容量復蘇治療的階段性2015

重癥患者容量治療的階段性容量管理容量管理的階段性血流動力學監(jiān)測的整合EGDT復蘇需要早期、充分復蘇終點由血流動力學到組織氧代謝過度復蘇容量反應性判斷輸液是否能有效提高心輸出量容量監(jiān)測治療：ICU永遠的主題20012012201020051.早期復蘇、充分復蘇非常重要！Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.

1.乳酸測定

2.血培養(yǎng)

3.抗生素

4.EGDT:早期、充分、達標（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小時bundle復蘇目標

1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5/kg.4.ScvO2>70%/SvO2>65%復蘇手段

1.液體

2.紅細胞輸注

3.多巴酚丁胺2008SSC指南6小時bundle2012SSC指南的初始復蘇目標初始復蘇及復蘇目標CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate早期充分復蘇降低休克患者死亡率充分復蘇降低休克患者死亡率容量管理容量管理的階段性血流動力學監(jiān)測的整合EGDT復蘇需要早期、充分復蘇終點由血流動力學到組織氧代謝過度復蘇容量反應性判斷輸液是否能有效提高心輸出量容量監(jiān)測與治療：ICU永遠的主題早、夠勿過度勿過長2.減少液體超負荷同樣重要！ARDSALINEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75胃腸道大手術Lobo2000ml/dvs.3000ml/d2740ml/dvs.5388ml/d創(chuàng)傷CritCareMed201139:259-265SEPSISCritCareMed201139:259-265ARFAKI透析患者非透析患者容量不足：器官和組織缺血容量過多：器官和組織水腫組織灌注（血流量Q=△P/R）△P=平均動脈壓-組織內壓R=8ηL/(πr4)（泊肅葉定律）（η血液粘度，L血管長度，r血管半徑）容量不足與過多均導致組織灌注不足3.了解液體復蘇的階段性非常重要！Vincent：容量治療四階段

早期：毛細血管滲漏后期：第3間隙水分大量回吸收1.盡早復蘇2、充分復蘇3.避免過量復蘇1.及時脫水2.充分脫水3.避免過量復蘇雙向容量治療原則①第一期：低灌注，發(fā)病6小時以內

→早期目標導向治療（EGDT）

②第二期：再灌注，發(fā)病48-72小時

→限制性液體治療

③第三期：水腫，發(fā)病72小時以后

→晚期目標導向性液體清除，反向容量復蘇

（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.Cordemans：三次打擊（three-hits）學說容量復蘇的階段性4.準確判斷容量狀態(tài)對實施階段性補液策略非常重要！早期：毛細血管滲漏后期：第3間隙水分大量回吸收1.盡早復蘇：起點？2、充分復蘇：復蘇終點？3.避免過量復蘇1.及時脫水：起點？2.充分脫水：終點？3.避免過量脫水容量治療的迷惑血壓、心率、皮膚彈性、尿量中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓左右心室舒張末期容積每搏輸出量、每分鐘心輸出量壓力指標：容量指標：OPS(SDF)、Phi、動脈血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2微循環(huán)及組織氧代謝指標如何通過容量監(jiān)測把握容量治療的階段性？臨床指標：PPV\SVV,PLR,快速補液試驗容量反應性指標：

1.傳統(tǒng)臨床指標MAP~SVRXCO(Schwaitzberg,JPedSurg,1988)Rackow,JAMA1991“休克在出現(xiàn)血壓下降之前，早已發(fā)生組織灌注不足”傳統(tǒng)臨床指標—血壓不能敏感反映組織灌注減少Occulttissuehypoxia31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO2<65%orLactate>2mM/L復蘇后血壓恢復正常不代表組織灌注正常RadyandRivers,AmJEmergMed,1996忽視隱形休克的治療增加死亡率

OutcomesofPatientswithaBaselineMAP>100,Lactate>4mM/L

Controln=33andTreatmentn=30P<0.001*生命體征監(jiān)測：不夠敏感,不能作為容量復蘇起點或終點*如果，生命體征異常：無論起始或終點必需進行容量復蘇2.壓力與容量指標

順應性胸腔壓、腹內壓導管阻塞、導管位置血液粘稠CVP/PAWP測量準確性？CVP或PAWP

不能準確反映左右心室舒張末期容積Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004補液試驗后CVP或PAWP的變化

不能準確反映心室舒張末期容積變化

也不能反映每搏量變化Kumaretal.CritCareMed32:691-9,20041.CVP/PAWP不一定代表血管內壓力：胸腔壓、腹腔壓2.CVP/PAWP不一定代表容量:不同的血管張力3.CVP/PAWP不一定代表是否需要復蘇：個體心功能不同然而：1.CVP/PAWP低時更多患者有液體反應性，且心衰幾率低2.CVP8-12mmHg依然是SSC2012推薦的6h復蘇目標CVP/PAWP作為復蘇目標SVPreloadHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility改善心輸出量（CO）對容量是否有反應不僅取決于容量狀態(tài)，還取決于心功能狀態(tài)3.功能性血流動力學：容量反應性監(jiān)測功能性血流動力學：觀察增加回心血量后心搏量或血壓是否增加。如果增加代表“容量反應性陽性”靜脈回流左室輸出心臟SVV（每搏量變化）

