-峰值平臺-緩慢下降型纖維腺瘤時間-密度曲線為漸進性上升型，病變強化程度緩慢持續(xù)升高(二）CT檢查——增強率增強率計算公式：E=(CT值增強后-CT值增強前)x100/CT值增強前乳腺惡性病變的增強率隨時間延遲逐漸下降良性病變的增強率隨時間延遲逐率逐漸上升良惡性病變增強率隨時間延遲重疊范圍逐漸增多有學者建議以E1min大于110%作為診斷惡性病變標準，診斷的準確率、假陽性率、假陰性率分別為74.2%(32/43)、7.0%(3/43)、18.6%(8/43)。

(二）CT檢查——區(qū)分良惡性腫瘤的△CT值一般認為大于50HU可以考慮乳腺癌，但不能作為嚴格標準，應(yīng)結(jié)合病變形態(tài)學特征以及動態(tài)增強曲線進行綜合診斷。(二）CT檢查——灌注成像(1)特定區(qū)域組織的血液容及總量，受血管大小和毛細血管開放數(shù)量的影響

血容量(BV)bloodvolume

對比劑經(jīng)毛細血管內(nèi)皮進入細胞間隙的單向傳輸速率表面通透性(PS)permeabilitysurface

血流從動脈流入到從靜脈流出的時間，即開始注射對比劑到時間-密度曲線下降到最高強化值1/2的時間

平均通過時間(MTT)meantransittime

單位時間內(nèi)流經(jīng)定量組織的血液容量

血流量(BF)bloodflow(二）CT檢查——灌注成像(2)乳腺癌組的BF、BV、PS平均值均明顯高于正常乳腺組，而MTT值無明顯統(tǒng)計學差異；乳腺的非腫瘤性病變多呈低灌注表現(xiàn)，乳腺膿腫也僅在膿壁表現(xiàn)為高灌注，而膿腔內(nèi)呈低灌注；血供豐富、呈高灌注著多為乳腺癌和纖維腺瘤；纖維腺瘤血液灌注分布均勻乳腺癌血液灌注多分布不均勻依靠CT灌注參數(shù)可以有效的鑒別腫瘤與非腫瘤性病變，對于纖維腺瘤和乳腺癌的鑒別仍需要更多病例的積累。(二）CT檢查——優(yōu)缺點比較（1）分辨率高組織結(jié)構(gòu)清晰解剖結(jié)構(gòu)明確

對于隱性乳腺癌和早期小的癌灶有較高的診斷價值不適合做鉬靶乳腺攝影或鉬靶診斷困難者可以CT掃描，幫助診斷能較好的評價腋窩、胸骨后為淋巴結(jié)及肺內(nèi)病變情況優(yōu)勢(二）CT檢查——優(yōu)缺點比較（2）對于癌腫內(nèi)微小鈣化顯示不夠理想

存在對比劑過敏的危險X線輻射劑量比X線攝影高檢查費用高不足受上述限制，不能作為乳腺腫瘤診斷的常規(guī)檢查手段

(三）MRI檢查——臨床應(yīng)用乳腺假體植入術(shù)后的檢查

隱性乳腺癌原發(fā)病灶的診斷

高危人群的篩查保乳術(shù)前評估

保乳術(shù)后隨訪

新輔助化療療效的評估MRI檢查適應(yīng)癥(三）MRI檢查——高危人群篩查32在鉬靶上會出現(xiàn)難與復(fù)發(fā)灶鑒別的結(jié)構(gòu)扭曲或放射狀瘢痕等征象，而MRI顯像較少受到干擾。

BRCA-1或BRCA-2基因突變的婦女乳腺容易受到放射線的影響而癌變，用MRI代替鉬靶更為合理

MRI對高危人群進行篩查的優(yōu)勢:由于MRI的高敏感性，比其它影像學檢查更加容易發(fā)現(xiàn)可疑病灶，做到早期診斷、早期治療。1(三）MRI檢查——新輔助化療療效的評估新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy,NCT）又稱術(shù)前化療（preoperativechemotherapy）或初始化療（primarychemotherapy）；最初是指對局部晚期乳腺癌患者進行手術(shù)治療之前所進行的全身性輔助化療，目前已將該治療擴展至腫瘤較大的可手術(shù)的乳腺癌，以使腫瘤降期，進而達到保乳手術(shù)治療的目的。(三）MRI檢查——新輔助化療優(yōu)勢（1）縮小腫瘤及淋巴結(jié)體積，使原發(fā)腫瘤及淋巴結(jié)降期，提高保乳率完全緩解率（completeresponseCR）為36%

