室顫的處理資料課件

VENTRICULARFIBRILLATION/PULSELESSVENTRICULARTACHYCARDIA

室顫/無脈性室速的處理

邵逸夫醫(yī)院技能培訓(xùn)中心VENTRICULARFIBRILLATION/PUL1此章節(jié)將學(xué)習(xí)心臟驟停的識(shí)別除顫儀的使用無創(chuàng)性氣道支持復(fù)蘇后管理有見證的室顫的處理此章節(jié)將學(xué)習(xí)有見證的室顫的處理2VF特性：心臟驟停的80-90％是由心室纖維顫（Ventricular

fibrillation,VF)所引起病人發(fā)生室性心動(dòng)過速且摸不到脈搏，稱為無脈搏性室性心動(dòng)過速（PulselessVT)。其治療方式與VF相同。VF與無脈性VT常被視為同一種致命性心律失常盡早使用除顫器，除顫是治療VF/PulselessVT最有效的方法VF特性：心臟驟停的80-90％是由心室纖維顫（Ventri3VF/PulselessVT的急救處理1.發(fā)現(xiàn)病人無反應(yīng)，無意識(shí)，無心跳及呼吸時(shí)，如現(xiàn)場沒有除顫儀，以基本生命支持的ABC方式先行急救，并呼叫請(qǐng)求除顫儀支援。如先前已接心電監(jiān)護(hù)儀（監(jiān)護(hù)病房）的病人突然倒下，EKG出現(xiàn)VF，經(jīng)確認(rèn)后應(yīng)先電擊除顫2.

將除顫電極板置于病人胸骨及心尖．此時(shí)出現(xiàn)電極板心律(paddlerhythm)，若為VF/VT，則:

(1)以360J（或雙相波的200J）電擊

(2)馬上進(jìn)行CPR5個(gè)循環(huán)，從胸外按壓開始做

(3)評(píng)估節(jié)律，必要時(shí)再以相同劑量行第2次電擊(4)緊接著5個(gè)循環(huán)的CPRVF/PulselessVT的急救處理1.發(fā)現(xiàn)病人4電擊后的心律變化及處理

電擊后可能有以下4種心律變化的情形:(1)PEACPR(2)AsystoleCPR(3)恢復(fù)自主性循環(huán)（很少）繼續(xù)評(píng)估生命體征，保持呼吸道通暢，給予適當(dāng)藥物(4)仍然是VF/VT

此時(shí)治療方式按下列順序：

?繼續(xù)CPR，立即施行氣管插管。?建立靜脈途徑。?Vasopressin40單位

IV代替第1或2劑的腎上腺素，或腎上腺素1mgIV，每3-5分鐘重復(fù)給藥?給藥在CPR之中、節(jié)律的檢查后（除顫前或后）進(jìn)行電擊后的心律變化及處理電擊后可能有以下4種心律變化的情形5持續(xù)VF/VT的處理氨碘酮300mg靜脈推注，或普魯卡因酰胺:30mg/min(最大劑量17mg/kg)或

利多卡因：1-1.5mg/kg靜推;每3-5分可重復(fù)，至最大劑量3mg/kg*每5個(gè)循環(huán)的CPR后，檢查節(jié)律并再次電擊，節(jié)律恢復(fù)或改變時(shí)檢查脈搏*治療順序?yàn)?除顫—CPR（檢查節(jié)律并用藥)，除顫—CPR（檢查節(jié)律并用藥)持續(xù)VF/VT的處理氨碘酮300mg靜脈推注，或6CASESTUDY病例分析

