保護性醫(yī)療教學(xué)文稿

精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔保護性醫(yī)療與知情同意權(quán)關(guān)系研究一.保護性醫(yī)療的定義保護性醫(yī)療制度是根據(jù)前蘇聯(lián)巴甫洛夫?qū)W說而建立起來的,已在醫(yī)療界實行多年,它指在一些特殊情況下為了避免對患者產(chǎn)生不良條件反射的因子,而向患者隱瞞部分病情,其基本精神是使患者的身體和精神完全處于輕松愉快的自然修養(yǎng)環(huán)境中,從而提高醫(yī)療和康復(fù)的效果。保護性醫(yī)療措施的歷史由來已久,長久以來,在中國傳統(tǒng)文化中,歷代醫(yī)務(wù)工作者在患者患有“不治之癥”且預(yù)后不良以及身患某些危重疾病或者需要進行危險性較大的治療之前往往會對患者善意隱瞞一些關(guān)于病情、治療手段以及治療風(fēng)險的信息,使病患保持輕松的心態(tài)配合醫(yī)生的治療,防止發(fā)生一些不利于治療的后果。當前,我國法律并沒有明確的保護性醫(yī)療的定義。一般認為,保護性醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為保護病人健康利益,在某些特定情況下,采取對病人隱瞞病情真相或其他相關(guān)措施,以避免對病人形成不良身心刺激,從而妨礙治療效果的醫(yī)療措施。臨床工作中,保護性醫(yī)療往往是醫(yī)務(wù)人員對重癥患者刻意隱瞞或部分隱瞞關(guān)于病情、預(yù)后及治療風(fēng)險的相關(guān)信息,以防止患者出現(xiàn)不安、悲觀、自暴自棄等不良身心狀態(tài)而影響治療。在臨床工作中,常見的保護性醫(yī)療措施是對于重癥末期患者，在治療過程中,以患者方面的知識程度與心理態(tài)度,可能會發(fā)生無端的疑慮與死懼,因而抗拒接受治療任由病況加重惡化時也適用。二．醫(yī)療保護的法律和倫理依據(jù)1法律依據(jù)我國法律并沒有直接明確規(guī)定保護性醫(yī)療制度,但從若干法律條文規(guī)定來看,我國法律原則上認可和保障這一醫(yī)療措施。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責任法》等都涉及到了相關(guān)的內(nèi)容，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條1款規(guī)定:醫(yī)師應(yīng)當如實向患者或家屬介紹病情,但應(yīng)當注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。該規(guī)定首先明確了醫(yī)師的告知義務(wù),保障了患方的知情權(quán)利,同時也給保護性醫(yī)療適用留下了空間。以上不同位階的法律規(guī)范盡管尚需細化,以具備更好的操作性,但法律精神是比較明確的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或其家屬履行告知義務(wù),保障患方知情權(quán)。同時患者本人知情權(quán)又是有保留的。法律允許醫(yī)務(wù)人員在特殊情況下為了患者利益可以向患者采取“善意隱瞞”的保護性醫(yī)療措施。2.倫理依據(jù)保護性醫(yī)療最大的倫理合理性在于它符合病人根本利益,也是人們認可保護性醫(yī)療的首要理由。醫(yī)生實施保護性醫(yī)療實際上是在使用特殊干涉權(quán),而使用特殊干涉權(quán)是否合乎道德,關(guān)鍵在于使用特殊干涉權(quán)來否定患者自主權(quán)利是否和必要。如果盲目地告知真實病情,容易導(dǎo)致其陷于絕望而拒絕接受治療,或雖然勉強接受治療但內(nèi)心十分焦慮和恐懼。這種不良身心狀態(tài)會嚴重影響患者治療,對于無法治愈的絕癥患者也會使其在絕望恐懼中度過人生最后旅程,不符合醫(yī)學(xué)人道主義的要求。醫(yī)乃仁術(shù),仁慈應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員的本質(zhì)品格。