部分緩解率（partialresponsePR）為43%

術(shù)前化療組保乳手術(shù)率為68%

術(shù)后化療組保乳手術(shù)率為60%

同時也可避免術(shù)后化療時因手術(shù)時間和傷口愈合的原因而需延期治療的情況

新輔助化療并沒有達到延遲生存期限的目的，但由于具有上述優(yōu)勢，近幾年新輔助化療在乳腺癌綜合治療中逐漸推廣應(yīng)用。

(三）MRI檢查——新輔助化療優(yōu)勢（2）不敏感腫瘤可以及時更改治療方案敏感的腫瘤避免了術(shù)后化療無法觀察化療效果的盲目性

在替評價腫瘤對化療藥物的敏感程度。

(三）MRI檢查——評價新輔助化療療效的價值(1)傳統(tǒng)方法判斷殘存腫瘤與病理符合率結(jié)論：對于化療后臨床完全緩解的不可觸及腫瘤，用任何一種傳統(tǒng)方法評價均不準確。腫瘤細胞壞死后常被纖維增生所代替，腫塊縮小與實際殘留的腫瘤細胞數(shù)不成正比

(三）MRI檢查——評價新輔助化療療效的價值(2)Yeh等對41例可觸及乳腺癌患者的前瞻性研究結(jié)果證實已病理結(jié)果為金標準：MRI上，增強后的纖維組織不會像腫瘤那樣攝取造影劑，可以明顯區(qū)分出殘余的腫瘤細胞各項方法符合率示意圖

(三）MRI檢查——新輔助化療后的形態(tài)學變化化療后腫瘤縮小方式

向心型縮小，易于手術(shù)切除及保乳手術(shù)，預(yù)后較好樹枝型縮小，行保乳手術(shù)時易出現(xiàn)腫瘤殘存，預(yù)后不佳。化療前境界清楚的腫瘤可能會由于化療的作用變成腫瘤的碎片，成為不相連的病灶

(三）MRI檢查——對于新輔助化療后腫瘤范圍的評估（１）多因素分析表明腫瘤體積的變化是化療后效果更敏感的評價指標；MRI可以檢測化療反應(yīng)的進展，對于NR和PR組腫瘤大小的確定準確率高，對化療反應(yīng)明顯的腫瘤容易低估腫瘤范圍。Rieber通過對58例乳腺癌患者新輔助化療后的MRI研究認為，CR和PR組定量分析準確度是有限的，不同程度的存在高估和低估腫瘤的情況；Wasser通過31例乳腺癌患者新輔助化療前后MRI對比研究表明，化療后化療反應(yīng)的程度越大，MRI對殘存腫瘤大小的判斷也不準確；(三）MRI檢查——對于新輔助化療后腫瘤范圍的評估（２）對比增強MRI定量分析：Wasser的研究NR組在化療期間對比劑吸收劑既可以提高也可以輕度下降，PR和CR組對比及吸收會持續(xù)下降，化療后腫瘤縮小25%與Kep（distributionconstantrate）及對比增強程度的下降有關(guān)。腫瘤化療后增強參數(shù)的下降在腫瘤明顯縮小之前劑可以觀察到，提示化療藥物對血管的作用于對腫瘤細胞的損傷作用是相互獨立的，在腫瘤大小發(fā)生明顯變化之前如果能早期觀察腫瘤血液動力學變化，預(yù)測化療反應(yīng)及預(yù)后，對臨床具有重要意義。(三）MRI檢查——乳腺腫瘤的動態(tài)增強MRI診斷特征與病變內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)有關(guān)把血流動力學和腫塊強化形態(tài)特征相結(jié)合，可以提高動態(tài)增強檢查對乳腺疾病的診斷準確率

形態(tài)學改變：反映病變微血管灌注和微血管對對比劑的通透性

早期強化率強化后病變形態(tài)特征反映病變的血液動力學改變強化信號—時間曲線綜合評分

(三）MRI檢查——早期強化率（1）早期強化率（ER）=（SI1min－SI0）/SI0SI1min為1min時的強化信號強化，SI0為平掃病變的信號強度。乳腺癌的強化率平均達104%，良性病變強化率平均為72%。90%以上的浸潤性乳腺癌表現(xiàn)為早期強化，可將前2min內(nèi)強化率大于90%作為良惡性病變鑒別的閾值。(三）MRI檢查——早期強化率（2）利用1min強化率對于直徑＜1cm的乳癌診斷準確率達68%，結(jié)合時間參數(shù)計算病變強化時間比率（MITR）MITR=（SImax－SI0）/(TmaxSI0)S，SImax為強化峰值，Tmax為峰值時間，對于＜1cm的乳癌診斷準確率達74%。腋窩淋巴結(jié)的早期強化率大于100%為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標準，準確度約為88%，可取代利用淋巴結(jié)大小及形態(tài)的診斷方法。早期強化率高可能與后期的遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)。(三）MRI檢查——時間-信號曲線（1）Ⅰ型為持續(xù)上升型，強化呈漸進持續(xù)強化,

常為良性病變

Ⅱ型為上升平臺型,提示乳腺癌

Ⅲ型為快進快出型,提示乳腺癌