醫(yī)學(xué)課件-粒細(xì)胞缺乏癥的治療教學(xué)課件

粒細(xì)胞缺乏癥的治療1粒細(xì)胞缺乏癥的治療1一定義

成年人外周血ANC絕對(duì)計(jì)數(shù)＜2.0×109/L－ANC減少癥＜0.5×109/L－ANC缺乏癥2一定義成年人外周血ANC絕對(duì)計(jì)數(shù)＜2.0×109/L－二病因及發(fā)病機(jī)制3二病因及發(fā)病機(jī)制31ANC生成障礙細(xì)胞毒藥物、化學(xué)毒物、輻射是引起ANC減少最常見(jiàn)的原因骨髓浸潤(rùn)感染和免疫異常成熟障礙某些先天性粒細(xì)胞減少癥41ANC生成障礙細(xì)胞毒藥物、化學(xué)毒物、輻射是引起ANC減少2ANC破壞或消耗過(guò)多免疫性因素(氨基比林、布洛芬、青霉素等)非免疫性因素(脾亢、細(xì)菌或病毒感染)52ANC破壞或消耗過(guò)多免疫性因素(氨基比林、布洛芬、青霉素3ANC分布異常瘧疾、病毒血癥、溶血情況下,ANC過(guò)多附著于毛細(xì)血管壁血液透析時(shí)ANC滯留于肺血管內(nèi)干細(xì)胞池分裂池儲(chǔ)存池循環(huán)池邊緣池63ANC分布異常瘧疾、病毒血癥、溶血情況下,ANC過(guò)多附著三粒細(xì)胞缺乏癥的臨床表現(xiàn)7三粒細(xì)胞缺乏癥的臨床表現(xiàn)71癥狀可無(wú)癥狀,檢查血象時(shí)發(fā)現(xiàn)頭暈、乏力、疲倦、食欲減退、發(fā)熱等非特異性癥狀合并重度感染可突起畏寒、高熱、周身不適,特定感染部位癥狀81癥狀可無(wú)癥狀,檢查血象時(shí)發(fā)現(xiàn)82體格檢查咽部紅腫、潰瘍、壞死口腔、鼻腔、肛門、陰道等處黏膜壞死性潰瘍頜下及頸部淋巴結(jié)腫大肺部感染、敗血癥、膿毒血癥的體征92體格檢查咽部紅腫、潰瘍、壞死9四粒細(xì)胞減少癥的治療10四粒細(xì)胞減少癥的治療101病因治療停用可疑藥物、停止接觸可疑毒物及其它致病因素控制感染積極治療原發(fā)疾病111病因治療停用可疑藥物、停止接觸可疑毒物及其它致病因素112升粒細(xì)胞藥物促白細(xì)胞生產(chǎn)藥(利血生、鯊肝醇、維生素B4、肌苷)造血生長(zhǎng)因子(重組人粒細(xì)胞集落刺激因子)122升粒細(xì)胞藥物促白細(xì)胞生產(chǎn)藥(利血生、鯊肝醇、維生素B43免疫抑制劑

僅適用于自身免疫性疾病和通過(guò)免疫機(jī)制導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少或缺乏(糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺)133免疫抑制劑僅適用于自身免疫性疾病和通過(guò)免疫4防治感染一般措施:減少出入公共場(chǎng)所次數(shù)、保持皮膚和口腔衛(wèi)生、滅菌隔離、漱口、清潔肛門、會(huì)陰部皮膚?！跋尽保喊鸦颊唧w內(nèi)的菌群大量殺滅，主要是針對(duì)腸道和口腔的菌群。但目前預(yù)防性使用抗生素有爭(zhēng)議，認(rèn)為其不能提高生存率。144防治感染一般措施:減少出入公共場(chǎng)所次數(shù)、保持皮膚和口腔衛(wèi)無(wú)選擇性消毒方法采用新霉素、制霉菌素等口服。美國(guó)常用慶大霉素、萬(wàn)古霉素等口服?？谇痪嚎捎镁植靠股睾拖緞┣宄?。皮膚菌群可用皮膚消毒劑清除。但其缺點(diǎn)是易選擇出耐藥菌株，因此應(yīng)該定期行微生物監(jiān)測(cè)。15無(wú)選擇性消毒方法采用新霉素、制霉菌素等口服。美選擇性消毒方法盡量清除病原菌而保留非致病菌。目前常選用SMZ+多粘菌素。也可選用諾氟沙星或環(huán)丙沙星。16選擇性消毒方法盡量清除病原菌而保留非致病菌。16五粒細(xì)胞缺乏與感染其他外源性病原菌有軍團(tuán)菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、單核細(xì)胞增多癥李斯特菌等；另外患者還易發(fā)生結(jié)核、真菌、寄生蟲(chóng)及病毒感染。在發(fā)熱患者中，48％～60％或更多的人已發(fā)生感染或隱性感染。在中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.1×109／L的患者中大約有10％～20％或更多的患者會(huì)發(fā)展成為敗血癥。在發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少時(shí)，原發(fā)性感染的病原體主要是細(xì)菌，繼發(fā)性感染的病原體通常是耐藥菌株、酵母菌、其它真菌和病毒。絕大多數(shù)感染相關(guān)的死亡通常由繼發(fā)感染所致。17五粒細(xì)胞缺乏與感染17六抗生素的使用問(wèn)題18六抗生素的使用問(wèn)題181抗生素的使用時(shí)機(jī)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏者出現(xiàn)發(fā)熱，在未明確致病菌之前，應(yīng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療，覆蓋革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌。未出現(xiàn)發(fā)熱但表現(xiàn)出感染的癥狀及體征的患者也應(yīng)該如同發(fā)熱的患者一樣接受治療。