保護性醫(yī)療從醫(yī)學(xué)人道主義出發(fā),在特定情況下依據(jù)符合病人利益的倫理邏輯,采取對病人善意隱瞞等方法以求得病人心理穩(wěn)定和安寧。這種“特殊干涉”是正確和必要的,符合傳統(tǒng)意義上人們對醫(yī)學(xué)人道主義精神的理解。三．保護性醫(yī)療的困境與矛盾在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)患關(guān)系模式下,保護性醫(yī)療受到醫(yī)生和患者家屬雙重擁戴,鮮有質(zhì)疑之聲。但近年來,隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和民權(quán)運動的發(fā)展，醫(yī)療上的自主決定權(quán)開始萌芽,知情同意成為患者合理且必須的權(quán)利。近年來,一些國家已通過較為詳細的法律制度對知情同意權(quán)在各個環(huán)節(jié)的具體體現(xiàn)進行了相應(yīng)的規(guī)定,知情同意已成為患者擁有的基本權(quán)利和醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)履行的基本義務(wù)。對保護性醫(yī)療的質(zhì)疑聲越來越多,保護性醫(yī)療開始面臨新形勢下的困境與矛盾。雖然多部法律、法規(guī)涉及了保護性醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定，但均沒有明確其概念。規(guī)定中同時出現(xiàn)了“知情”和“保護性醫(yī)療”兩個概念,回答了關(guān)于“知情”和“保護性醫(yī)療”優(yōu)先性的問題，但哪些是不宜向患者說明情況的情形呢？無法界定適用的范圍，而實際操作中便將問題的判斷權(quán)推給了醫(yī)師，也必然會引發(fā)“知情權(quán)”與“保護性醫(yī)療制度”的沖突。保護性醫(yī)療的內(nèi)在矛盾在于為了保護某利益而不得不犧牲其他利益,從辯證的角度看,正是保護性醫(yī)療的價值所在。但不可否認,實施保護性醫(yī)療確實剝奪了患者的知情同意權(quán),實質(zhì)上是讓患者在不知情的情況下接受醫(yī)生和家屬為其選擇的醫(yī)療方案,并有可能會對患者權(quán)益造成進一步的實際損害。四．保護性醫(yī)療與知情同意的沖突1.法理沖突首先，沒有法律對保護性醫(yī)療做出明確的立法解釋。其次，立法沒有明確保護性醫(yī)療的行使范圍，同時法律對哪些信息應(yīng)當向患方告知，哪些不應(yīng)當告知以及告知的時間、方式、范圍沒有具體界定，也沒有統(tǒng)一的行業(yè)標準供醫(yī)方參考。在兩者概念均不清楚的情況下，也必然會發(fā)生沖突的情況。2.保護性醫(yī)療與知情權(quán)和意思自治的基本原則存在沖突這里的核心問題是:當患者尚能自由的表達自己的意志時是否可以由其家屬代為行使知情權(quán)。一般來說,醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)應(yīng)向患者本人直接而充分的履行,如此患者方能在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下有效的選擇和同意治療方案 ,在需要實施保護性醫(yī)療措施的前提下,醫(yī)務(wù)人員往往將有關(guān)病情和治療方案的信息告知患者的家屬,由家屬代為選擇和同意治療方案,這一選擇同意的過程患者本人并未參與,實際上是在未獲得患者本人授權(quán)的情況下由家屬代理患者本人行使知情、選擇和同意的權(quán)利。然而,依醫(yī)療契約理論以及民法意思自治的基本原則,治療過程中患者的知情、選擇及同意等權(quán)利原則上應(yīng)由患者本人行使,從而充分貫徹知情同意原則,并使醫(yī)療契約具有法律效力,可以說患者的知情同意是醫(yī)療契約發(fā)生法律效力的前提條件,只有在患者本人無法正確表達自己的意志時才可由家屬代為行使（如患者陷入昏迷）。在醫(yī)務(wù)人員決定實施保護性醫(yī)療措施時,患者仍可自由地表達自己的意志,依法理應(yīng)由患者本人行使知情、選擇和同意的權(quán)利,而不能在沒有本人授權(quán)的情況下由他人代為行使。