一位主訴有嚴(yán)重胸痛的55歲男性患者來到急診室。當(dāng)護(hù)士給躺在推床上的患者接心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)，他忽然喪失了意識(shí)…CASESTUDY病例分析一位主訴有嚴(yán)重胸痛的7無脈性心臟驟停治療圖解每一心肺急診的救治均從ABC的評(píng)估開始按無脈性心臟驟停的圖解進(jìn)行循序漸進(jìn)的評(píng)估與處理無脈性心臟驟停治療圖解每一心肺急診的救治均從ABC的評(píng)估開始8初期ABCD評(píng)估Airway氣道Breathing呼吸Circulation循環(huán)Defibrillation除顫初期ABCD評(píng)估Airway氣9早期除顫心臟驟停時(shí)室顫是最為常見且最早出現(xiàn)的節(jié)律(動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)顯示85%的心臟猝死患者伴有室顫/室速）除顫是室顫最為有效的治療方法早期除顫心臟驟停時(shí)室顫是最為常見且最早出現(xiàn)的節(jié)律(動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)顯10除顫的目的(1)利用電擊使心臟的電活動(dòng)全部停止，使心肌細(xì)胞混亂的活性完全消失。電擊后可引起短暫的心跳停止，以使正常的起搏細(xì)胞恢復(fù)，再度控制心臟原有的正常搏動(dòng)。(2)如果VF時(shí)間過久，心肌儲(chǔ)存的能量將耗盡，正常的起搏細(xì)胞也無法回復(fù)。盡快電擊除顫，是一種“心肌能量保存”的方式。(3)心肌在纖維顫動(dòng)時(shí)速度很快，在很短時(shí)間內(nèi)將會(huì)消耗所有能量，盡速除顫，可為心肌細(xì)胞留下能量，以供恢復(fù)使用除顫的目的(1)利用電擊使心臟的電活動(dòng)全部停止，使心肌細(xì)胞11早期除顫除顫成功的可能性隨時(shí)間的推移而下降-每延誤一分鐘復(fù)蘇成功率下降7-10%-10-12分鐘再行除顫,生存的可能性為0室顫在幾分鐘后即可轉(zhuǎn)為停搏早期除顫除顫成功的可能性隨時(shí)間的推移而下降12室顫的處理資料課件13早期除顫

所有實(shí)施基礎(chǔ)生命支持的專業(yè)人員如果在其職業(yè)生涯中有可能面對(duì)心臟驟停的患者，必須進(jìn)行除顫操作的培訓(xùn)早期除顫所有實(shí)施基礎(chǔ)生命支持的專業(yè)人員如果在其職業(yè)生涯14標(biāo)準(zhǔn)手動(dòng)除顫儀的部件Power-onswitch電源開關(guān)Energy-selectswitch能量選擇開關(guān)Chargebutton充電鍵Dischargebuttons放電鍵Lead-selectswitch導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)Synchronizationbutton同步鍵SizeofECG心電圖波形大小調(diào)節(jié)鍵標(biāo)準(zhǔn)手動(dòng)除顫儀的部件Power-onswitch15通過除顫板評(píng)估心電圖節(jié)律

打開電源開關(guān)關(guān)閉同步鍵（synchronizer）轉(zhuǎn)換導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)至“paddle”涂上導(dǎo)電糊將電極板放于胸骨（sternal）-心尖（apex）部位評(píng)估心電圖之前停止對(duì)病人的一切活動(dòng)通過除顫板評(píng)估心電圖節(jié)律打開電源開關(guān)16通過監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)評(píng)估心電圖節(jié)律打開電源開關(guān)轉(zhuǎn)換導(dǎo)聯(lián)開關(guān)至I，II，III為病人接上導(dǎo)聯(lián)線評(píng)估心電圖時(shí)停止所有與病人的接觸通過監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)評(píng)估心電圖節(jié)律打開電源開關(guān)17除顫操作的步驟打開電源連接導(dǎo)聯(lián)選擇合適的能量將電極板涂上導(dǎo)電糊放置電極板充電大家走開同時(shí)按下放電鍵除顫操作的步驟打開電源18室顫的處理資料課件19除顫的常見錯(cuò)誤及危險(xiǎn)導(dǎo)致除顫錯(cuò)誤第一位的原因是操作者不熟悉該機(jī)器除顫似乎很簡單許多步驟均有發(fā)生錯(cuò)誤的可能除顫的常見錯(cuò)誤及危險(xiǎn)導(dǎo)致除顫錯(cuò)誤第一位的原因是操作20除顫的常見錯(cuò)誤及危險(xiǎn)操作者有責(zé)任熟悉需使用除顫儀的類型每天使用及檢查除顫儀能發(fā)現(xiàn)潛在的機(jī)器的問題并使操作者能熟悉該裝置使用標(biāo)準(zhǔn)清點(diǎn)單能提高除顫儀的可靠性除顫的常見錯(cuò)誤及危險(xiǎn)操作者有責(zé)任熟悉需使用除顫儀的類型21室顫的處理資料課件22頑固性室顫/無脈性室速的處理該章節(jié)將學(xué)習(xí)無脈性心臟驟停治療圖解室顫/無脈搏性室速的心電圖識(shí)別心臟驟停的氣道管理經(jīng)氣管插管途徑給藥藥物的使用頑固性室顫/無脈性室速的處理該章節(jié)將學(xué)習(xí)23病例-院前未監(jiān)護(hù)狀態(tài)的患者

