臨床醫(yī)學(xué)血栓與止血的一般檢查課件

血栓與止血檢測

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科研中心馬華謀血栓與止血檢測1臨床醫(yī)學(xué)血栓與止血的一般檢查課件2臨床醫(yī)學(xué)血栓與止血的一般檢查課件3

北大第一醫(yī)院心血管內(nèi)科的研究員熊卓為教授因?yàn)檠墼诒贝蟮谝会t(yī)院就診，術(shù)后第7天死亡。死者丈夫王建國認(rèn)為，給妻子治療的幾名醫(yī)生于崢嶸、段鴻洲、肖建濤，均為北大學(xué)生，沒有單獨(dú)行醫(yī)資格。北大第一醫(yī)院對學(xué)生行醫(yī)沒有否認(rèn)，但強(qiáng)調(diào)熊卓為死于術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，醫(yī)院無需承擔(dān)責(zé)任。北京大學(xué)第一醫(yī)院被告“非法行醫(yī)”，任用沒有執(zhí)業(yè)資格的北大醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生參與治療和搶救，導(dǎo)致患者死亡。被賠70萬。大水沖了龍王廟北大第一醫(yī)院心血管內(nèi)科的研究員熊卓為教授因?yàn)檠墼诒?血栓形成機(jī)制----靜脈血栓靜脈血栓形成于血液高凝和淤血，主要由纖維蛋白和血細(xì)胞構(gòu)成的混合血栓。血液高凝狀態(tài)目前也被稱為易栓癥，其原因可分先天性和繼發(fā)性。先天性易栓癥缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白S，有抗活化的蛋白C等特點(diǎn)。繼發(fā)性高凝可見于惡性腫瘤，先天性心臟病，口服避孕藥，腎病綜合征和抗磷脂抗體綜合征等，長期臥床、大手術(shù)后、肥胖和靜脈曲張也是靜脈血栓形成的誘因。血栓形成機(jī)制----靜脈血栓靜脈血栓形成于血液高凝和淤血，主5血栓形成的發(fā)生率及部位血栓栓塞癥根據(jù)國內(nèi)報道的資料在40歲以上的人群中心肌梗死的年發(fā)生率為39.7/100000～64.0/100000；腦卒中的年發(fā)生率為109.7/100000。在一項(xiàng)1182例腦卒中經(jīng)CT證實(shí)為腦梗死者占73.5%，這表明血栓栓塞癥在我國也有相當(dāng)高的發(fā)生率。血栓形成的發(fā)生率及部位血栓栓塞癥根據(jù)國內(nèi)報道的資料在40歲以6血栓形成雖則可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但靜脈血栓多于動脈血栓，兩者比例為4︰1。尸解資料顯示，靜脈血栓占40%～60%,但只有11%～15%被臨床診斷。而在冠狀動脈血栓中，堵塞性冠狀動脈血栓形成發(fā)生率達(dá)15%～95%，其中90%伴有動脈粥樣硬化斑塊。在一篇105例急性心肌梗死尸解中，92%病例存在一支或多支冠狀動脈內(nèi)血栓形成。微血栓在尸解中較為常見，達(dá)37.6%，以肺、腦、肝和腎部多見。血栓形成雖則可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但靜脈血栓多于動脈血栓，7血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血血管中流動的血液為什么不凝固生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血8止凝血在各種常見病中的重要性目前發(fā)現(xiàn)：除血液系統(tǒng)疾病外，心血管疾病、缺血性腦血管病、糖尿病、腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、婦產(chǎn)科疾病、外科手術(shù)、體外循環(huán)等常見疾病與凝血功能異常關(guān)系密切，這些疾病有凝血因子含量及功能改變、抗凝血物質(zhì)含量及功能改變等多方面變化。止凝血在各種常見病中的重要性目前發(fā)現(xiàn)：除9體內(nèi)止血、凝血和纖溶機(jī)制相互平衡才能使人體出、凝血保持平衡，包括以下方面：血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用血液流變學(xué)改變體內(nèi)止血、凝血和纖溶機(jī)制相互平衡才能使10凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能正常止血狀態(tài)促凝血活性抗凝血活性凝血因子血流正常止血狀11促凝血活性

凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能抗凝血活性

血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能栓傾向血或血栓形成促凝血活性抗凝血活性栓傾向血或血栓形成12血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纖溶因素：

纖溶活性降低膠原、微纖維暴露血小板活化凝血因子釋放血栓形成血栓形成機(jī)制血栓形成是機(jī)體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結(jié)果抗凝功能減弱促凝功能增強(qiáng)凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多13動脈血栓的流行病學(xué):

心肌梗死和缺血性中風(fēng)臨床表現(xiàn)缺血性中風(fēng)心肌梗死年發(fā)病率,美國+歐盟*1,750,0002,100,000缺血性心臟病(包括心梗)和腦血管疾病(包括出血性中風(fēng))在歐洲和北美每年的致死人數(shù)占全部死亡人數(shù)的27-30%。死亡率*17WesternEuropeancountries.AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeFacts:1997StatisticalSupplement;WHOYearbooks,AnnualStatistics(lastavailableyears1992-1994).動脈血栓的流行病學(xué):

心肌梗死和缺血性中風(fēng)臨床表現(xiàn)缺血性中風(fēng)14新華社2002年10月8日電訊：“全國高血壓日”，有關(guān)資料顯示：現(xiàn)有每年新增有高血壓病史高血壓患者1億300萬腦卒中患者500多萬150萬76%冠心病患者1000萬65%新華社2002年10月8日電訊：15易患因素惡性腫瘤，具血栓病史、靜脈手術(shù)或長期置管老年患者術(shù)后Hb＜100g/L接受鉑劑和紫三醇為基礎(chǔ)的化療激素雌激素促進(jìn)肝臟凝血因子的合成女性的HCT和血液粘度比男性低，輸血后更易由于血粘度的改變導(dǎo)致血栓形成經(jīng)產(chǎn)婦易對輸入的血液產(chǎn)生HLA的不匹配,受血者產(chǎn)生紅細(xì)胞聚集而增加血栓形成的危險本身有血栓形成的危險因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血壓病、有血栓形成史以及高膽固醇血癥等，更加注意易患因素惡性腫瘤，具血栓病史、靜脈手術(shù)或長期置管16嚴(yán)重血栓事件心肌梗死深靜脈血栓形成視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞肺梗死中風(fēng)嚴(yán)重血栓事件心肌梗死17心肌梗死

心肌梗死

18急性心肌梗死急性心肌梗死19腦梗死：箭頭所指為梗死區(qū)腦梗死：箭頭所指為梗死區(qū)20靜脈血栓形成靜脈血栓形成21

血友病患者

22作為一個臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果作為一個臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)23正常止血機(jī)能兩個方面四個因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinolytic）凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)正常止血機(jī)能兩個方面四個因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vess24一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性

是防止出血的重要保證血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原與Vitc有關(guān)血小板參與血管壁的完整性和維持通透性一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用是防止出血25血管壁完整性破壞的出血機(jī)制當(dāng)Vitc缺乏或plt減少時，管壁抵抗力下降內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血血管壁完整性破壞的出血機(jī)制當(dāng)Vitc缺乏或plt減內(nèi)皮26良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維---維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維---啟動凝血過程2.血管內(nèi)皮下層良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性2.血管內(nèi)皮下層273.血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纖維結(jié)合蛋白)TissueFactorTF(組織因子FIII)EndouthelinET(內(nèi)皮素)3.血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VonWillebrandFact28

Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮

血流變慢出血

/停止

Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進(jìn)plt粘附

Ⅲ.釋放FIII啟動外源性凝血途徑

Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原當(dāng)血管壁受損后促進(jìn)血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢當(dāng)血管壁29（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulinTM)