在這一點上,保護性醫(yī)療措施與患者知情權(quán)和意思自治的基本原則存在一定的沖突。3.保護性醫(yī)療與患者同意權(quán)的沖突患者同意權(quán)是基于自主決策權(quán)，患者有權(quán)在知曉自己病情的基礎(chǔ)上選擇適合自己的救治方式。而保護性醫(yī)療是基于醫(yī)方特別干預(yù)權(quán)，醫(yī)方以特殊權(quán)利來限制患者的權(quán)利，以完成醫(yī)方對患者應(yīng)盡的義務(wù)。但這樣的做法勢必會限制患者部分自主權(quán)。保護性醫(yī)療措施影響了患者自主選擇的權(quán)利,實行知情同意是為了讓患者在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下做出合理的選擇,患者選擇的前提是知情,如不履行或者不完全履行告知義務(wù)最終必然導(dǎo)致患者意思表示的不真實,這就違背了知情同意原則的基本要求。四．五．保護性醫(yī)療與知情同意的聯(lián)系在醫(yī)療實踐中,知情同意與保護性醫(yī)療制度之間并不是絕對分割、相互對立的關(guān)系,而是理解和認識角度的不同。兩者的相容與一致之處正在于兩種制度的動機與出發(fā)點,關(guān)鍵是正確區(qū)分它們各自適用的情況。知情同意與保護性醫(yī)療在倫理上具有一致性。知情同意直接體現(xiàn)的是自主的原則,自主原則認為一個人有權(quán)根據(jù)他自己的考慮就他自己的事情做出合乎理性的決定。不可否認的是,在通常情況下,自己的決定才是最切合自己的,也是對自己最有利的。所以知情同意也間接地體現(xiàn)了有利的原則。醫(yī)療行為的行使需遵循有利患者的原則,這既是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則又是法律法規(guī)的基本要求。保護性醫(yī)療措施也不例外,正所謂“告知是為了患者,不告知也是為了患者”。保護性醫(yī)療措施在實施時必須考慮不履行或者不完全履行告知義務(wù)是否有利于患者配合治療,如果不告知反而會增加患者的疑慮和恐懼則應(yīng)當適時的向患者透露一些有關(guān)病情和醫(yī)療措施的信息,爭取讓患者積極配合治療,而無需采用保護性醫(yī)療措施。六．兩種討論正是由于相關(guān)法律法規(guī)的不完善以及對保護性醫(yī)療的實效性的懷疑，因此對于保護性醫(yī)療也出現(xiàn)了兩種不同的討論。一方認為應(yīng)該繼續(xù)保留保護性醫(yī)療，另一方則認為應(yīng)該放棄保護性醫(yī)療，如實告知患者本人真實病情。1.完善保護性醫(yī)療假如要保留保護性醫(yī)療，那勢必要解決當前存在的問題，化解其與知情同意的矛盾。那么應(yīng)該如何去完善呢？1.1立法完善造成保護性醫(yī)療當前諸多問題的根源在于法律的缺失與不完善。我國目前有關(guān)知情同意的各法律規(guī)范之間缺乏連貫性和統(tǒng)一性,尚未形成完整的權(quán)利保護體系。這既不利于醫(yī)生對告知義務(wù)的把握,也不利于司法實踐中對醫(yī)療行為違法性的認定。因此，首先要通過立法明確保護性醫(yī)療的定義，規(guī)范其適用條件與范圍，細化操作細節(jié)。同時既要從宏觀方面對告知原則和標準等進行確定,也要從微觀角度對知情同意的過程進行優(yōu)化;既要注重實體性規(guī)范的完善,也要注重程序性規(guī)范的制定;既要關(guān)注對患者權(quán)利的保護,也要防止患者權(quán)利的濫用。1.2與家屬配合,恰當運用保護性醫(yī)療既然保護性醫(yī)療措施只能作為例外情況適用,就有必要明確可以適用保護性醫(yī)療措施的病癥范圍,以防止被濫用。綜合考慮保護性醫(yī)療的利弊,適用的疾病范圍應(yīng)限于某些特殊疾病而不能擴張到普通疾病,盡管后者可能也會給患者帶來很大的心理壓力。所謂特殊疾病,應(yīng)該是指醫(yī)學(xué)公認的治療難度大、對病人心理影響大、預(yù)后不良并且能有效對病人隱瞞的疾病,如惡性腫瘤、肝硬化等癥。