一位60歲的女性在打掃衛(wèi)生時(shí)突然意識(shí)喪失。鄰居發(fā)現(xiàn)并開始行CPR。救護(hù)車人員在叫幫助的2分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場…病例-院前未監(jiān)護(hù)狀態(tài)的患者一位60歲的女性在打掃衛(wèi)生時(shí)突然24Ventricularfibrillation室顫Ventricularfibrillation室顫25Ventriculartachycardia室速Ventriculartachycardia室速26你認(rèn)為此病人的生存機(jī)會(huì)有多少？為獲得最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，接下來應(yīng)采取什么措施？你認(rèn)為此病人的生存機(jī)會(huì)有多少？27室顫/無脈搏性室速心臟按壓及除顫遠(yuǎn)比使用藥物和其他操作來得重要室顫/無脈搏性室速心臟按壓及除顫遠(yuǎn)比使用藥物和其他操作來得重28病例的發(fā)展救護(hù)人員到達(dá)并配備了標(biāo)準(zhǔn)的除顫儀，氣管插管設(shè)備及ACLS藥物。他們對(duì)病人進(jìn)行了1次除顫然后馬上進(jìn)行5個(gè)循環(huán)的CPR，病人的節(jié)律未改變，又進(jìn)行了第2次除顫和2分鐘的CPR，病人對(duì)此無反應(yīng)…病例的發(fā)展救護(hù)人員到達(dá)并配備了標(biāo)準(zhǔn)的除顫儀，氣管插管設(shè)備及A29氣管插管是保護(hù)氣道的最佳選擇（2次除顫后進(jìn)行）是一給藥途徑-腎上腺素、加壓素、利多卡因及阿托品可經(jīng)氣管插管內(nèi)給予-劑量是靜脈用量的2-2.5倍并需用生理鹽水或蒸餾水稀釋氣管插管是保護(hù)氣道的最佳選擇（2次除顫后進(jìn)行）30藥物的注意事項(xiàng)2次電擊后，可考慮氣管插管和開通靜脈給加壓素40單位靜脈推注，可代替第1或2劑的腎上腺素。亦可使用腎上腺素1mg，每3-5分鐘1次持續(xù)進(jìn)行有效的CPR與除顫之后可考慮的藥物有氨碘酮。為ClassIIb，利多卡因則退居為效果未定級(jí)別硫酸鎂可用在低血鎂及尖端扭轉(zhuǎn)型的治療，其他情況一般不推薦使用藥物的注意事項(xiàng)2次電擊后，可考慮氣管插管和開通靜脈31心臟驟停時(shí)腎上腺素的使用1mg靜推,每3-5分鐘一次不推薦使用高劑量法，較多證據(jù)支持此法可能對(duì)患者有害經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥法:2.0-2.5mg用10ml生理鹽水稀釋心臟驟停時(shí)腎上腺素的使用1mg靜推,每3-5分鐘一次32Vasopressin加壓素是一種抗利尿激素，高劑量時(shí)可以產(chǎn)生周邊血管的收縮作用。它直接刺激平滑肌的V1接受器而產(chǎn)生收縮作用半衰期為10-20分鐘。因其作用期較長，因此優(yōu)于腎上腺素（半衰期只有2分鐘）加壓素經(jīng)證實(shí)在CPR中可增加冠狀動(dòng)脈血流的灌注壓力，增加重要器官的血流量和腦部氧供Vasopressin加壓素是一種抗利尿激素，高劑量時(shí)可33Crit.CareMed1999;27:486CPR時(shí)給予加壓素（實(shí)心方形）或腎上腺素(空心方形）腦血流在90秒及5分鐘的變化

＊P<0.05Crit.CareMed1999;27:486CP34CPR時(shí)給予加壓素(實(shí)心方形）或腎上腺素(空心方形）左心室肌肉血流在90秒及5分鐘的變化＊P<0.05