參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成30創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成創(chuàng)傷、炎癥管壁抗凝作用31

血小板來自骨髓成熟的巨核細(xì)胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)

蛋白質(zhì)glycoproteinGP

如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2

磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血機(jī)能中的作用①包膜二、血小板在止血機(jī)能中的作用①包膜32（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)②膜下：微管與微絲框架變形活化③胞漿：血栓收縮蛋白血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒：

-顆粒、致密顆粒、溶酶體（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)②膜下：微管與微絲框架變形33

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力

需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWFIII型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）（二）血小板功能1.粘附功能（adhesionfunction）（二）34

指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性

參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑：

ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb指活化后的血小板與血小板之間相互連接2.聚集功能35粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時止血粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、形成白色血栓暫時止血363．釋放功能：(releasereaction)

指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)

-顆粒·

致密顆?！?/p>

溶酶體與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動脈粥樣硬化等作用有關(guān)3．釋放功能：(releasereaction)指血小374．血塊收縮功能血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固4．血塊收縮功能血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出38PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性39血小板止血功能（小結(jié)）①

維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮④促進(jìn)凝血過程⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓血小板止血功能（小結(jié)）①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透40三、凝血因子與凝血過程

血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程三、凝血因子與凝血過程血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z41

分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第42目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分43血凝凝血因子

名稱（凝血因子羅馬數(shù)字編號）生成部位參與凝血途徑纖維蛋白原（Ⅰ）肝共同凝血酶原（

Ⅱ）肝共同組織因子（

Ⅲ）腦、肺等組織鈣離子（

Ⅳ）易變因子（Ⅴ）肝、血小板共同穩(wěn)定因子（

Ⅶ）肝外源抗血友病球蛋白（

Ⅷ）肝等內(nèi)源chrismas因子（

Ⅸ）肝內(nèi)源stuart-prowerⅪ（

Ⅹ）肝內(nèi)源血漿凝血活酶前質(zhì)（

Ⅺ）肝內(nèi)源接觸因子（

Ⅻ）肝內(nèi)源纖維蛋白穩(wěn)定因子肝、巨核細(xì)胞、血小板共同激肽釋放酶原肝內(nèi)源高分子量激肽原肝內(nèi)源

血凝凝血因子44

根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為以下幾類：1、維生素K依賴性因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

2、接觸活化因子：Ⅻ、Ⅺ、HMWK

3、對凝血酶（Ⅱa）敏感因子：Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、

ⅩⅢ

4、其他因子：Ⅲ、Ca2+

5、除凝血因子Ⅳ為Ca2+外，其余均為蛋白質(zhì)

6、除凝血因子Ⅲ（組織因子TF）、Ⅳ外，

其余肝臟均能合成根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為以下幾類：45凝血機(jī)制根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為：外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑凝血共同途徑凝血機(jī)制根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為：46外源性凝血途徑Ⅶ因子的激活（TF-Ⅶa復(fù)合物形成）Ⅹ因子的激活、Ⅸ因子的激活外源性凝血所需時間短，反應(yīng)迅速。外源性凝血途徑Ⅶ因子的激活（TF-Ⅶa復(fù)合物形成）47

外源性途徑

外源性48內(nèi)源性凝血途徑Ⅻa→Ⅺa→ⅨaⅨa+Ⅷa+Ca2++PF3復(fù)合物Ⅹ因子的激活內(nèi)源性凝血維持的時間長，因此在止血中更顯重要。內(nèi)源性凝血途徑Ⅻa→Ⅺa→Ⅸa49

50凝血共同途徑Ⅹa+Ⅴa+Ca2++PF3形成復(fù)合物Ⅱ（凝血酶原）→Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纖維蛋白原）→Ⅰa(纖維蛋白單體)

（可溶性）ⅩⅢ使可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維

蛋白凝血共同途徑Ⅹa+Ⅴa+Ca2++PF3形成復(fù)合物51

52內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑ⅫTF↓↓Ⅺ+Ca2+Ⅶ+TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2++PF3