191抗生素的使用時(shí)機(jī)192病原體的分析判斷盡管G-菌呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，但是G+菌仍較多見(jiàn)，占60％～70％。引起粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱的主要致病菌為腸道及口腔（包括上呼吸道）的正常菌群。見(jiàn)表1。具體感染部位的病原體培養(yǎng)202病原體的分析判斷盡管G-菌呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，但是G+菌仍

表1引起粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱的主要致病茵G菌G一菌金黃色葡萄球菌大腸桿菌表皮葡萄球菌克雷白桿菌肺炎鏈球菌綠膿桿菌草綠色鏈球菌腸桿菌屬化膿鏈球菌沙門氏菌屬糞腸球菌／屎腸球菌變形桿菌屬棒狀桿菌屬流感嗜血桿菌21213抗生素的選擇單藥方案：四代頭孢、哌拉西林三唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等。二聯(lián)方案：采用氨基糖苷類+哌拉西林三唑巴坦或三、四代頭孢含萬(wàn)古霉素的聯(lián)合治療方案：如患者有嚴(yán)重的粘膜炎，預(yù)防使用過(guò)喹諾酮類后培養(yǎng)出MRSA、PRSP，明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染。治療至少3天。治療有效的指標(biāo)是退熱，有效則繼續(xù)原方案3-8天。如果無(wú)效，提示耐藥菌或真菌、病毒或孢子菌感染可能?？筛鶕?jù)臨床癥狀加用萬(wàn)古霉素或抗真菌藥物。胸片提示卡氏肺孢子菌，可選擇SMZ等。223抗生素的選擇單藥方案：四代頭孢、哌拉西林三唑巴坦、頭孢哌3抗生素的選擇抗生素治療的初始階段a.并發(fā)嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(見(jiàn)表2)b.未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶可以口服給藥c.通常靜脈給藥(三種方案)抗生素治療的延續(xù)階段a.初始治療的3～5天后體溫恢復(fù)正常（≥７天）b.初始治療的3～5天內(nèi)持續(xù)發(fā)熱（尋找原因）233抗生素的選擇抗生素治療的初始階段23表2粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)生嚴(yán)重感染的可能性較低危險(xiǎn)因素中性粒細(xì)胞的絕對(duì)計(jì)數(shù)t≥0.1×109／L單核細(xì)胞的絕對(duì)計(jì)數(shù)t

≥0.1×109／L心電圖正常肝、腎功能基本正常粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時(shí)間<7天粒細(xì)胞缺乏可以在l0天內(nèi)緩解無(wú)靜脈導(dǎo)管處感染存在骨髓恢復(fù)的早期證據(jù)惡性腫瘤緩解體溫高峰<39.0℃無(wú)神經(jīng)及精神改變無(wú)疾病表現(xiàn)無(wú)腹痛無(wú)嚴(yán)重的合并癥24表2粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)生嚴(yán)重感染的可能性較低危險(xiǎn)４抗生素的療程3天的抗生素治療后未明確發(fā)現(xiàn)發(fā)生感染的部位，患者體溫恢復(fù)正常超過(guò)48小時(shí)，中性粒細(xì)胞