Crit.CareMed1999;27:486

CPR時(shí)給予加壓素(實(shí)心方形）或腎上腺素(空心方形）左心室35Amiodarone氨碘酮作用機(jī)制：為抗心律失常藥物，其作用機(jī)制包括鈉離子阻斷作用，非競爭的抗交感神經(jīng)作用，延長心肌細(xì)胞動(dòng)作位能（actionpotential)，抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)亦具有鉀離子通道的阻斷作用，使得傳導(dǎo)變慢，不應(yīng)期延長，使QT延長。亦有血管擴(kuò)張效應(yīng)，減少心肌負(fù)荷及耗氧量。它經(jīng)肝臟代謝Amiodarone氨碘酮作用機(jī)制：36使用劑量：1.治療VF時(shí)，先靜脈注射300mg，然后改為每分鐘1mg，靜脈滴注6小時(shí)，再減為每分鐘0.5mg，靜脈滴注18小時(shí)。最高使用劑量一天不超過2g。2.治療有脈搏的室性心動(dòng)過速時(shí)，最初劑量只要150mg靜脈推注。以后的靜脈滴注劑量與治療VF相同。Amiodarone氨碘酮使用劑量：Amiodarone氨碘酮37Amiodarone氨碘酮臨床使用：

心臟驟停的研究中，對(duì)于頑固性的VF及無脈搏的VT，氨碘酮為ClassIIb，比利多卡因有較為顯著的療效。副作用：

16%的病人有血壓的明顯下降，4.9%有心跳變慢情形。有可能引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，甲狀腺機(jī)能障礙、肺纖維化，及成人呼吸窘迫癥候群Amiodarone氨碘酮臨床使用：心臟驟停的研究中，38Mg.Sulfate硫酸鎂適應(yīng)癥:

(1)VF或心臟停止，只有合并低血鎂及尖端扭轉(zhuǎn)性室速時(shí)建議使用(2)使用利多卡因無法糾正的頑固VF(3)洋地黃中毒引起的室性心律失常用法：

治療VF時(shí)，用1-2g稀釋為10ml靜脈緩慢推注(>5分鐘），然后1-2g放入D5W500ml靜脈滴注2小時(shí)Mg.Sulfate硫酸鎂適應(yīng)癥:39Lidocaine利多卡因作用及適應(yīng)癥：是鈉離子阻斷劑。用于VF及無脈搏性VT時(shí)的治療（屬不確定級(jí)別）劑量：

1-1.5mg/kg靜脈推注，每5-10分鐘再注射0.5-0.75mg/kg，總劑量為3mg/kg。氣管給藥：2-4mg/kg注意事項(xiàng)：

(1)電擊治療心律回復(fù)后，以1-4mg/min滴注。(2)中毒現(xiàn)象包括：說話遲鈍、意識(shí)改變、肌肉痙攣、全身抽搐、心跳變慢Lidocaine利多卡因作用及適應(yīng)癥：40Sod.Bicarbonate碳酸氫鈉1.特性：正常情況下，碳酸鹽與氫離子結(jié)合，形成碳酸、水及二氧化碳經(jīng)肺排出。在酸血癥時(shí)可作為緩沖劑來中和氫離子。2.

逆向酸中毒（paradoxicalacidosis)：心跳停止時(shí)，肺無足夠通氣情況下，若用其來中和酸中毒，由于二氧化碳無法有效地排出體外，囤積的CO2會(huì)轉(zhuǎn)化成氫離子，進(jìn)而產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)酸中毒3.急救原則：心跳停止時(shí)，其治療方式為給氧通氣及恢復(fù)正常血液循環(huán)。此時(shí)酸中毒的“緩沖劑治療”不是碳酸氫鈉，而是良好的CPR及使用氣管導(dǎo)管通氣與給氧Sod.Bicarbonate碳酸氫鈉1.特性：正常情41Sod.Bicarbonate碳酸氫鈉4.劑量：

1mEq/kg靜脈推注。每10分鐘重復(fù)一半劑量；或根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整5.注意事項(xiàng)：

勿與其他急救藥品混合使用，可能產(chǎn)生以下副作用： （1）引起逆向性細(xì)胞內(nèi)酸中毒 （2）高滲透壓 （3）血鈉過高 （4）代謝性堿中毒 （5）急性血鉀過低Sod.Bicarbonate碳酸氫鈉4.劑量：42IVMedication靜脈用藥首選液體為生理鹽水或乳酸林格氏液心臟驟停時(shí)靜脈用藥必須快速推注隨后推注20ml液體迅速抬高肢體用藥是在CPR過程中（勿中斷CPR）、節(jié)律檢查后立即進(jìn)行外周用藥后盡早建立中心靜脈通路IVMedication靜脈用藥首選液體為生理鹽水或乳43自動(dòng)體外除顫器

（AutomatedExternalDefibrillator,AED)