↓

共Ⅹ

同Ⅹ+Ⅴ+Ca2++PF3

途Ⅱ

徑Ⅰ內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑53

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時間：XXa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血過程（瀑布學(xué)說）54

在共同凝血途徑中有兩步重要的正反饋反應(yīng)（有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用）1）FⅩa可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ。2）FⅡa可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ和Ⅱ。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過來破壞FⅧ和FⅤ，這是正常凝血的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，以防止不適當(dāng)?shù)倪^度凝血。在共同凝血途徑中有兩步重要的正反饋反應(yīng)（有效地放大了內(nèi)、外55

此外，Ⅻa和Ⅶa也可分別自我激活Ⅻ和Ⅶ，加速內(nèi)外凝血反應(yīng)。在整個凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成，一旦產(chǎn)生凝血酶，即可加速凝血過程，但受損部位纖維蛋白質(zhì)凝塊的形成又必須受到制約而不能無限地擴(kuò)大和長期存在，這一作用由抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。此外，Ⅻa和Ⅶa也可分別自我激活Ⅻ和Ⅶ，加速內(nèi)外凝血反應(yīng)。56四、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞噬清除凝血過程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物四、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞57（二）體液抗凝機(jī)制

血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III)

AT-III滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、Ⅺa、

XIIa、激肽釋放酶肝素（二）體液抗凝機(jī)制血液中存在多種抗凝物質(zhì)582.組織因子途徑抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

ⅩaTFPI滅活Ⅶa、TF、Ⅹa

TF

Ⅶa2.組織因子途徑抑制物

(tissuefactor593.蛋白C系統(tǒng)蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)3.蛋白C系統(tǒng)蛋白C（ProteinC,PC）60血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C蛋白Ca

凝血酶血栓調(diào)節(jié)素APCI滅活Va、Ⅷa，激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白S蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓APCI滅活Va、Ⅷa614．其它①

肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝譜同AT-Ⅲ活性僅AT-Ⅲ的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍②肝素（heparin）生理狀態(tài)下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增強(qiáng)AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效應(yīng)4．其它①肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）62（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng)

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）

主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIaPK纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng)

（fibrinolysis，63纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白

纖溶酶纖溶酶纖溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚體、多聚體A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白64

凝血因子

纖溶系統(tǒng)血小板抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞臨床醫(yī)學(xué)血栓與止血的一般檢查課件65止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常66止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢查止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢查67

一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)

(capillaryresistanceTest,CRT)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)

毛細(xì)血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量異常脆性通透性壓力易出血[原理]一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)

(ca68

[方法]血壓計袖帶上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計數(shù)出血點(diǎn)(收縮壓+舒張壓)÷2[方法](收縮壓+舒張壓)÷269

70

[參考值]

男性0-5個女性0-10個

>10個為異常

[意義]

本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用

1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性

2.常見于：(1)

血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常

(2)

血小板質(zhì)與量異常(3)vWD(4)其他：高血壓、糖尿病、ViC缺乏

癥、尿毒癥、肝硬化等。[參考值]71

二、出血時間（bleedingtime,BT）[原理]

測定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映血管壁和血小板相互作用

二、出血時間（bleedingtime,BT）[原理72血管壁檢測—BT原理：刺破毛細(xì)血管后血液自然流出到自然停止所需的時間影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、脆性的變化參考值：出血時間測定器法6.9±2.1分鐘臨床意義：延長見于血小板明顯減少，血小板功能異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等。血管壁檢測—BT原理：刺破毛細(xì)血管后血液自然流出到自然停止所73[方法]

用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時間[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長

Ivy法2-6min>7min為延長

BT測定器法6.9±2.1min>9min為延長[方法]用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm74[意義]1.BT長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

[意義]1.BT長短主要受血小板因素和血管壁75[意義]