對于糖尿病等普通慢性病,由于治療周期長、要求病人日常生活中緊密配合,預(yù)后較好等因素,不宜適用保護性醫(yī)療。此外,醫(yī)務(wù)人員采用保護性醫(yī)療措施務(wù)必做好與家屬的溝通協(xié)作,要將病情、治療方案、風(fēng)險與預(yù)后等情況如實告知患者家屬并充分尊重家屬意見。如果能征得家屬同意,則應(yīng)由雙方從各自側(cè)面共同實施。雙方在對患者治療護理及日常生活照顧中均應(yīng)注意謹慎言行,避免因語言、表情、行為等方面出現(xiàn)讓病人猜疑的情況。同時,醫(yī)務(wù)人員要取得患者家屬書面同意書。1.3根據(jù)患者情況,適時調(diào)整保護性醫(yī)療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對待疾病的態(tài)度也有很大的變化。即使面對同樣的絕癥,不同的人或同一個人在不同年齡段態(tài)度可能也會不一樣,對患者是否適用保護性醫(yī)療措施也應(yīng)根據(jù)患者具體情況做具體分析。有些患者心理素質(zhì)好,心胸豁達,對各種情況均能泰然處之,及早得知病情真相反而會對疾病治療更有利;而有的患者由于心理承受能力差等原因,得知真實情況后可能會陷入巨大悲觀恐懼之中,長時間無法擺脫,甚至?xí)芙^接受繼續(xù)治療。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將病人的接受能力評估作為適用保護性醫(yī)療的必要前置條件。根據(jù)病人的各種情況,判斷出病人的接受能力,得出評估結(jié)論,并根據(jù)評估結(jié)論,與患者家屬協(xié)商采取下一步對策。1.4醫(yī)方應(yīng)根據(jù)疾病的不同階段做出相應(yīng)調(diào)整。過去在保護性醫(yī)療的適用中,醫(yī)務(wù)人員往往過多考慮的是患者疾病,卻忽視患者的社會性。保護性醫(yī)療的適用是為了病人利益。因此,也應(yīng)根據(jù)不同病程病人的不同需求做出調(diào)整。對于處于病程早中期的病人,治療疾病是第一位的,應(yīng)嚴格適用保護性醫(yī)療;而當疾病進入晚期,病人往往面臨治療方法調(diào)整、經(jīng)濟壓力等問題,可與家屬協(xié)商是否向病人告知真實病情;在病情惡化病人進入臨終期時,則應(yīng)與家屬共同告知病人真實情況,以利于病人安排個人后事。1.5變患者知情同意為患方知情同意任何制度的實施總是植根于一定的文化環(huán)境。中國人非常重視家庭和血緣關(guān)系。建立在自給自足的小農(nóng)經(jīng)濟基礎(chǔ)之上的中國傳統(tǒng)的家庭保障功能造就了中華民族根深蒂固的家文化,形成了中國人揮之不去的家中心理念。我國家本位的文化特點,決定了家屬在醫(yī)療過程中承擔著主要的責任和義務(wù),其態(tài)度是決定采取何種措施的關(guān)鍵。因此,當需要實施保護性醫(yī)療時,醫(yī)方不能一味地追求患者的知情同意,而是變患者知情同意為患方知情同意,在征求患者家屬的意見后才決定是否采取保護性醫(yī)療措施。2.放棄保護性醫(yī)療保護性醫(yī)療原則在歐美等發(fā)達國家是不被認可的。如日本民法和英美判例法，均承認具有完全民事行為能力的患者對其疾病享有完全的知情同意權(quán)。美國等發(fā)達國家,90%的醫(yī)生直接把癌癥診斷告知病人。關(guān)于知情對癌癥患者的心理影響，這是我們?yōu)殡[瞞病情找的理由，通常認為癌癥患者的心理健康水平較正常人群明顯降低，同時其負性心理反應(yīng)較高，影響癌癥患者的生活質(zhì)量。但也有研究顯示，癌癥診斷知情并未對患者產(chǎn)生大的影響，生存質(zhì)量也未下降。另外有調(diào)查顯示：醫(yī)務(wù)工作者以及家屬，面對重癥患者，大多數(shù)傾向于不將病情如實相告，相反，患者則絕大多數(shù)要求了解診斷、治療、療效等方面的真實情況。醫(yī)務(wù)人員往往過多考慮的是患者疾病，卻忽視了患者的社會性，使其對自己的工作、家庭、財產(chǎn)乃至愛情、會因病情的故意隱瞞很可能做出錯誤的判斷和選擇。因此有學(xué)者認為應(yīng)該告知患者本人真實病情， 保障患者知情