AED有兩塊電極貼片，分別置于胸骨右側(cè)和心尖位置。病人如有汗水應(yīng)先擦干；胸毛太多應(yīng)先剃除打開電源后按機(jī)器指示貼上電極片，插好導(dǎo)線．此時(shí)機(jī)器會(huì)自動(dòng)分析心電圖是否為VF，如是，會(huì)發(fā)出語音提示:「給予除顫!」。當(dāng)AED自動(dòng)充電后，電擊按鈕會(huì)亮起來．施救者可按指示直接按下除顫按鈕自動(dòng)體外除顫器

（AutomatedExternalDe44使用自動(dòng)體外除顫器注意事項(xiàng)搬動(dòng)病人時(shí)，不要用AED作心律分析，以免發(fā)生誤差。AED使用雙向波電流，能量為170焦耳左右，每次電擊均為同一能量。其效果與單向波的360焦耳相同。單型性或多型性VF，如果心率超過AED內(nèi)預(yù)設(shè)的數(shù)值，則AED亦可電擊。小於1歲的嬰兒，勿使用AED使用自動(dòng)體外除顫器注意事項(xiàng)搬動(dòng)病人時(shí)，不要用AED作心律分析45室顫的處理資料課件46AED對(duì)心電圖的分析特色AED對(duì)心電圖的分析特色47公眾可獲取的除顫器

（PublicAccessDefibrillator,PAD)將AED置于公共場所，以供緊急使用稱為PAD。如:機(jī)場候機(jī)室、學(xué)校、監(jiān)獄；購物中心、或大型運(yùn)動(dòng)會(huì)場等依據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)的建議，設(shè)置AED的地方包括：1.經(jīng)常會(huì)有心臟病突發(fā)患者的地方(估計(jì)為每l000人在1年中有1個(gè)病例）；2.如果經(jīng)一般急救系統(tǒng)（EMS），5分鐘內(nèi)無法到達(dá)現(xiàn)場提供除顫器時(shí)；3.如果5分鐘內(nèi)EMS可以到達(dá)，并可以識(shí)別心臟驟停，應(yīng)給予CPR并貼上AED電極片公眾可獲取的除顫器

（PublicAccessDefib48Case1你在急診室值班，一位70歲患者的妻子告訴你：病人突然呼之不應(yīng)了，經(jīng)評(píng)估病人無反應(yīng)，你用電極板接觸病人時(shí)心電圖顯示VF,你將如何處理？處置：將除顫器充電到360J（或雙相波120-200J）。

下達(dá)除顫口令并清場，囑咐其他人員離開，勿接觸病人身體除顫儀放電電擊后，立即進(jìn)行CPR2分鐘，從按壓開始做檢查節(jié)律，如仍是VF，則以相同劑量再電擊1次Case1你在急診室值班，一位70歲患者的妻子告訴你：病人49Case2監(jiān)護(hù)病房一位66歲病人兩分鐘前出現(xiàn)VF，經(jīng)除顫、胸部按壓（CPR），氣管插管，靜脈注射腎上腺素1mg以及再一次的電擊后病人仍呈現(xiàn)VF。下一步如何處置？Case2監(jiān)護(hù)病房一位66歲病人兩分鐘前出現(xiàn)VF，經(jīng)除顫、50處置：繼續(xù)CPR5個(gè)循環(huán)，然后檢查節(jié)律，必要時(shí)再次除顫可用加壓素40U代替第2劑的腎上腺素IV，繼續(xù)有效的CPR與除顫可考慮氨碘酮

300mg靜推或利多卡因1-1.5mg/kgIV

如仍為VF，繼續(xù)有效的CPR與除顫，CPR過程中可繼續(xù)使用藥物

如心律回復(fù)且有自主性循環(huán)，除了必要的輸液、升壓劑外，還應(yīng)給利多卡因

2-4mg/min靜滴維持處置：51Casestudy一位60歲的女性患者因硝酸甘油無效的不穩(wěn)定性心絞痛而收住入CCU,已有心絞痛病史3年。突然間她因疼痛而大叫一聲,呼之無反應(yīng)。監(jiān)護(hù)系統(tǒng)已到位。Casestudy一位60歲的女性患者因硝酸甘油無效的不穩(wěn)52無脈性心肺驟停?BLS流程：叫幫助，行CPR?給氧?連接監(jiān)護(hù)/除顫儀VF/VT給予1次除顫?手動(dòng)雙相波:按儀器選擇能量（常用120-200J,不明確機(jī)器類型