2.BT延長

血小板明顯

<50

109/L

血小板功能異常：血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。?/p>

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

綜合：血管性假性血友病（VWD）、DIC[意義]2.BT延長76[意義]3．BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病②

心梗、腦梗、DIC高凝期[意義]3．BT縮短77三、血小板計數(shù)（Plateletcount）[參考值]

100-300

109/L<100

109/L為減少

>400

109/L為增加三、血小板計數(shù)（Plateletcount）[參考值]78[意義]1．血小板減少①生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病②破壞過多：ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）

、SLE、脾亢③消耗過多：DIC、TTP（血栓性血小板減少性

紫癜）[意義]1．血小板減少792．血小板增多①一過性增多：急性大出血、溶血或

脾切除術(shù)后②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?/p>

粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥[意義]2．血小板增多[意義]80血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]

四、血塊退縮試驗(yàn)

（clotretractiontest,CRT）血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出[原理]81血塊收縮試驗(yàn)（CRT）

測定原理：完全凝固的新鮮血塊，在血小板收縮蛋白的作用下，使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血塊縮小，血清析出，使血塊的止血作用更加牢固。CRT與血小板數(shù)量與質(zhì)量、凝血酶原、纖維蛋白原和FXⅢ濃度有關(guān)，但主要反映血小板的收縮功能。

參考值：定性法：30-60min開始收縮，24h完

全收縮

定量法：Macfarlane法48％-60％，血漿法大于40％血塊收縮試驗(yàn)（CRT）82參考值：

30min-1h開始退縮

18h-24h完全退縮

退縮完全：

析出的血清全血量

40-50%參考值：40-50%83

臨床意義：血塊收縮不良或血塊不收縮，見于：（1）PLT功能異常，如PLT無力癥；（2）PLT數(shù)量減少，當(dāng)PLT少于50*109/L時，血

塊收縮顯著減退，如ITP；（3）FⅧ、纖維蛋白原、凝血酶原的嚴(yán)重減少；（4）原發(fā)性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥；（由于血塊

內(nèi)紅細(xì)胞多，體積大，血塊收縮受到限制）；（5）異常蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤。

血塊過度收縮：見于：（1）先天性或獲得性FⅩⅢ因子缺乏癥；（2）嚴(yán)重貧血（紅細(xì)胞少，血塊收縮程度增加）臨床意義：84初篩試驗(yàn)篩選試驗(yàn)

確診試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇NNNN凝血因子異?？赡?延長N不良血小板功能異常、vWD+N/↑NN血管因素

+延長

不良血小板量減少束臂Plt血塊收縮結(jié)果試驗(yàn)BT計數(shù)試驗(yàn)判斷初篩試驗(yàn)篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇N85APTT、PT、CT、纖維蛋白原定量檢測進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)：APTT、PT、CT、纖維蛋白原定量檢測進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)86凝血因子檢測CT（內(nèi)源性）APTT（內(nèi)源性）FIB（共同）PT（外源性）凝血因子檢測CT（內(nèi)源性）87五、凝血時間（clottingtime,CT）[原理]

觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa參考值：4～12分鐘(試管法)；15～32分鐘(硅管法)五、凝血時間（clottingtime,CT）[原理]88[意義]

內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗(yàn)延長：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病

2.凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸

3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短:

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）如血栓性疾病[意義]內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗(yàn)89

[原理]

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）

血漿

取抗凝血漿，用激活劑激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,觀察其凝固時間。

[參考值]

31-43秒（或與正常對照相差5秒以內(nèi)）

>正常對照10s以上者延長

<正常對照5s以上者縮短六、活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）[原理]XII因子活化劑六、活化90

與CT意義相同延長：

1.

主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.

其次檢測第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原

3.

嚴(yán)重肝病、DIC.

4.