PPV（脈壓變化）

SPV（收縮壓變化）

SVC（上腔靜脈直徑變化）

IVC（下腔靜脈直徑變化）

Peak（主動脈峰值血流變化）

VPV（機械通氣脈搏波形變化）—機械通氣呼吸周期—呼吸末阻斷—被動抬腿容量反應性指標與方法：眼花繚亂，如何選擇?SVV（每搏量變化）？PPV（脈壓變化）？SPV（收縮壓變化）？SVC（上腔靜脈直徑變化）？IVC（下腔靜脈直徑變化）？Peak（主動脈峰值血流變化）？VPV（機械通氣脈搏波形變化）？EEO（呼氣末屏氣試驗）？PLRT（被動抬腿試驗）？PICCO，唯捷流超聲Chest2004,126:1563-1568

Chest2005;128;848-854

CritCareMed2005;33:2534-9

AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8M.Cannesson,J.Slieker,O.Desebbe,F.Fahdi,O.Bastien,JJ.LehotPPVPPVPEPPPVSVCSVCSVVPPVFHPPLRSVVSVVPLRPeak容量反應性監(jiān)測容量反應性監(jiān)測分類A.機械通氣呼吸周期的血流改變B.被動抬腿時的血流改變C.液體沖擊導致血流動力學改變靜脈回流改變左室輸出是否改變胸腔心臟SVV（每搏量變化）PPV（脈壓變化）SPV（收縮壓變化）SVC（上腔靜脈直徑變化）IVC（下腔靜脈直徑變化）Peak（主動脈峰值血流變化）VPV（機械通氣脈搏波形變化）機械通氣每一次呼吸周期胸腔內壓發(fā)生規(guī)律改變A.機械通氣呼吸周期血流改變SensitivityPPVSPVRAPPAOP1-SpecificityAmJRespirCritCareMed2000;162:134-800.511-specificitysensitivitySVVCVP00.60.410.80.2BerkenstadtH.MargalitN,HadaniM,FriedmanZ,SegalE,VilaY,PerelA。

StrokevolumevariationasapredictoroffluidresponsivenessinpatientsundergoingbrainsurgeryAnesthAnalg2001;92:984-9機械通氣呼吸周期容量反應性：準確性PPV>SPV>SVV→PPVSVV等機械通氣相關指標條件：

*呼吸機正壓通氣

潮氣量10-15ml/kg

呼吸頻率<20bpm*無自主呼吸干擾呼吸周期PPVSVV指標注意事項條件：呼吸機正壓通氣，無自主呼吸干擾

潮氣量10-15ml/kg

呼吸頻率<20bpm局限:

*以下情況易出現(xiàn)假陰性：機械通氣高頻率>30bpm

潮氣量Vt<8ml/kg

低氣道驅動壓<=20cmH2O*不能用于嚴重心律失?；颊?/p>

*不能用于有自主呼吸時IntensiveCareMed(2010)36:496–503對于小潮氣量通氣患者，PPV<13%不能排除無容量反應性，尤其對于氣道驅動壓<20cmH2O的患者ARDS—小潮氣量氣道驅動壓ARDS—呼吸頻率17例低血容量機械通氣患者Anesthesiology2009;110:1092–7ARDS—HR/RR17例低血容量機械通氣患者Anesthesiology2009;110:1092–7當HR/RR<3.6PPV假陰性率高增加靜脈回流左室輸出是否改變胸腔心臟SVV（每搏量變化）PPV（脈壓變化）SPV（收縮壓變化）SVC（上腔靜脈直徑變化）IVC（下腔靜脈直徑變化）Peak（主動脈峰值血流變化）VPV（機械通氣脈搏波形變化）機械通氣呼吸末阻斷15秒維持胸腔內低壓→呼氣末阻斷（EEO）EEO：呼吸末阻斷15秒，測量心指數(shù)變化、動脈收縮壓變化CI:0.972PPV:0.957SPV:0.714EEO：呼氣末阻斷與預測容量反應性準確度

CI97.2%

PP95.7%

SP71.4%呼氣末阻斷預測容量反應性條件：呼氣末阻斷15秒，保持呼吸末低胸腔壓優(yōu)勢：因為阻斷呼吸，不受自主呼吸干擾，可用于ARDS呼氣末阻斷預測容量反應性優(yōu)勢：阻斷呼氣15秒，不受自主呼吸干擾

可用于ARDS局限：

不能用于自主呼吸太強而無法維持呼氣末阻斷15秒的患者EEO引起的血流動力學改變短暫，要求快速連續(xù)測量心輸出量或脈壓變異的儀器，包括經(jīng)PiCCO、胸廓或食管超聲靜脈回流增加左室輸出是否改變胸腔心臟被動抬腿自體輸血300~500mlB.被動抬腿試驗（PLR）SVV（每搏量變化）PPV（脈壓變化）SPV（收縮壓變化）CCO（持續(xù)心輸出量）Peak（主動脈峰值血流變化）VTI（左室流出道時間積分）EtCO2（呼吸末二氧化碳）被動抬腿預測容量反應性條件：抬高雙腿

床頭由半坐位調至水平優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾PPV：0.675CI：0.937被動抬腿試驗PLR：預測容量反應性準確度

CI：93.7%

PP：67.5%被動抬腿預測容量反應性的局限優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾局限：對抬腿后回心血量不增加的患者無預測價值，如腹高壓患者。

抬腿引起的血流動力學改變2-3分鐘內最為明顯，要求快速測量心輸出量或脈壓變異N=31N=10N=16N=15PLR腹高壓患者容量反應性改變隨著腹內壓增高，PLR陰性率增高壓內腹當腹內壓>16mmHg,PLR假陰性率25~73%靜脈回流增加左室輸出是否改變胸腔心臟SV（每搏量）SBP（收縮