循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如狼瘡抗凝物

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)

[意義]與CT意義相同[意義]91

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstat92

七、血漿凝血酶原時間

（Prothrombintime,PT）[原理]

組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)

Ca2+

血漿[參考值]

QUIK法：11-13s

七、血漿凝血酶原時間

（Prothrom93凝血酶原時間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：11～13秒報告方式：時間（秒）比值（PTR）＝病人PT/混合血漿PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）=PTRISIISI=國際敏感指數(shù)凝血酶原時間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,94[意義]

為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長：

1．因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏

2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時）

3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病

4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）

5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE

6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)：INR2-3

[意義]為外源性途徑的篩選試驗(yàn)95縮短：

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate），如：DIC高凝期，心肌梗死等?？s短：高凝狀態(tài)（hypercoagulation96PT、APTT、PLT結(jié)果的組合分析PT

APTTPLT

臨床意義延長正常正常獲得性FⅦ缺乏癥正常延長正常FⅧ、FⅨ或FⅪ缺乏或抑制物、VWD、肝素抗凝物延長延長正常維生素K缺乏癥、肝病、肝素治療延長延長減低DIC、肝病正常正常增高輕型、VWD、獲得性血小板異常（尿毒癥）正常正常正常血管異常相關(guān)疾病，如遺傳性血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥。ⅩⅢ缺乏癥、輕型血友病。PT、APTT、PLT結(jié)果的組合分析97

八、凝血酶凝固時間

（thrombinclottingtime,TT）[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

血漿

[參考值]

16-18s

超過正常對照3s為延長八、凝血酶凝固時間

（thrombin98[意義]:

主要檢測凝血過程第三階段

1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常

2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn)、DIC

3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)

4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤[意義]:主要檢測凝血過程第三階段99九、血漿纖維蛋白原定量[參考值]克勞斯法、雙縮脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L為異常[意義]

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥

2．DIC（消耗過多）

3．嚴(yán)重肝病

增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期九、血漿纖維蛋白原定量[參考值]克勞斯法、雙縮脲法：2-4g100十、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)[原理]

纖溶過程中FDP↑魚精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]正常人陰性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P試驗(yàn)）十、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)[原理]（plasmapro101血漿硫酸魚精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）原理：FDP結(jié)合可溶性纖維蛋白單體，使之不凝固。魚精蛋白可使之解離釋放出纖維蛋白單體，后者自行聚合為可見的纖維狀物，為陽性。臨床意義：陽性見于DIC等。血漿硫酸魚精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）102

103[意義]陽性：

1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn)

2．溶栓治療后

3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：

1．正常人

2．原發(fā)性纖溶

3．DIC晚期[意義]陽性：104纖溶活性檢測血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測定臨床意義：增高見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗死、溶栓治療等。纖溶活性檢測血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測定105纖溶活性檢測血漿D-二聚體（D-dimer,DD）測定臨床意義：繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高；而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。（鑒別要點(diǎn)）纖溶活性檢測血漿D-二聚體（D-dimer,DD）測定106

107FDPDD臨床意義正常正常表明纖溶活性正常++表明繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)+-表明原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)-+表明僅有纖維蛋白降解而無纖維蛋白原降解

臨床醫(yī)學(xué)血栓與止血的一般檢查課件108檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用109檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷的選擇：BT、PLT二期止血缺陷的選擇：PT、APTT纖維蛋白溶解綜合征：FDP、DD血栓前狀態(tài):APTT、PT、vWF：Ag、FDP、DD抗栓治療的監(jiān)測：肝素：APTT

口服抗凝劑：PT

溶栓治療：DD等檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷的選擇：BT、PLT110一期止血缺陷BT及PLT都正常：過敏性紫癜BT延長，PLT減少：血小板減少性紫癜BT延長，PLT增加：原發(fā)性和反應(yīng)性血小板增多癥BT延長，PLT正常：血小板功能異?；蚰承┠蜃訃?yán)重缺乏一期止血缺陷BT及PLT都正常：過敏性紫癜111二期止血缺陷PT和APTT都正常：ⅩⅢ缺乏癥PT正常，APTT延長：FⅧ、FⅫ、FⅨ或FⅪ缺乏PT延長，APTT正常：獲得性FⅦ缺乏癥PT和APTT都延長：維生素K缺乏癥、肝病、肝素治療、DIC二期止血缺陷PT和APTT都正常：ⅩⅢ缺乏癥112DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用定義：DIC是由多種致病因素導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓—出血綜合征。臨床表現(xiàn)：有高凝期及低凝期、出血期臨床診斷：存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)和創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝病等。臨床上有嚴(yán)重和多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺臟器功能衰竭，對抗凝治療有效。DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用113

114

115DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)PLT<100×109/L或進(jìn)行性下降FIB<1.5g/L或進(jìn)行性下降3P陽性或FDP>20mg/L或DD陽性PT延長或縮短3秒以上，APTT延長或縮短10秒以上AT-Ⅲ<60%或PC活性降低血漿纖溶酶原抗原（PLG:AG）<200mg/LⅧ:C<50%(肝病必備)血漿內(nèi)皮素-1>80ng/L或TM增加兩倍以上DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)PLT<100×109/L或進(jìn)行性下降116DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物或纖維蛋白肽A水平增高。可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)水平增高。纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)水平增高.TF增高或TFPI下降。DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物117（1）一般病例實(shí)驗(yàn)診斷同時有下列三項(xiàng)以上異常:①PLT進(jìn)行性下降<100×109/L(肝病、白血病<50×109/L),或有兩項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo)

志物血漿水平升高:β-TG,PF4,血栓烷B2(TXB2),P-選擇素。②血漿Fg含量<1.5g/L(肝病<1.0g/L,白血

病<1.8g/L)或>4.0g/L,或呈進(jìn)行性下降。③3P試驗(yàn)陽性,或血漿FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或血漿D-D水平較正常增高4倍以上(陽性)。臨床醫(yī)學(xué)血栓與止血的一般檢查課件118（1）一般病例實(shí)驗(yàn)診斷同時有下列三項(xiàng)以上異常:④

PT延長或縮短3s以上(肝病>5s),APTT延長或

縮短10s以上。⑤

AT-Ⅲ:A<60%(不適用于肝病)或蛋白C(PC)

活性降低。⑥血纖溶原抗原(PLG:Ag)<200mg/L。⑦因子Ⅷ:C活性<50%(肝病必備)。⑧血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平>80pg/ml或凝血

酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)較正常增高2倍以上。臨床醫(yī)學(xué)血栓與止血的一般檢查課件119（2）疑難病例的實(shí)驗(yàn)診斷應(yīng)有以下二項(xiàng)以上異常:①F1+2、TAT和FPA水平增高;②SFMC水平增高;③PAP水平升高;④TF水平增高(陽性)或組織因子途徑抑制

物(TFPI)水平下降。（2）疑難病例的實(shí)驗(yàn)診斷應(yīng)有以下二項(xiàng)以上異常:120（3）白血病DIC實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn):①PLT<50×109/L或進(jìn)行性下降,或有下列二項(xiàng)

以上血漿血小板活化產(chǎn)物水平升高:β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素;②Fg<1.8g/L或進(jìn)行性下降;③3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP>20mg/L或D-D水平升高(陽

性);④PT延長3s以上或進(jìn)行性延長,或APTT延長10s以上;⑤AT-Ⅲ:A<60%或PC活性降低;⑥血漿PLG:Ag<200mg/L;⑦血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高:F1+2、TAT、FPA、SFMC。（3）白血病DIC實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn):121(4)肝病DIC實(shí)驗(yàn)診斷:①PLT<50×109/L或進(jìn)行性下降,或有下列二項(xiàng)以

上血漿血小板活化產(chǎn)物水平升高:β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素;②Fg<1.0g/L或進(jìn)行性下降;③血漿因子Ⅷ:C活性<50%(必備);④PT延長5s以上,或APTT延長10s以上;⑤3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP>60mg/L或D-D水平升

高(陽性);⑥

血漿凝血因子